소화기학 13 — 염증성 장질환 학습노트

염증성 장질환(IBD) 강의 표지. 담당 이창균 교수(경희대 소화기센터장).

교수 출제 경향: 유사족 위주, 매년 강의록이 바뀌고 바뀐 부분에서도 출제. 핵심 출제 영역 = CD vs UC 발병기전·특징, 치료제별 기전, 합병증, 대장암 수술 적응증. 실습족 3개년도 꼼꼼히.

IBD = 크론병(CD) + 궤양성 대장염(UC) 두 가지가 핵심. 넓게는 장 베체트병, 약제유도 장염(예: IL-17 inhibitor)도 포함.

CD·UC는 완전히 다른 병이지만 병태생리가 비슷하고 치료제가 함께 듣기 때문에 묶어서 본다.

진단 기준 = 4주(한 달) 이상의 만성 설사·혈변. 급성(2주 이내)은 대개 세균/바이러스성. 4주 넘으면 반드시 evaluation. 호발 연령 = 10대 후반~30대.

대장 염증질환 감별표(Table 1). IBD(CD/UC/indeterminate) 외에 감염성(세균성·아메바·장결핵·CMV), 비감염-비IBD(장 베체트, 허혈성, 호산구성, 게실염, 방사선, 약제유도, 현미경적 대장염)로 나뉜다. 우리가 배울 핵심은 CD와 UC.

IBD = 젊은 층을 주로 침범하는 만성 재발성(chronic relapsing) 염증질환으로 삶의 질(QoL)을 심각하게 저하시킨다.

내시경 대비: CD = 정상 점막 사이로 선상(linear)의 깊은 궤양, 병변/정상 구분 명확. UC = continuous inflammation, 점막 전체가 부어 정상 점막이 안 보임.

앞 페이지와 동일한 CD·UC 대비 사진의 원본. CD=선상 깊은 궤양, UC=연속성 표층 염증.

IBD 역사: 1875 Wilks가 UC 첫 보고 → 1932 Crohn이 regional ileitis 기술(terminal ileum 호발) → 산업화·서구화와 함께 증가. 전체적으로 UC가 CD보다 많다(현재도). 최근 UC는 안정화, CD는 계속 증가. 현재 IBD = global disease(아시아·인도·중국 폭증). 한국 UC는 희귀병에서 제외(증가), CD는 여전히 희귀난치.

IBD 역학 4단계: ①Emergence ②Acceleration in incidence ③Compounding prevalence ④Prevalence equilibrium. 서구는 2050년 인구 1%가 IBD 예측. 한국은 incidence가 서서히 증가하는 단계. IBD는 사망이 적어 prevalence(유병률)는 계속 누적 증가.

섹션 구분: Pathogenetic mechanism(병인·병태생리). 이후 IBD가 왜 생기는지 다룬다.

IBD = 감수성 있는 숙주(주로 유전적 소인)에서 장 점막 면역계가 commensal flora(공생 정상균)에 대한 면역관용(tolerance)을 상실, 미지의 환경인자가 trigger해 발생.

환경인자: 서구화된 음식(특히 ultra-processed food·food additive), 항생제 과용, 식생활 변화. 핵심 = 유전+미생물(dysbiosis)+환경의 다인자 상호작용.

유전 소인 + 환경 유해인자 겹침 → 폭발적 면역반응 → epithelial/mucus barrier 붕괴. 세포 간격 벌어짐(paracellular pathway 노출) → 장내 미생물·대사물 유입 → 수지상세포(DC)가 포착 → inflammatory cascade.

Naive T cell 분화: 초기엔 Th1(IL-12 자극→IFN-γ·TNF), 점차 Th17(IL-23) 중요성 부각. 신약은 이 경로를 하나씩 차단한다.

NOD2/CARD15 = 크론병의 최초이자 가장 강력한 감수성 유전자좌(특히 북유럽인). 주요 변이 R702W, G908R, L1007fs. 정상 NOD2는 세균(MDP)을 인지해 Paneth cell·autophagy 매개 점막 방어를 한다. 변이 시 세균 sensing·제거 실패 → 염증.

유전자량 효과: 변이 1개 ~2–4배, 2개 ~20–40배 위험. 한국인·일본인에는 NOD2 변이가 드물다 — 인종차.

정상: NOD2 MDP sensing → barrier 유지·세균 청소·면역관용. NOD2 변이 CD: ①NOD2 MDP sensing 결손 ②barrier 붕괴·dysbiosis 침입·확장 ③autophagy 장애 → 세포내 세균 제거 실패 ④pro-inflammatory cytokine 증가.

IBD 전반(정의·병인)을 묻는 탈족. 핵심 정답지 = NOD2 변이 = CD 위험인자. dysbiosis(다양성↓)·충수절제는 UC 보호·creeping fat은 CD·IBD에서 Treg 기능↓.

Harrison 유전자 표: IBD 연관 유전자는 매우 많고 대부분 autophagy/UPR(ATG16L1, IRGM, XBP1), innate immunity(NOD2, ITLN1), adaptive immunity(IL23R=Th17 자극, IL-10=Treg cytokine), inflammation(JAK2, STAT3, CCR6) 범주. 기능이 앞서 배운 "세균 sensing·면역관용"에서 벗어나지 않는다.

IBD 유전 스펙트럼: 대부분 성인 IBD = polygenic. Very Early Onset(영아·유아) IBD는 유전 소인이 매우 강한 monogenic(예: IL-10/IL-10R 변이) — 시험 빈출. early-onset일수록 monogenic·염색체 이상.

일차 유전질환 연관 IBD(Harrison): Turner, Hermansky-Pudlak(육아종성 대장염+백색증), Wiskott-Aldrich, glycogen storage type Ib, IPEX(FoxP3/Treg 결손), Early-onset IBD = IL-10/IL-10R 결손(영아기 severe·refractory). IL-10은 장 점막의 protective cytokine.

경희대 교실의 한국인 CD GWAS(Lee CK, 2024). 빨간선 위 = 유의 유전자. 한국인은 NOD2가 안 보인다(서구와 다름). 대신 TNFSF15 등이 두드러짐 → 같은 질환도 동서양 유전 차이.

한국인 CD GWAS Manhattan plot 원본. NOD2 부재·TNFSF15 우세 동일 메시지.

가족력(유전)이 가장 큰 위험: 부모 모두 환자면 자녀 IBD 절대위험 ~30%. 그러나 나머지 70%는 환경인자가 결정. 위험인자 휠: 흡연·식이·hygiene·vitamin D·appendectomy·microbiome·약물·신체활동 등이 genetic susceptibility를 trigger.

유전적 감수성이 깨지려면 환경 trigger가 필요 — 흡연·식이·microbiome·항생제 등. 이 환경요인이 IBD 발병의 핵심 변수.

Western diet(붉은 고기·가공식품·정제당·포화지방)는 ①gut microbiome 변화 ②epithelial barrier 기능 ③면역기능에 직접 영향. Mediterranean diet(과채·통곡물·해산물)는 microbiome 다양성↑·barrier intact·면역관용 우세. 음식이 왜 중요한가 = microbiome을 통해서.

건강한 음식 → 유익균·다양성↑ → 건강한 대사물(SCFA)·barrier 유지·Treg 우세. 나쁜 음식 → dysbiosis(다양성↓·Proteobacteria↑) → permeability↑·barrier 붕괴 → 유해물 유입 → Th17 우세 염증.

한국인 IBD microbiome 연구(Lee CK). 이미 발병한 환자는 서구 환자와 미생물총이 거의 같다. 주로 Proteobacteria(유해균, 대표 E. coli)가 증가.

정상 장 = 절대 혐기성 환경 → 유익균(Faecalibacterium 등) 서식. dysbiosis 시 산소 좋아하는 호기성 Proteobacteria 증가 → 염증성 대사산물 생성.

IBD에서 증가(공격성/염증성): Proteobacteria, AIEC(adherent-invasive E. coli), Fusobacterium, Ruminococcus gnavus, Veillonella. 감소(보호성): Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia, Clostridium IV/XIVa → SCFA(단쇄지방산) 생성균. Fusobacterium 등은 대장암 원인균.

역학 비교(빈출 족보): 호발 = 20~40대(+70~90대). Ethnicity = Jewish 최다. 흡연: UC 보호(OR 0.58)·CD 악화(OR 1.76). 경구피임제: CD 위험↑(HR 2.82)·UC 무관. 충수절제술: UC 보호(13–26%)·CD 무관. 일란성 쌍둥이 일치율 CD(38–58%)>UC(6–18%). 생후 1년 감염/항생제 노출 → IBD 위험↑.

동일 역학 비교표 원본. 흡연·충수절제·OCP 방향성 재확인.

IBD 환경 위험요인 옳은 것 = 흡연은 수술 후 CD 재발 위험↑(OR 1.76).

섹션 구분: Clinical Manifestation and Diagnosis(임상양상·진단).

Harrison UC vs CD 종합 비교표(외우기 어렵지만 빈출). 다음 페이지의 환자용 정리가 더 직관적. 핵심 = 침범부위·염증깊이·연속성/구역성 차이.

가장 직관적인 두 가지 차이: ①침범 부위 — UC = 대장에만, CD = 입~항문 소화관 전체. ②염증 깊이 — UC = 점막층(표층), CD = 장관 전층(transmural inflammation). 궤양 깊이도 UC가 더 얕다.

UC = 점막 질환으로 보통 직장에서 기시해 근위부로 연속 확장(continuous inflammation). 핵심: 직장부터 시작·중간에 비는 곳(skip) 없음. CD는 반대 — skip lesion 존재.

UC 조직: crypt 안 염증세포 충만, crypt distortion(변형), crypt abscess, basal lymphoplasmacytosis, 표층 미란 = 만성 활동성 UC의 전형. 이런 소견 보이면 UC 진단.

UC = 전층 침범이 아니라 superficial하게 점막층만 연속 침범. 범위 분류: 직장염(항문~15cm)·좌측 대장염(~비장만곡)·광범위 대장염(비장만곡 이상).

UC 특징 = 충수절제 후 발병 위험 감소. 나머지는 CD: 비건락성 육아종·소장 협착·회맹부 국한·항문 샛길. UC는 직장 침범·continuous·proximal extension이 특징.

Montreal extent: E1 직장염 / E2 좌측(distal) / E3 광범위(pancolitis). Severity: S0 관해 / S1 경증(≤4회) / S2 중등(≥4회) / S3 중증(혈변≥6회/일, 맥박≥90, 체온≥37.5°C, Hb<10.5, ESR≥30).

UC 전형 내시경: 경증 = 발적·혈관상 소실·점막 과립상, 점차 표층 궤양·friability·접촉출혈. 정상 fold가 점차 소실되며 심해진다.

심해지면 CD와 구분 어려움. 염증 치유 후 fibrosis(흉터)→기능 저하(reservoir 소실, 변실금·설사). 만성 미조절 시 colitic cancer(염증성 대장암) 발생 — 무서운 합병증.

UC 전형 내시경 사진 원본.

UC 증상 빈도: 혈변 90.8%(가장 중요)·대변절박증 70.7%·후중감 70.7%·설사 64%·점액변 56%·복통 54%·체중감소 14.5%. 핵심 = 혈변·점액변·절박증. 4주 이상 지속 출혈이면 치질로 넘기지 말고 검사.

IBD 의심이 어려운 소견 = 1주일의 짧은 증상 기간(IBD는 만성, CD ~1년·UC ~3–6개월 걸려 진단). 나머지(체중감소·calprotectin 양성·혈변·ASCA 양성)는 모두 IBD 시사.

CD = UC와 달리 transmural process(전층 염증). 정상 점막 사이로 선상(linear) 깊은 궤양. 조직 = mixed 급·만성 염증·crypt atrophy·다발성 비건락성 epithelioid granuloma.

CD = 심한 염증과 정상부 교대 = skip lesion(UC의 continuous와 대비). transmural inflammation으로 근육층까지 침범, 변형이 UC보다 심함.

CD 전층성·육아종 병리 원본.

CD Montreal L 분류: L1 terminal ileum / L2 colon / L3 ileocolon / L4 upper GI. 가장 호발 = ileocecal area(terminal ileum+cecum) + 항문.

CD = 입~항문 어디든(구강궤양·위·장·항문). 한국인/동아시아 CD = 항문 치루(anal fistula)가 많다 — 시험 단골. 외과에서 치루가 안 나아 의뢰되면 CD로 진단되는 경우 흔함.

CD 내시경 진행: ①아프타성 궤양(aphthous ulcer)(~5mm, red halo) → ②일렬 종대로 모여 깊은 선상(linear/longitudinal) 궤양 → ③여러 줄 교차 → cobblestoning(조약돌). 빈출 소견.

아프타성 궤양이 선상 궤양으로 이어지는 진행 사진.

CD 관련 내시경 = 회맹부 궤양 + 항문치루. 감별: 상행결장 고리형 궤양=장결핵·구불결장 위막=위막성 대장염(C.diff)·직장 국한 미만성=UC·회맹부 경계뚜렷 난원형=베체트.

CD 특징 = 회장의 종주성 아프타궤양. basal plasmacytosis·직장부터 연속·p-ANCA·경구 tofacitinib은 UC.

23세 여, 3개월 무른변·우하복부 통증·체중감소, calprotectin↑·CRP↑·내시경 cobblestone → 크론병. RLQ 통증·cobblestone이 CD 단서(UC는 좌측·연속).

32세 여, 우하복부·설사·체중감소, 내시경 cobblestone + 조직 비건락성 육아종 → 크론병.

CD = 말단회장 종주형 아프타성 궤양. 감별: 상행결장 고리형=장결핵(circular ulcer, 건락성 육아종)·구불결장 위막=C.diff·직장 미만성=UC·회맹부 난원형 깊은=베체트. CD(종주형) vs 결핵(고리형/circular) 감별이 핵심.

CD는 진행성(progressive) 질환. transmural 염증 미조절 → 협착(stricture) → 음식 정체·압력↑ → 천공(perforation). 무증상기·증상기 반복하며 장관 손상 누적 → 누공/농양 → 수술. 조기 적극 치료 필요.

CD는 입~항문 침범 → 소장 궤양도 흔함. 소장(최소 6m)은 일반 내시경 어려워 캡슐내시경(capsule endoscopy)으로 진단.

Creeping fat(기어드는 지방) = CD의 hallmark. 염증 심하면 mesenteric fat이 장 주위로 모여 염증세포·fibroblast 분비 → 장벽 fibrosis. UC에는 없다.

비교: 건강한 장(염증·fibrosis·creeping fat 모두 없음)·UC(염증+fibrosis, creeping fat 없음)·게실염(염증+fibrosis, 없음)·CD(염증+fibrosis+creeping fat). creeping fat은 CD에만.

CD luminal inflammation 내시경 사진.

CD transmural 염증 → 협착(좁아진 부위 + 늘어난 부위) → 압력 못 버티면 천공. 소장 평가 = MR enterography(MRE)가 표준(CT 아닌 MRI, 방사선 無). 협착·누공(fistula)·농양(abscess) 진단.

40세 남 SB-CD: 선상 궤양이 깊어지다 동전 크기 천공(bowel perforation). 조직 = 전체 transmural 염증. transmural inflammation이 CD 특징이자 천공 원인.

CD 소장 천공·transmural 염증 원본.

CD 주증상 = 복통·설사·발열(소화관 염증). 한국인은 항문 치루가 심함(괄약근관통형 등). 외과 개원의가 안 낫는 치루를 의뢰.

뒷부분(진단·치료) 필사 담당 강태규. 색 코드: 교수 말씀=파란색·강조=빨간색·필사자=검은색.

IBD 진단 = no single gold standard. 코로나 PCR·암 조직검사처럼 단일 확진검사가 없다. 증상·징후 + 혈액·대변 바이오마커 + 영상(소장) + 내시경·조직을 모두 종합 + 만성 임상경과와 합쳐 진단. 가장 중요한 건 내시경+조직검사.

혈청 자가항체: ASCA(Saccharomyces cerevisiae) = CD marker(한국 CD 38–49%). pANCA = UC marker(한국 UC 44%). 세균 항원 노출로 생긴 자가항체. CD/UC 감별·고위험 가족 예측에 보조.

IBD/IBS 감별·UC 시사 자가항체 = pANCA. ASCA는 CD.

UC 진단특이도 높은 자가항체 = pANCA(반복 짤족).

IBD 모니터링 3대 검사: 혈액 ESR·CRP, 대변 fecal calprotectin(FCP)(+lactoferrin). 질병 활성도·치료반응 추적용.

Fecal calprotectin(FCP) = 호중구의 cytosolic protein(S100 A8/A9). 대변에 존재 = 장으로 호중구 이동(염증) 의미. CRP보다 특이도 높고 내시경 염증 정도와 correlation 좋음. 상온 1주 안정·저장 3일. 용도 = ①IBD vs IBS 감별 ②질병 활성도 모니터링. 단점: CD/UC 감별·세균성 장염과 구분은 못 함.

혈청·대변 마커 옳은 것 = FCP는 기능성 장질환과 IBD 감별에 도움. CRP는 비특이적·pANCA는 UC·ASCA는 CD·LRG는 특이도 높음.

IBD/IBS 감별 검사 = fecal calprotectin(3년 연속 짤족).

옳은 것 = FCP는 점막 염증 민감 반영, IBS 감별 유용. CRP는 점막치유 평가 둔감·ASCA=CD·소장CD 표준=MRE·MRI는 방사선 無.

IBD/IBS 감별·질병활성도 대변검사 = fecal calprotectin / stool calprotectin(반복 짤족).

UC Montreal extent/severity 표 재게시(36p 동일): E1 직장/E2 좌측/E3 광범위, S0~S3.

섹션: Extra-intestinal manifestation(EIM, 장외증상).

IBD = 면역질환 → 다장기 EIM. 흔함(green): 구강(aphthous stomatitis·periodontitis)·눈(uveitis)·피부(erythema nodosum·pyoderma gangrenosum)·관절(peripheral·axial arthritis)·PSC(원발성 경화성 담관염). PSC가 특히 중요.

구강 EIM: aphthous ulcer.

피부 EIM: erythema nodosum(흔함)·pyoderma gangrenosum. 염증 심할 때 다리 발진. PG는 드물지만 중요.

안구 EIM: scleritis·posterior uveitis.

근골격 EIM: IBD-related axial spondyloarthropathy(SpA) — 허리 관절. 빈번.

PSC(Primary Sclerosing Cholangitis) = 만성 담즙정체성 간담도질환 → biliary cirrhosis·간부전 진행, 담관암(cholangiocarcinoma)·대장암 소인. IBD(특히 UC) 동반. γ-GTP·ALP↑ → MRCP에서 다발성 담도 협착·확장. 어릴 때부터 간담도암·대장암 잘 생겨 매우 중요.

IBD와 EIM은 공유 유전 위험인자: sacroiliitis·uveitis = NOD2/CARD15, PSC = STAT3·JAK2·TYK2 등. 같은 유전 배경이 장외 발현을 설명.

USMLE형: 세균 MDP(muramyl dipeptide) 인지·innate immune 조절 유전자 = NOD2(CD 연관). HLA-B27·CFTR·APC·JAK2 아님.

USMLE형: 만성 복통·체중감소·비혈성 설사, 회장+대장 patchy 염증·intervening normal mucosa·조직 비건락성 육아종 → CD. 가장 특징적 합병증 = enteroenteric fistula(전층 침범→장끼리 연결). toxic megacolon·CRC는 주로 UC.

USMLE형: long-standing UC + 피로·소양감, ALP·γ-GTP↑, MRCP 간내외 담도 다발성 협착·분절 확장 → PSC. PBC·autoimmune hepatitis·담석 아님. PSC = 담관암 고위험.

경희대병원 염증성장질환센터 연락처 안내.

1부(병인·진단·EIM) 종료. Thank you.

2부 표지. 이후 치료(Treatment)로 진행.

섹션: Treatment of IBD.

효과적 IBD 치료 = 약물치료 + 외과적 중재 + 맞춤 lifestyle 조절의 전인적 통합. 약제 범주: aminosalicylates, corticosteroids, immunomodulators, biologics(anti-TNF·anti-integrin·anti-IL), small molecules(JAK inhibitor·S1P modulator). 젊은 환자의 우울·불안·자살 위험까지 챙기는 전인적 치료 강조.

교수의 사담: 젊은 IBD 환자의 lifestyle·정신건강 관리 중요성, 의사의 전인적 역할과 사회적 책임 강조. (시험 무관)

IBD 치료 timeline: ~1930s 특이치료 無 → 1930–40s aminosalicylates(sulfasalazine·mesalamine) → 1950s corticosteroids → 1960s immunomodulators(azathioprine·6-MP·MTX·cyclosporine, =conventional) → 1990s~ anti-TNF(infliximab, 첫 생물학제제, 획기적) → 2010~ integrin/IL inhibitor·JAK inhibitor·S1P modulator(advanced therapy). anti-TNF는 효과 좋지만 시간 지나면 효과 감소.

Nanna Svartz(스웨덴 Karolinska)가 1941년 Salazopyrin(sulfasalazine) 개발 — 관절염용이었으나 UC에 효과. 현재 경증 UC 치료제. 구조 = 5-ASA + sulfapyridine.

Sulfasalazine은 장내 azo-reductase로 5-ASA(UC 작용부)와 sulfapyridine(흡수→전신부작용)으로 분해. 5-ASA = 국소 항염(adhesion·NF-κB·prostaglandin·leukotriene·IL 억제). Glucocorticoid = IL-1β·IL-6·IL-12·TNF↓ + IL-10↑.

5-ASA = 경증~중등도 UC의 mainstay·first-line(AGA·ACG·ECCO·BGS 권고). 다양한 제형(Asacol·Pentasa·Mezavant·Salofalk).

5-ASA 국소(rectal) 제형: 좌약·관장(enema)·foam. UC는 직장 기시 → 직장염엔 경구보다 국소가 효과적. 경구+국소 병합도 많이 사용.

현대 IBD 치료 = 증상기반 step-up → 조기 효과적·기전기반 treat-to-target으로 전환. 기존 약은 좋아졌다 끊으면 재발 반복 → 질병경과를 못 바꿈 → advanced therapy(anti-TNF 등 표적치료) 도입.

치료 선택 고려: 질병 활성도(경/중/중증)·표현형(염증/협착/관통)·범위·항문병변·EIM·QoL / 환자(나이·동반질환·임신계획·선호·순응도) / 치료력·비용·보험.

Corticosteroid = flare(악화) 빠른 관해유도 용도만. 유지요법 금기(감염·골다공증). 전략: 스테로이드로 염증 가라앉힌 뒤 면역조절제(thiopurine)로 유지. 5-ASA는 이제 UC에만 사용.

24세 남, 6회 설사·점액변·복통·체중감소, 직장~좌측 연속·skip(-)·CDI(-) → UC. 혈변이 주소에 없어 moderate(Truelove-Witts 2번 mild) → 5-ASA. (혈변 6회면 severe→IV steroid였을 것.)

25세 남, 혈변·점액변·급박변, 조직 crypt distortion·crypt abscess·basal plasmacytosis → UC. ESR 100·CRP 정상·혈변 2–3회 = mild → 경구 5-ASA.

동일 UC 증례 → mild-moderate UC = 5-ASA가 TOC. (acute hospitalized severe UC만 IV steroid.) Induction: mild=5-ASA / moderate=5-ASA·스테로이드·thiopurine·anti-TNF / severe=IV 스테로이드·cyclosporine·anti-TNF/vedolizumab.

Anti-TNF: macrophage가 만드는 TNF-α(강력 염증 cytokine, Th1 경로)를 중화하는 고분자 단백질 약. Infliximab = 1998년 첫 TNF inhibitor(CD). TNF-α는 RA·AS 등 여러 면역질환 공통 → IBD+AS 동반 시 특효.

Anti-TNF 4종: Infliximab(IV)·Adalimumab(SC)·Certolizumab pegol·Golimumab. CD·UC 둘 다. perianal·stricturing/penetrating CD에 효과, 일부 EIM에도. 면역조절제 병용(6–12개월)로 항약물항체↓.

CD + 활동성 복잡 치루 + 천장관절염 → infliximab(anti-TNF, 치루에 효과·관절염도 커버). 교수 강조: CD fistula엔 anti-TNF.

Anti-TNF 한계: 1/3 = primary nonresponse(처음부터 무반응; 항약물항체·다른 면역경로 우세), 반응한 환자 ~50%가 수년 내 effect 소실. → 다른 기전 약제 필요.

Anti-TNF 부작용 = serious infection·특히 결핵(TB)↑(한국 SIR 매우 높음, HR~1.43). 투여 전 잠복결핵 검사 필수.

TNF inhibitor 투여 전 결핵균 노출 확인 = 인터페론 감마 분비능 검사(IGRA)(또는 TST).

Anti-TNF·thiopurine = 림프종(특히 lymphoma) 위험↑, 병용(combination)에서 더 높음(HR~6).

표적치료제 작용 위치 종합: anti-TNF(infliximab·adalimumab·golimumab) / anti-IL-12/23(ustekinumab)·anti-IL-23(risankizumab·mirikizumab) / JAK inhibitor(tofacitinib·filgotinib·upadacitinib, 세포내 신호) / anti-integrin α4β7(vedolizumab, 백혈구 혈관부착 차단) / S1P modulator(ozanimod·etrasimod, 림프절서 림프구 유출 차단).

작용기전 map 원본. S1P modulator(ozanimod·etrasimod) = 림프절에서 림프구가 빠져나오는 S1P 농도구배를 차단 → 염증부 이동 억제.

Anti-integrin: natalizumab(PML 위험→퇴출 경향)·vedolizumab(gut-selective, 안전). Anti-IL: ustekinumab(IL-12/23 p40)·risankizumab·mirikizumab·guselkumab(IL-23 p19). vedolizumab은 gut-selective라 안전하나 anti-TNF 노출자엔 효과↓·EIM·치루엔 제한.

Ustekinumab 표적 = IL-12/IL-23(공통 p40 → Th1·Th17 차단).

Vedolizumab 기전 = 백혈구의 혈관내피세포 부착 차단(α4β7 integrin–MAdCAM-1, gut-selective).

Ustekinumab = IL-12/IL-23 차단(Th17 반응 차단).

Biologics(mab류, infliximab·ustekinumab 등) = living cell culture 생산·고분자량·복합구조·불안정·immunogenic(셀트리온·삼성바이오 등). Small molecules(JAK inhibitor·S1P modulator) = 화학합성·저분자량·구조 명확·안정·비면역원성·경구 가능.

약제 기전 map 재정리. JAK inhibitor·S1P modulator = small molecule(경구), 나머지 mab류 = biologics. small molecule도 비싸지만 경구 가능.

JAK inhibitor: tofacitinib(UC)·filgotinib(UC)·upadacitinib(CD·UC 둘 다). 대부분 UC 위주(upadacitinib만 CD도). 경구·빠른 발현.

Tofacitinib(pan-JAK) 옳은 것 = 심부정맥혈전증(VTE/thromboembolism) 위험. 심혈관 위험자엔 사용 피함·면역조절제 병용 비권장·CD엔 효과 미입증(UC 약).

세포 내 JAK-STAT 경로 차단으로 염증 차단 = tofacitinib.

Tofacitinib 옳은 것 = 노년 신중 투여(심혈관·VTE·herpes zoster·악성종양↑). pan-JAK(JAK1,2,3+TYK2)·경구·UC·CYP3A4 대사(ketoconazole 시 용량조절).

S1P modulator: ozanimod·etrasimod(둘 다 UC, 경구). JAK·S1P 모두 small molecule·경구·UC 위주(upadacitinib만 CD 포함). 정기 모니터링·안과검진 필요.

T림프구 S1P 수용체에 작용해 림프절→조직 유입 억제 = ozanimod.

약제-기전 종합. 옳은 것 = Ustekinumab = IL-12/IL-23 p40 차단 → Th1·Th17 억제(CD·UC 모두). 나머지는 기전 뒤바꾼 함정.

Acute Severe UC(ASUC) = medical emergency. 빠른 입원·다학제(GI+외과)·즉각 IV 스테로이드(40–60mg methylprednisolone/일). C.difficile·CMV 배제, VTE 예방, Day 3 반응 평가. 무반응 시 infliximab 또는 cyclosporine rescue.

ASUC 내시경: 정상 점막이 거의 없이 광범위 깊은 궤양·denuded mucosa. 매우 심한 염증.

ASUC 확진 = Truelove and Witts: 혈변 ≥6회/일 + (빈맥>90, 발열>37.8°C, 빈혈<10.5, CRP>30 중 하나). 감별: C.diff(필수)·CMV·stool culture. 영상: AXR(대장>6cm=toxic megacolon). 매일 CBC·CRP·전해질·체중·변 횟수 모니터.

ASUC 치료: 1차 = IV corticosteroid(40–60mg methylprednisolone). 3–5일 무반응 → 2차 rescue = infliximab 또는 cyclosporine. infliximab이 주된 rescue, 7일 내 실패 시 수술.

ASUC 보존치료: 모든 입원환자 VTE 예방(LMWH/UFH)(IBD는 혈전 위험↑), 수액·전해질(특히 K)·영양. 금기: anti-motility(loperamide)·NSAID·mesalamine·opiate(toxic megacolon·천공 유발).

ASUC: 외과팀 조기 개입(입원일). IV 스테로이드 3–5일·rescue 4–7일 무반응 → 수술 고려. 수술은 실패가 아니라 사망 예방 치료옵션(시기 놓치면 사망).

ASUC 단계 요약: 입원 시(stool C.diff·혈액·CT·내시경 CMV·VTE 예방) → 1차 IV 스테로이드 → day 3–5 평가 → 2차: anti-TNF naive=infliximab/cyclosporine, anti-TNF 노출=cyclosporine bridge→vedo/uste/JAK → 3차/무반응=colectomy. 항상 수술 고려.

UC 치료 옳은 것 = 입원 필요 중증 직장염(ASUC)에 IV 스테로이드 효과적. ①분절절제 아닌 total colectomy(UC는 연속성) ②ASUC 1차=IV steroid(infliximab 아님) ③경증=5-ASA(thiopurine 아님) ⑤스테로이드는 유도만(유지 아님).

ASUC IV 스테로이드 무반응 → rescue = cyclosporine 또는 infliximab(연도별 답 바뀜). 도해: 입원→IV steroid→3일 평가→무반응→cyclosporine/infliximab 또는 수술.

UC, mesalamine 중 악화(혈변 8회·Hb 10.5·CRP↑·연속성 전대장)→ASUC, IV 스테로이드 4일 무반응 → infliximab.

난치 CD(면역억제·스테로이드 반복 실패, IGRA 음성) → infliximab. moderate UC 악화(5-ASA로 안 됨) → corticosteroid(유도). etanercept는 IBD 무효·rituximab 무관.

비약물 전략: 금연(특히 CD)·건강한 식이·규칙적 운동·정신건강 지원이 약물치료 보완. 다학제 협진·환자 교육·shared decision-making이 순응도·예후 향상.

섹션: Surgical Therapies. 외과 의뢰가 많은 영역.

Toxic megacolon = UC 합병증, 대장이 쫙 늘어남 → 수술 적응. UC 수술 적응증: intractable·fulminant·toxic megacolon·천공·대량출혈·협착·대장암/이형성. CD 수술: 협착·폐색·대량출혈·난치 누공·농양·항문병변·암.

(2023-14) ASUC 치료 중 급성 복통·복부팽만 AXR → 독성거대결장증(toxic megacolon). (2022-14) pancolitis 10년 + 침윤성 대장암 → 대장절제술.

UC 응급수술 = 독성 거대 결장(toxic megacolon). 대장 직경 8–10cm↑·복막자극 → 전대장절제술+회장루.

ASUC 입원 IV 스테로이드 중 급성 복통·복부팽만 AXR → 독성거대결장증(직경≥6cm). 치료 = 응급 colectomy. (대장염전은 coffee bean sign.)

UC 수술 = total(procto)colectomy(연속성이라 전대장 절제). 다음 단계로 IPAA 연결.

Total proctocolectomy + IPAA(Ileal Pouch Anal Anastomosis) = UC 수술 표준. 회장으로 pouch 만들어 직장 역할 대체. 하루 6–8회 배변·삶의 질 양호(ileostomy보다 우월).

CD 수술 = segmental(분절) resection(skip lesion이라 심한 부위만 절제, UC의 전대장절제와 대비).

CD에서 필요시 permanent ileostomy(영구 회장루).

CD에서 수술 반복 시 short bowel syndrome(단장증후군) 위험 → 장 보존 위해 좁아진 부위를 절개·확장하는 stricture-plasty(협착성형술).

CD 항문 치루(perianal fistula) 수술(seton 등). 치루는 CD의 특징(UC 아님).

염증 미조절 시 젊은 나이 대장암. early-onset CRC 위험인자: 비만·서구식 식이·gut microbiome·만성 염증·유전·좌식생활·당/SSB.

37세 남, 20년 전(고교) UC 진단(E2), 염증 미조절 → 대장암(colitic cancer)→장천공→전이→사망 추정. 무서운 예후 → 조기 치료의 중요성.

증례 수술: Hartmann's operation, pT4aN2bM0(진행). tumor-associated stricture·denuded mucosa.

발암 경로 차이: Sporadic CRC = APC loss 먼저 → … → p53 마지막. Colitis-associated CRC = p53 mutation 먼저 → … → APC loss 마지막(순서 반대). 만성 염증이 시발점.

UC/CD colitis는 발병 8년 후부터 감시 내시경. 위험인자(강력): PSC, 그 외 광범위 대장염·만성 활동 염증·협착·pseudopolyp·조기 발병·대장암 가족력·이전 이형성. 고위험(PSC·협착·이형성·CRC 가족력 등)=매년, 중등도=2–3년, 저위험=5년.

UC에서 대장암 감시 필요 = 원발성 경화성 담관염(PSC). 결절홍반·CMV·직장 국한·6년 유병(8년 미만)은 아님.

옳은 것 = PSC 동반 UC는 진단 즉시 매년 감시. 감시는 8–10년 후 시작(20년 아님)·직장 국한 UC는 일반인 수준·CD 대장침범도 감시 필요·점막치유는 암 위험↓.

colitis-associated CRC 위험인자가 아닌 것 = pyoderma gangrenosum(EIM이지 CRC 위험 아님). 위험: 고도 이형성·장기 pancolitis·CRC 가족력·PSC.

21세 남, 항문 분비물·피·궤양 동반 열상 잘 안 나음 → 크론병(perianal CD).

50세 여, 하루 10회↑ 혈성 설사·복통·저혈압·발열·CRP↑ → ASUC → 메틸프레드니솔론(IV 스테로이드).

19세 남, 4개월 복통·무른변·체중감소·우하복부 압통(반발통 -)·CRP↑, 내시경 선상 깊은 궤양 → 크론대염(Crohn's colitis).

UC + 발열·빈맥·복부팽만·대장 확장(toxic megacolon)에서 피해야 할 것 = loperamide(항운동제)(장압↑·천공 위험). IV 스테로이드·수액·수술 컨설트·VTE 예방은 정상.

ASUC, IV 스테로이드 3일 무반응(천공·감염 없음) → infliximab.

CD terminal ileum 침범 → vitamin B12 흡수장애. macrocytic anemia + paresthesia(신경증상, folate엔 없음) + MMA↑(B12 결핍 특이) → B12 결핍.

젊은 환자 6개월 복통·설사·야간 설사·체중감소·혈변·CRP↑(red flag) → IBD 의심 → 대장내시경 + 회장삽관·조직검사. 안심·IBS·FODMAP·지사제·정신과 의뢰 아님.

경희대병원 염증성장질환센터 연락처 재게시.

강의 종료. Thank you.

ASUC 스테로이드 무반응, 내시경 노란 가피 궤양 + 병리 volcano lesion → C.difficile 감염(CDI). IBD flare 시 항상 CDI 검사. IBD 동반 CDI 1차 = 경구 vancomycin(일반 CDI는 metronidazole 고려).

(2019-9) UC 악화 + C.difficile 진단 → 반코마이신 경구. (2019-7) 소아 조기 중증 난치 IBD = IL-10/IL-10R 이상.

(25-1) 면역억제(면역조절제·anti-TNF) 중 권장 백신 = 계절성 독감(사백신)(생백신 BCG·MMR·수두·Zostavax 금기). (25-2) UC Mayo score 구성 = 변 횟수·직장출혈·내시경 점막 소견·의사 평가(발열·빈맥·빈혈·ESR은 Truelove-Witts).

(25-41) 발열·우상복부통·단일 저음영 간병변·여행력 無 → 화농성 간농양 → 혈액배양 후 즉시 광범위 항생제 + 배농. (23-14) bacterial overgrowth와 무관한 것 = 갑상선기능항진증(stasis 유발 질환들과 달리).

(23-16) 면역억제 중 가능한 백신 = Td(사백신)(생백신 금기). (23-19) ASUC 입원 시 옳은 것 = 혈전색전증 예방치료(VTE 위험↑). 5-ASA 시작·진경제·MTX 유지·vedolizumab은 아님.

CD + 협착·부분소장절제 과거력 + 복강내 농양(4.7cm) → 경피 배농(percutaneous drain)(이후 필요시 지연 장절제). 활동성 CD 농양 = 항생제 + 배농.

(22-20) UC와 가장 관련 깊은 간담도질환 = PSC(원발성 경화성 담관염)(담관암 유발). (21-19) 결핵성 장염 내시경 = 상행결장 고리형(circular) 궤양.

UC 13년, 상행결장 경계 명확 무경성 용종, low-grade dysplasia(unifocal), 다른 부위 이형성 없음 → 내시경 절제(endoscopic resection)(경계 명확·절제 가능). flat HGD/다발성은 colectomy.

31세 여, 1년 식후 설사·배변 후 복통 소실·내시경 정상·염증마커 정상 → 과민성장증후군(IBS). red flag(야간·체중감소·혈변·발열) 없음. IBD와 감별되는 기능성 질환.