소화기학1 22 — 하부위장관의 외과적 치료 학습노트
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표지 — 하부위장관 질환의 외과적 치료 (이석환)
표지하부위장관 외과적 치료Suk-Hwan Lee
이석환 교수 강의. 대장·직장의 게실 / 용종 / 암 / 염증성 장질환(IBD)의 외과적 치료 원칙을 다룬다. 25년 기말에는 본 강의 출제 없음(24년 비공개) — 작년 학습가이드·고족 참고용.
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학습목표 — 장관 게실
목차/개요학습목표대장 게실Meckel 게실
게실 파트 목표: 대장 게실의 병인·형태·임상소견 기술, Meckel 게실 치료원칙 설명.
학습목표대장 용종FAPHNPCC
폴립 파트 목표: 용종의 형태학적 분류와 유형별 암과의 관계, FAP·HNPCC 관련 유전자와 임상 차이, 유전성 폴립증 열거.
학습목표대장암직장암 병기
대장암 파트 목표: 우측 vs 좌측 대장암 차이, 전구병변·고위험인자, 주요증상·진단·전이경로, 직장암 위치·병기별 치료원칙, 항문암 치료.
학습목표IBDUCCrohnischemic colitis
IBD 파트 목표: 궤양 초래 염증질환 열거·특징, 진단법, 궤양성 대장염 vs 크론병 감별, 장내 합병증, 허혈성 장질환 증상.
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외과적 의사결정의 대원칙 (1·2원칙)
치료oncologic principle악성 vs 양성safety marginno-touch
제1원칙: 악성 vs 양성. ▶악성=종양학적 원칙 엄수 — 충분한 safety margin + no-touch isolation + lymphovascular pedicle 완전절제. ▶양성=장문합 무장력(no tension) + 최대한 항문 보존. 제2원칙: 대장수술의 특수성 — bowel preparation / stoma / 괄약근 보존을 별도 고려.
기초의학 보강
대장 외과가 일반 복부수술과 다른 이유 = ① 양성/악성에 따른 절제 원칙 분기 ② 대변·세균에 의한 오염 위험. 이 두 축이 이후 전 강의(게실~암~IBD)의 의사결정 토대가 된다.
oncologic surgery양성 vs 악성치료원칙
악성: 종양학적 원칙 준수 + 충분한 margin + 정확한 staging 가능한 수술 → 추가치료의 근거. 양성: no tension·항문 보존. 핵심은 localized disease일 때 lymphovascular pedicle 완전 제거.
bowel preparationmechanical preporal antibioticssplit-dose
대장은 대변·세균(대변 1g당 10⁹~10¹² 세균)으로 차 있어 그대로 수술 시 surgical site infection 위험 ↑. ① Mechanical prep(split-dose 1~2L, 저용량 알약) ② 경구 비흡수 항생제(rifaximin / metronidazole) — 장관 내 작용 목적이라 정맥보다 경구.
기초의학 보강
경구 항생제를 쓰는 이유 = 작용 부위가 장관 내강이기 때문(정맥항생제는 점막 안쪽엔 닿아도 내강 세균은 못 줄임). 일부 외과의는 aseptic packing으로 오염을 막을 수 있다고 보아 prep을 생략하기도 함 → 정답은 술자 판단.
stoma괄약근 보존fecal continence
항문에 가까운 직장암은 종양 완전제거에 괄약근 절제가 필요할 수 있고, 그러면 변자제 기능 소실 → 복부에 인공항문(stoma) 필요. Stoma는 body image·심리에 막대한 타격(직장암 진단+stoma = 두 번의 충격). 괄약근 보존해도 직장 소실 시 LAR syndrome(잦은 무른변)으로 삶의 질 저하.
anastomotic leak골반 오염low anastomosis
항문 가까이 문합 시 anastomotic leakage 위험 ↑ → 변이 pelvic cavity로 새면 fecal peritonitis → bacteremia/translocation → sepsis → septic shock → organ dysfunction. 예방책: 문합 치유까지 변 흐름을 우회하는 temporary diverting stoma.
safe colorectal surgeryno-touchsafety marginoncologic principle
악성: no-touch isolation + 충분한 safety margin. 양성·악성 공통: 무장력 문합 + 항문 최대 보존 + (필요시) 좋은 stoma를 만들 것.
bowel preparationPEGColyte
과거 4L 제제 → 소량 sodium phosphate 제제는 osmotic diarrhea 유발, 고령에서 급성 신부전의 치명적 합병증으로 한때 퇴출 후 용량조절하여 재도입.
bowel prep 제한인자obstructionperforationstaged operation
Prep 불가 상황: 시간 부족 / 폐색(obstruction) / 천공(perforation). 응급 시엔 prep 못함 → 단계수술. 2-stage(stoma로 감압 후 병변절제·복원) / 3-stage(stoma → 병변절제 → stoma 복원). 폐색·천공 시 먼저 decompression(stoma)으로 압력을 낮춘다.
stomastoma rodcolostomy 사진
Stoma 사진. 좌하복부(LLQ) = loop colostomy, 우하복부(RLQ) = ileostomy. 장이 복강 안으로 빨려들지 않도록 rod(지지봉)를 걸어 고정.
stoma환자 적응장루 협회
Stoma 환자는 의료진 설명만으론 적응이 어려워 같은 질환 보유자 모임(ostomy-mate)의 연대가 중요. "빨간 배꼽"이라는 별칭으로 서로 위로. ostomy = 장의 배출구.
temporary stomaloop stoma
Colonic obstruction에서 transverse colon을 꺼내 절개한 loop(temporary) stoma. 근위·원위 두 개의 구멍(proximal·distal)을 가져, 근위부로 감압하고 원위부는 휴지.
role of stomareplace anusdecompressdivert
Stoma의 역할 = ① Replace anus(항문 대체) ② Decompress(폐색 감압) ③ Divert(문합 보호 위해 변 우회). 교수님이 주관식으로 내고 싶어 한 핵심 — 객관식이라 못 내지만 임상에서 반드시 이해할 것.
기초의학 보강
Stoma 3대 역할(replace/decompress/divert)은 이후 모든 응급·예방·문합보호 술식에서 "왜 stoma를 만드는가"의 판단 기준이 된다.
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Case Q.1 — 34세 남자, RLQ 통증·발열·종괴
증례diverticulitis복부 종괴발열경구 항생제
34세 남자, 우하복부 통증 + 발열 + 만져지는 종괴. First impression 순서: ① 충수염(appendicitis) ② (우측) 게실염(diverticulitis) ③ 대장암. Medical thinking(지식+논리)으로 진단·수술시급성·약물치료를 판단하는 게 핵심.
교수 강조교수 강조 — bowel prep 시 항생제 문제는 미출제였으나 객관식化 가능. 답: 경구 항생제(rifaximin / metronidazole), 이유는 장관 내강에서 작용해야 하므로.
medical decision making응급수술 적응증복부 CT
CT: appendix는 정상 위치보다 안쪽, right colonic wall의 haziness·wall thickening·주변 inflammation → 우측 게실염(diverticulitis). Resident는 medical thinking을 넘어 지금 수술/지연/약물을 가르는 surgical thinking 필요.
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게실 병태생리 — Laplace 법칙
기전/병태생리게실 병태생리Laplace lawmesenteric vesselpseudodiverticulum
혈관이 장벽을 관통하는 weak point에서 점막·점막하가 탈출 → pseudo(false)-diverticulum(전층 탈출=true diverticulum과 구분). Laplace: tension = pressure × radius → 직경 가장 큰 cecum에 tension 최대. 폐색 시 ileocecal valve가 역류를 막아 cecum 압력이 가장 높아져 천공 위험.
기초의학 보강
Laplace 법칙으로 ① 가성게실 형성(혈관관통부 약점) ② 폐색 시 cecum 우선 천공 ③ 관통혈관 출혈을 한 줄기로 설명 — 게실 전체의 기전적 뿌리.
우측 vs 좌측 게실저섬유식이좌측 게실염
서양: 저섬유식 → 변량 적고 힘주기 ↑ → 좌측(left) 게실 多, Diverticulosis 형태. 동양: 고섬유식 → 우측(right) 게실 多. 임상: 좌측 게실염은 fecal peritonitis로 진행해 수술 빈도 ↑, 우측은 상대적으로 덜함(노령은 좌측 증가).
게실 병태생리Laplace lawmechanical factors
게실 병태생리 종합 슬라이드: 물리(Laplace T=PR) + 세균인자(E.coli·Bacteroides·Clostridia) + 역학(서양 좌측·동양 우측).
게실염 자연사게실 출혈무증상 게실증
Diverticulosis 중 30%는 무증상, 게실염 발현은 10~25%. 합병증: 출혈(혈관 관통부 파열, massive), 농양(abscess), 장폐색, free perforation, 누공(fistula). 2nd attack 30~40%.
colovesical fistulasigmoid colon게실염 합병증
Sigmoid 게실염이 방광에 유착 → colovesical fistula. 증상: 기뇨(pneumaturia)·분뇨(fecaluria)(소변에 공기·대변). 압력 높은 colon → bladder로 누공. 게실염은 기본 약물(항생제) 질환, 합병증 발생 시 수술.
lower GI bleeding정의hematochezia
Lower GI bleeding = Treitz 인대 하부 출혈. Treitz(jejunum 시작)~ileocecal valve까지 소장 약 5m + 대장 1.5m = 약 7.5m 어디든 출혈원 가능 → source 규명이 어려움. 항문 출혈/흑색변/혈변 시 먼저 upper GI(위·십이지장)를 배제하는 게 진단 순서.
하부출혈 알고리즘NG suctiongastroscopy first
혈변 + 저혈압(불안정) 환자: Step1 NG suction(감별) → Step2 위내시경 먼저(상부 출혈 배제, 대부분 duodenal ulcer) → 깨끗하면 lower GI 확정 → 대장내시경.
기초의학 보강
혈역학 불안정 혈변에서 위내시경을 먼저 하는 이유 = upper GI(특히 십이지장 궤양)가 혈변·흑색변으로 위장할 수 있어, 가장 흔하고 접근 쉬운 상부를 먼저 배제하는 진단순서 논리.
capsule endoscopy소장 출혈 국소화하부출혈 workup
위·대장 음성이면 출혈원은 jejunum/ileum(약 6m) 가능성 → capsule endoscopy(삼키는 비디오캡슐), 다량 시 nuclear scan / angiography로 위치 확인, 조절 가능하면 vasopressin/embolization, 불가하면 응급수술(segmental/subtotal colectomy).
하부출혈 알고리즘NG suctiongastroscopy
하부위장관 출혈 진단·치료 알고리즘 종합: NG suction → 위내시경 → 대장내시경 → (미확인) nuclear/angio/capsule → 조절가능 embolization vs 불가 응급수술.
lower GI bleedingmelenaRLQ mass2015-30
67세 남자, 어지럼·창백·흑색변, RLQ 사과크기 종괴, Hb 5.6. 위내시경=위축성 위염(상부 음성). 다음 검사 = 대장내시경.
기출 2015-30
67세 남자 흑색변+우하복부 종괴, 위내시경상 위축성 위염. 혈역학 안정. 다음으로 시행할 검사는?
① 대장내시경 ② 바륨관장 ③ 가상대장내시경 ④ 복부CT ⑤ PET-CT
정답·해설 보기
정답: ① 대장내시경
직관 상부 배제 완료(위내시경 음성) + 혈역학 안정 → 대장내시경. "gastroscopy first, colonoscopy later"의 다음 단계.
colonic obstructionHartmann 수술exteriorizationstaged operation
심한 오염·천공 응급: ① Exteriorization(병변을 복강 밖으로 끌어내 절제+장루) ② Hartmann 수술 = 병변 절제 + 원위부 직장 봉합(rectal stump closure) + 근위부 end colostomy. 일차 문합이 위험한 응급에 적응. 슬라이드의 정의 오류(AI) 정정: Hartmann은 자르고 distal stump 봉합·근위 end colostomy.
기초의학 보강
오염·천공 시 즉시 문합하면 leak 위험이 높으므로, 절제 후 문합을 미루고 stoma로 안전화하는 단계전략(Hartmann)이 응급 원리.
sigmoid 폐색 종괴변비반동압통2015-29
68세 변비 10일·가스 없음, 반동압통(+), CT상 sigmoid 폐색종괴·근위부 팽창, stent 실패 → Hartmann 수술(감압+병변절제, 추후 복원).
기출 2015-29 · 2014-69
68세, 10일 변비·가스 소실, 반동압통(+), sigmoid 폐색종괴+근위 팽창, 대장내시경 스텐트 삽입 실패. 치료는?
① LAR ② APR ③ 경항문 국소절제 ④ TEM ⑤ Hartmann 수술
정답·해설 보기
정답: ⑤ Hartmann 수술
직관 완전폐색+stent 실패+복막자극 → 일차문합 위험. 절제+직장봉합+근위 colostomy(Hartmann)로 감압.
기출 해설colonic obstruction본3-1 외과학실습 25-55
실습기출(25-55, 25-04): 동일한 폐색·stent 실패 케이스 → Hartmann 수술(정답률 100%). 완전폐색에서 prep 못 한 채 문합하면 leak 위험 → 일시적 장루.
기출 2025 외과실습 1-55 · 2025 외과실습 2-04
68세 sigmoid 폐색종괴+근위 팽창, 스텐트 완전막힘 실패. 치료는?
① 직장관삽입 ② 하트만수술 ③ 배샅절제술 ④ 저위전방절제술 ⑤ 항문경유 국소절제술
정답·해설 보기
정답: ② 하트만수술
직관 완전막힘 → decompression 불가, 문합 시 leak. Hartmann으로 일시적 장루.
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급성 게실염/폐색 수술 (섹션 표지)
치료급성 게실염 수술게실질환
섹션: 급성 게실염·폐색의 외과적 치료 — intraoperative colonic lavage / colonic stent.
colonic obstruction 증례변비복부팽만Case Q.2
69세 남자, 10일 변비·복부팽만·전복부 압통. 압통=장벽 팽창 + 복막염 시작 시사 → 빨리 수술해야 하는 상황.
교수 강조교수 강조 — 전복부 tenderness가 있다는 것은 colon distension을 넘어 peritonitis가 시작됐다는 뜻 = 응급 신호.
intraoperative colonic lavage일단계 수술appendiceal tube
과거 폐색대장 1단계 수술법: 절제 후 appendix(cecum)에 tube 삽입 → 약 10L 세척수 주입으로 장내 변을 씻어내고 그 자리에서 문합. (수술실 오염 심해 현재는 stent로 대체되는 추세.)
colonic stentself-expanding metal stentair-fluid levelbridge to surgery
폐색부에 guide wire → Nitinol(형상기억합금) self-expanding stent 삽입. 체온에서 펼쳐져 폐색 해소·gas 감압 → distension·압력↓로 천공 위험↓. X선 step-ladder(air-fluid level) 소견은 폐색 시사.
colonic stentstent revolutionstaged operation
패러다임 전환: 과거 staged op/intraoperative lavage → 현재 stent 삽입 후 one-stage operation. 성공률 64~100%(24h 내 호전). 합병증: migration·재폐색·천공·통증·출혈.
폐색성 대장암가는 변tympanic abdomen2014-57
66세 여자, 변 가늘어짐·혈변·복부팽만·고창음, 단순촬영+sigmoid 폐색소견 → 응급 절제 위한 대장 감압: 스텐트 삽입이 효과적.
기출 2014-57
66세, 변 가늘어짐+혈변+복부팽만+고창음, sigmoid 폐색. 다음 치료는?
① 비위관 삽입 ② 스텐트 삽입 ③ 항암치료 ④ 직장관 삽입 ⑤ 개복수술
정답·해설 보기
정답: ② 스텐트 삽입
직관 폐색성 대장암 → one-stage 위한 감압. stent insertion.
colon decompression일단계 수술stent2013-96
대장폐색 응급절제에서 다단계 대신 일단계를 위한 효과적 감압법 = 대장내시경하 스텐트 삽입술.
기출 2013-96
대장 폐색 응급 절제 시 다단계 대신 일단계 수술을 위한 효과적 대장 감압법은?
① 단순금식 ② 비위관 ③ 경피적 대장감압 ④ 대장내시경하 스텐트 삽입 ⑤ 결장루 조성술
정답·해설 보기
정답: ④ 대장내시경하 스텐트 삽입술
직관 one-stage화 핵심 = stent(또는 intraoperative lavage). 보기에 stent 있으면 stent.
colon decompressionendoscopic stentintraoperative lavage2014-66
보기에 stent가 없고 "응급 대장 절제술"을 명시 → prep 불가 상황이므로 stent가 아니라 수술 중 대장세척술(intraoperative colonic lavage)이 정답.
기출 2014-66
대장폐색 응급절제 시 다단계 대신 일단계 위한 효과적 방법은? (보기에 stent·lavage 둘 다 등장)
① 단순금식 ② 코위관 ③ 대장내시경하 스텐트 ④ 수술 중 대장세척술 ⑤ 결장루조성술
정답·해설 보기
정답: ④ 수술 중 대장세척술
직관 이미 "응급 절제술" 중 → stent prep 단계 불필요. 세척술로 변 제거 후 문합. stent와 lavage 둘 다 보기면 문맥(절제 중인가) 확인.
colon decompression일단계 수술2011-71
동일 유형(폐색 응급절제 일단계 감압): 대장내시경하 스텐트 삽입술. 주관식 시절엔 "intraoperative colonic lavage + stent insertion 두 가지"로 출제.
기출 2011-71
대장폐색 응급절제 시 다단계 대신 일단계를 위한 효과적 대장감압법은?
① 단순금식 ② 비위관 ③ 경피적 대장감압 ④ 대장내시경하 스텐트 삽입 ⑤ 결장루조성술
정답·해설 보기
정답: ④ 대장내시경하 스텐트 삽입술
직관 one-stage 감압 2대 방법 = lavage·stent. 보기 구성으로 선택.
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증례 F/73 — 임상 영상 (도입)
임상사진임상사진대장 증례
73세 여자 폐색성 좌측대장암 증례 영상 시리즈 시작.
천공응급수술F/73 증례확장 대장
73세 여자: stent 전 obstruction 존재 → 폐색부에 colonic stent 삽입으로 relief. 우리나라는 stent를 잘 넣어 응급수술을 피함.
복부 CTF/73 증례경희대병원
CT에서 폐색이 있는 자리 확인. (가상대장내시경/3D 재구성 위한 CT.)
virtual colonoscopyCT colonographyulceration
CT 3D 재구성 = virtual colonoscopy. 실제 colonoscopy 종양과 모양 유사(ulceration 동반). 이 환자는 colon에 추가로 종양 다발.
synchronous colon cancer다발암5 cancers
이 환자는 colon에 총 5개의 cancer가 있어 광범위 절제. 표본 사진.
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임상사진 — National Geographic (휴식 슬라이드)
임상사진임상사진National Geographic
강의 중 삽입된 National Geographic 사진(쉬어가는 슬라이드). 의학 내용 없음.
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Adenoma-carcinoma sequence (Vogelgram)
기전/병태생리adenoma-carcinoma sequenceVogelsteinAPCK-RASp53
정상 대장상피 → 다단계 DNA 손상 축적 → 암. Vogelstein의 adenoma-carcinoma sequence: 유전자 순차 변이(APC → K-RAS → DCC → p53)와 형태진행(early→intermediate→late adenoma→carcinoma). 일반 5~10년 소요.
기초의학 보강
정상→암이 한 번에 아니라 유전자 hit의 순차 축적으로 일어난다는 sequence 원리가 용종 관리·FAP(가속)·HNPCC(초가속) 모두의 토대.
adenoma-carcinoma sequencegenetic hits형태진행
Vogelgram 원본: 형태(MORPHOLOGY)와 유전자 hit(GENETIC HITS)의 병렬 진행. FAP=germline APC로 시작 가속, HNPCC=mismatch repair 결손으로 1~3년 초가속.
선종성 용종tubular/villouscolonoscopybarium enema
Adenomatous polyp(가장 흔함 67%): sessile(목 없음)/broad-based/pedunculated(목 있음). 조직형 tubular → tubulovillous → villous. 진단=대장내시경·바륨관장. (Polyp=점막의 elevation; neck 유무로 polypoid/sessile.)
과형성 용종악성 잠재력sessile flat polyp
Hyperplastic polyp: 90%가 3mm 이하, sessile·flat·pink, funnel 모양. 순수 hyperplastic = 악성화 잠재력 없음. 단, adenomatous에서 유래한 것은 악성 잠재력 있음.
Haggitt levelKikuchi sm1-3submucosal invasion악성역치
침윤 깊이 분류: Haggitt(유경성 polyp) Level 1(head)·2(neck)·3(stalk)·4(stalk 너머·고유근 상방). Kikuchi(무경성 sessile) sm1·sm2·sm3(점막하 3분할). 깊을수록 lymphovascular invasion·LN전이 위험 ↑.
기초의학 보강
침윤 깊이(Haggitt level 4 / Kikuchi sm2~3)가 "용종 절제 후 추가 수술이 필요한가"를 가르는 결정 원리 — 깊이 = 림프절 전이 위험의 대리지표.
Haggitt levellevel 4 invasion추가수술polypectomy
유경성(pedunculated) polyp: 암이 mucosa→submucosa로 침윤. Level 1~3(head·neck·stalk)이고 margin free면 추가치료 불필요, Level 4(stalk 너머 invasive)면 추가 수술. 암이 submucosa에 들어가야 비로소 vascular/lymphatic spread 가능.
sessile polypKikuchi smsubmucosal invasion수술 적응증
무경성(sessile) polyp: 목이 없어 침윤 시 Kikuchi sm1/2/3로 분류. sm1(점막하 상부 1/3)=LVI 위험 낮음(~10~15%). sm2~3=LVI 위험 15%↑ → 추가 수술 필요.
Haggitt levelKikuchi level악성역치
용종의 암 위험은 크기 ↑ + villous component ↑일수록 증가. 2cm 이상 + villous 多면 내부 암 동반 확률 최대 53%.
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Case Q.3 — 31세 여자, 점액변·배변습관 변화
증례증례점액 분비배변습관 변화Case Q.3
31세 여자(8개월 전 출산), 복통·점액변(mucus discharge)·배변습관 변화. Mucus = polyp에서 점액 분비 시사.
multiple polyposisFAPGardnerTurcot
다발성 용종증후군: FAP, AAPC(약형), Gardner 증후군, Turcot 증후군.
FAPAPC 변이carpet polyps절제 표본
FAP: APC 유전자 변이(1986 동정). 20세 전(이르면 생후 4개월) 용종 출현, 용종 1,000개 초과. 치료 안 하면 40세 전 대장암 100%(발현 후 6년 내). 망막색소상피 비후 등 장외소견.
FAP수천개 용종cancer riskAPC
용종 1개가 1년에 암 될 확률 1%인데 수천 개 → 암 발생률 = 100%(0% 아니면 100%). 따라서 예방적 수술 필요: colon·rectum 다 절제 후 small bowel로 pouch 만들어 문합.
FAP수천개 용종대장암 가족력2013-97
31세 여자, 변비·설사 반복·체중감소, 대장에 수천 개 용종, 부·삼촌 대장암 가족력 → 진단 가족성 용종증(FAP).
기출 2013-97 · 2014-67
젊은 여성, 수천 개(또는 100개↑) 용종 + 대장암 가족력. 진단은?
① Peutz-Jeghers ② HNPCC ③ 가족성 용종증(FAP) ④ von Hippel-Lindau ⑤ 다발성 전이대장암(or Turcot)
정답·해설 보기
정답: ③ 가족성 용종증(FAP)
직관 수백~수천 개 용종 + AD 가족력 = FAP. 치료=total proctocolectomy + IPAA.
FAP체중감소수천개 용종2011-72
동일 케이스에서 원인 유전자를 물으면 → APC(염색체 5q21). MLH1/MSH2=HNPCC, DCC·p53=후기 sequence.
기출 2011-72
수천 개 용종 + 대장암 가족력 환자의 원인이 되는 유전자 이상은?
① MLH1 ② MSH2 ③ APC ④ DCC ⑤ p53
정답·해설 보기
정답: ③ APC
직관 FAP = APC(adenomatous polyposis coli) germline 변이. MLH1/MSH2는 HNPCC(mismatch repair).
FAP 하행결장암예방적 수술CT
FAP에서 대장암(하행결장)이 동반되면 survival 악화. CT 영상.
FAP 장외CHRPE retina위 용종상염색체 우성
망막색소상피 비후(CHRPE)는 영아기부터 보여 polyposis 발현 예측에 도움(AD라 자녀 전달 이론상 50%, 실제 ~80%). 용종은 사춘기부터 발현. 위(stomach)에도 polyposis 동반 가능.
APC geneadenomatous polyposis coliFAP 병인
APC = adenomatous polyposis coli, 용종 형성의 1차(primary) 유전자. FAP는 APC 변이에서 시작 → 대장 외 duodenum·sphincter of Oddi(periampullary)에도 용종·암. FAP 환자 2nd most common 사망원인 = periampullary cancer(대장 예방수술 후에도).
기초의학 보강
APC가 polyp 형성의 첫 유전자라는 인과가, FAP가 대장뿐 아니라 십이지장·팽대부까지 침범하는 이유를 설명하는 토대.
FAP 재건Brooke ileostomytotal proctocolectomy근절 vs 기능
FAP 수술: ① Proctectomy + 영구 ileostomy(Brooke) — 변자제 소실. ② Total abdominal colectomy + IRA(ileorectal anastomosis) — 직장 보존(잔여직장 암위험·평생 감시). ③ 표준: Total proctocolectomy + IPAA(ileal pouch-anal anastomosis) — colon·rectum 다 절제, pouch로 변자제 보존.
FAP 수술옵션IRAIPAArestorative proctocolectomy2020-49
Restorative proctocolectomy(=TPC + IPAA) 적응증 = FAP, UC. 매년 출제되는 핵심.
기출 2020-49 · 2019-45
Restorative proctocolectomy(TPC+IPAA)의 적응증은?
① FAP ② Cecal diverticulitis ③ Colon Crohn ④ AFAP ⑤ Sigmoid volvulus (또는 FAP·UC 조합)
정답·해설 보기
정답: ① FAP (조합형이면 FAP·UC)
직관 TPC+IPAA = FAP·UC. AFAP(직장 정상)·Crohn은 제외.
total colectomy 적응증fulminant colitisattenuated FAP2019-46
Total colectomy 적응: Fulminant colitis, attenuated FAP(AFAP)(직장 정상→proctocolectomy 불필요). 예방적 전대장절제 필요 질환 = FAP.
기출 2019-46 · 2021-2학기 외과학-30
Total colectomy를 시행하는 경우는? / 예방적 전대장절제가 필요한 질환은?
① Fulminant colitis·AFAP ② AFAP·Colon ca ③ Colon ca·UC ④ CD·UC ⑤ UC·FAP (또는 단일: FAP)
정답·해설 보기
정답: ① Fulminant colitis·AFAP (예방적 전대장절제=FAP)
직관 AFAP=직장 정상→colectomy로 충분. Fulminant colitis도 직장 보존하며 colectomy. 예방적 전대장절제 자체는 FAP.
FAP vs HNPCCLynch상염색체 우성진단 분기
FAP vs HNPCC(Lynch) (둘 다 AD): FAP=발병 <20세, 용종 >1000개 pan-colonic, 좌측 우세, 예후 나쁨. HNPCC=발병 ~44세, 용종 적음(non-polyposis), 70% 우측·점액형, 예후 상대적 양호. HNPCC 진단=Amsterdam criteria(3-2-1).
기초의학 보강
발병연령·용종 수/분포·유전자(APC vs mismatch repair)를 축으로 두 유전성 증후군을 가르는 진단 논리 — 수술범위·감시전략이 달라진다.
FAP vs HNPCC발병연령pan-colonicLynch
HNPCC = polyp 없이 유전성 대장암(non-polyposis). FAP는 20세 전·용종 1000개↑·좌측 암 우세, HNPCC는 ~44세·우측 암 우세·예후 양호. (Surgical outcome FAP가 더 나쁨.)
Amsterdam criteria3-2-1 ruleHNPCCLynch
Amsterdam criteria(HNPCC): 3명 이상 조직학적 확진 CRC(1명은 나머지 2명의 1촌, FAP 제외) · 2대 연속 이환 · 1명은 50세 이전 진단.
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휴식 슬라이드 (Best Dresser)
참고휴식 슬라이드Best Dresser
쉬어가는 슬라이드(Best Dresser of the Year). 의학 내용 없음.
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Case Q.4 — 67세 여자, 빈혈·종괴·복통
증례우측 대장암빈혈촉지 종괴Case Q.4
67세 여자, 빈혈 + 만져지는 복부 종괴 + 복통으로 외래. (오늘 가장 중요한 부분 = 우측 vs 좌측 대장암.)
교수 강조교수 강조 — 빈혈·종괴 양상은 우측 대장암의 전형. 우좌 감별이 학생에게 매우 중요하다고 반복 강조.
우측 vs 좌측 CRC출혈빈혈종괴
우측(Right) CRC: 종양 큼·fungating, 출혈·빈혈·종괴 주증상, 내경 넓고 변 묽어 폐색 드묾. 좌측(Left) CRC: annular(고리형), 폐색·배변습관 변화 주증상. Tip: sigmoid 대장암은 게실염과 유사(게실염의 20%에서 암 발견).
기초의학 보강
장내용물 점성(우=액체, 좌=hard stool)과 내강 직경 차이가 우(빈혈·종괴) vs 좌(폐색) 증상 차이를 만드는 원리.
우측 vs 좌측 CRC변 점성내강 직경
Cecum이 직경 최대, 항문 쪽으로 갈수록 좁아짐. 내용물: 우측=liquid(폐색 증상 드묾), 좌측=hard stool(폐색 증상 ↑). 따라서 폐색을 먼저 일으키는 것은 좌측 대장암.
좌측 폐색central necrosismelena우측 종괴
우측: 한쪽 벽에서 fungating mass 성장 → 커지며 central necrosis → 찔끔 출혈 → melena·빈혈·종괴. 좌측: concentric(annular) growth → 폐색. 우좌 감별이 학생에게 매우 중요.
CRC 자연사100-patient model근치적 절제재발
CRC 100명: 70명 근치적 절제가능(45명 일차절제로 완치), 30명 진행성. 재발 25명, 원격전이 25명. 종양학 시간에 상술.
solitary hepatic metastasis간 부분절제CRC 간전이
대장암의 solitary hepatic metastasis → 간 부분절제술(hepatic resection)이 가장 적절(단일 전이는 절제로 생존연장).
기출 2011-25
대장암에서 solitary hepatic metastasis가 있을 때 가장 적절한 치료는?
① 고주파치료 ② 항암화학요법 ③ 간 부분절제술 ④ 간동맥 색전술 ⑤ 방사선치료
정답·해설 보기
정답: ③ 간 부분절제술
직관 대장암 단일 간전이 = 외과적 절제(lobectomy)로 완치 가능. CRC의 특이점.
CRC 자연사간전이외과적 절제synchronous
대장암 간전이: 외과적 절제가 효과적(옳은 보기). 간이식 적응 아님, TACE 효과적 아님, synchronous도 수술 가능, 말기 보존치료 아님.
기출 2024 외과학-26(1·2학기)
대장암 간전이에 대한 설명으로 옳은 것은?
① 외과적 절제가 효과적이다 ② 간이식 절대적응 ③ TACE 효과적 ④ synchronous는 수술적응 아님 ⑤ 말기암 보존치료
정답·해설 보기
정답: ① 외과적 절제가 효과적이다
직관 절제 가능 간전이는 절제가 예후 최선. 나머지는 모두 오답 패턴.
CRC 간전이외과적 절제2021-2학기 11
반복 출제 짤족(17년~): 대장암 간전이는 외과적 절제가 효과적/예후 좋음. 한쪽 엽 국한 4개 이하 절제, 간절제 후 5년 생존 25~30%.
기출 2021-2학기 외과학-11 · 2019-2학기 외과학-14
대장암 간전이의 설명 중 옳은 것은?
① 외과적 절제가 효과적 ② 간이식 절대적응 ③ TACE 효과적 ④ synchronous 수술적응 아님 ⑤ 말기 보존치료
정답·해설 보기
정답: 외과적으로 절제하는 것이 예후가 좋다
직관 한쪽엽 4개 이하 국한 전이는 절제. 다발성·양엽은 적응 제한.
원발 대장암 치료adequate marginregional lymphadenectomyno-touch
Colon cancer 수술 목표: 충분한 margin + regional lymphadenectomy + GI 연속성 복원. 절제범위 결정인자: 혈류분포(blood supply)·배액 림프관·직접침범 유무 + no-touch·no tension·충분한 혈류.
operative procedurecolectomyLARAPRIPAA
술식: colectomy + proctectomy(LAR·APR) + 연속성 복원(colocolostomy/coloproctostomy/ileoproctostomy·IPAA). 역사: 전기 없던 시대엔 항문가까운 암을 posterior approach(sacrum 절개)로 수술 → lymphatic dissection 불충분.
operative procedurecolectomy문합 종류복강경
Lymphatic spread가 IMA 방향(상·외측)임이 밝혀져 복부+회음 양측 접근 APR(1908, Miles) 개념 성립. Anterior resection=복부로 접근. 복막반전부 상방 문합=AR, 하방 문합=LAR. LAR/AR=항문 보존, APR=항문 소실.
CRC 위험분포sporadicHNPCCFAP가족력
CRC 발생 분포: 산발성(평균위험) 65~85%, 가족력 10~30%, HNPCC 5%, FAP 1%, 희귀증후군 <0.1%.
right hemicolectomysigmoid resectionanterior resectionAPR
종양 위치별 술식: A = right hemicolectomy(맹장·상행·근위횡행), B = sigmoid resection 또는 anterior resection, C = APR(아주 낮은 직장암·괄약근 침범). 좌측은 left hemicolectomy.
기초의학 보강
혈관분포(vascular territory)와 종양 위치가 절제범위를 결정하는 원리 — 혈관만 자르면 잔여 대장 necrosis, 반드시 territory 따라 구획절제.
종양위치별 수술right hemicolectomyanterior resectionAPR
위치별: ileocolic 결찰 → right hemicolectomy; sigmoid → sigmoidectomy; 좌측 → left hemicolectomy; 직장 → AR/LAR; 항문 직전·괄약근 침범 → APR.
수술 선택 가이드right hemicolectomytransverse colon종양 위치
위치별 술식 종합: 맹장·상행·근위횡행=right hemi, 하행=left hemi, sigmoid=sigmoid resection, 상부직장/복막반전부 위=anterior resection, 복막반전부 아래·괄약근 보존가능=LAR, 아주 낮은 직장·괄약근 침범=APR(영구 장루).
하행결장암left hemicolectomy본2-1 23-71
하행결장암 → left colectomy(23-71, 답 4). 횡행결장 근위부 → extended right colectomy(23-74, 답 3). Transverse colectomy는 잘 안 씀.
기출 2023-71 · 2023-74
하행결장암 / 횡행결장 근위부 결장암에 시행하는 수술은?
① ileocecal ② right colectomy ③ extended right colectomy ④ left colectomy ⑤ subtotal colectomy
정답·해설 보기
정답: 하행=④ left colectomy / 근위횡행=③ extended right colectomy
직관 혈관 territory 기준. 근위횡행은 right colic+middle colic 우측분지 포함 → extended right.
하행결장암술식 선택2022 본2-1 53
하행결장암 → left colectomy(22-53, 답 4). 상행결장암 → right colectomy(21-43, 답 2). 상행=우측이므로 right colectomy(proximal colon ca의 표준).
기출 2022 본2-1 53 · 2021-43
하행결장암 / 상행결장암에 시행하는 수술은?
① ileocecal ② right colectomy ③ extended right ④ left colectomy ⑤ subtotal colectomy
정답·해설 보기
정답: 하행=④ left colectomy / 상행=② right colectomy
직관 상행=right, 하행=left. 단순 위치-술식 대응.
근위 횡행결장암right colectomy본2-1 21-46
횡행결장 근위부 → extended right colectomy(21-46, 답 3). 전체 sigmoid 포함 절제 → total colectomy(19-44, 답 5). (Subtotal은 sigmoid 미포함.)
기출 2021-46 · 2019-44
횡행결장 근위부 암 / 전체 sigmoid 포함 절제 술식은?
① ileocecal ② right ③ extended right(transverse) ④ left ⑤ total colectomy
정답·해설 보기
정답: 근위횡행=③ extended right / sigmoid 포함=⑤ total colectomy
직관 total=sigmoid 포함, subtotal=미포함, TPC=rectum까지. 정의 암기.
en bloc resection혈관분포right colectomyW17-97
근위부 횡행결장암 → extended right colectomy(답 3). 대장암 수술 대원칙: 일괄(en bloc) 절제 + vascular territory 따라 구획절제(혈관만 자르면 잔여 necrosis).
기출 2020-48
결장암이 근위부 횡행결장에 있는 경우 시행하는 수술은?
① ileocecal ② right colectomy ③ extended right colectomy ④ left colectomy ⑤ subtotal colectomy
정답·해설 보기
정답: ③ extended right colectomy
직관 근위횡행 = right hemicolectomy 범위 확장(extended right).
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Case Q.5 — 54세 남자, 혈변·세변·tenesmus
증례직장암혈변가는 변tenesmusCase Q.5
54세 남자, 혈변 + 가는 변(small caliber) + tenesmus(잔변감). 증상은 출혈보다 폐색·하부 직장 시사 → 좌측·직장암(rectal cancer), 항문에 가까움.
교수 강조교수 강조 — 변이 가늘어지고 tenesmus = 항문 가까운 직장암. Rectal cancer는 항문과 가까워 출혈도 흔함.
직장암 수술 목표en bloc resectionlocal control괄약근 보존
직장암 수술 목표: ① Cure(en bloc 절제·전신전파 예방) ② Local control(골반 재발 회피) ③ 괄약근 보존(항문직장 기능) ④ 성·배뇨 기능 보존(PANS 보존).
직장암 증상hematocheziatenesmusDRE
직장암: 혈변(hematochezia)이 가장 흔한 증상(치핵으로 오인→진단 지연), 점액변·직장통·tenesmus·urgency. 항문 출혈의 90%는 사실 항문질환. DRE로 1/3 진단 가능(손 닿는 범위), 위쪽은 colonoscopy 필요.
직장암 감별진단proctitisrectal prolapsesolitary rectal ulcer
직장암 DDx: proctitis, 방사선, 허혈, 골반저 결손(직장 중첩·탈출), solitary rectal ulcer syndrome.
LAR vs APRdentate line괄약근 침범
LAR: dentate line 상방 5~6cm, 직장 근위 1/3, sigmoid/복막반전부 → 항문 보존. APR: 종양이 괄약근 침범 또는 rectovaginal septum 관통, 원위 직장암의 gold standard → 항문 소실·영구장루.
기초의학 보강
종양-항문 거리와 괄약근 침범 여부가 LAR(보존) vs APR(절제)을 가르는 결정 원리. 일반적으로 항문연 5cm이 분기점.
APR괄약근 소실LAR2013-99
직장암 수술 중 항문 괄약근 기능이 소실되는 것 = APR(복회음 절제술).
기출 2013-99 · 2011-74
직장암 수술 방법 중 항문 괄약근 기능이 소실되는 수술법은?
① LAR ② APR ③ 경항문 국소절제 ④ TEM ⑤ Hartmann
정답·해설 보기
정답: ② APR(복회음 절제술)
직관 APR=항문·괄약근 절제+영구장루. 유일하게 괄약근 소실.
직장암uT2N0TRUSLAR2013-95
56세, 항문 상방 4cm·3cm 고분화 직장암, TRUS uT2N0, 원격전이 없음, 삶의 질 고려 → LAR(저위전방절제술). (uT2는 근육층 침범 → 국소절제 부적합, 4cm 거리이나 삶의 질 위해 LAR.)
기출 2013-95
항문 상방 4cm, uT2N0 고분화 직장암, 삶의 질 고려 시 항문기능 보존 수술은?
① Hartmann ② 경항문 국소절제 ③ LAR ④ 경천골 절제 ⑤ TEM
정답·해설 보기
정답: ③ LAR(저위전방절제술)
직관 uT2(근육층)는 국소절제·TEM 부적합. 괄약근 미침범+삶의질 → LAR.
직장암 7cmLAR본2-1 23-72
항문연 7cm 상방 직장암 → LAR(23-72). Midrectum 종양 → LAR(23-79). AR 종류: high AR(distal sigmoid·upper rectum), LAR(upper·mid rectum), ultra-low AR(distal rectum).
기출 2023-72 · 2023-79
항문연 7cm 상방 / midrectum 직장암에 시행하는 수술은?
① AR ② LAR ③ ultra-low AR ④ APR ⑤ Hartmann
정답·해설 보기
정답: ② LAR
직관 upper·mid rectum = LAR. distal rectum = ULAR. 괄약근 침범 시 APR.
anal canal 침범 직장암APR본2-1 23-76
직장암이 항문관·항문연 침범 → APR(복회음 절제술)(괄약근 보존 불가). (괄약근 침범이 확실하나 일부 살릴 여지면 ISR도 고려되나, 항문연 침범엔 APR.)
기출 2023-76
직장암이 항문관과 항문연을 침범한 경우 시행하는 수술은?
① ileocecal ② right ③ extended right ④ left ⑤ APR
정답·해설 보기
정답: ⑤ APR
직관 항문연 침범 → 괄약근 보존 불가 → APR+영구장루.
anal verge 침범 직장암APR2022 57
동일 짤족: 항문관·항문연 침범 → APR(정답률 7%였던 변형 — adenocarcinoma 기준 APR).
기출 2022-57
직장암이 항문관과 항문연을 침범한 경우 시행하는 수술은?
① ileocecal ② right ③ extended right ④ left ⑤ APR
정답·해설 보기
정답: ⑤ APR
직관 항문연 침범 → APR. 매년 보기까지 동일.
midrectum tumorLAR2022-592021-44
Midrectum 종양 → LAR(22-59). 항문연 7cm 상방 → LAR(21-44). upper·mid rectum의 표준 = LAR.
기출 2022-59 · 2021-44
midrectum / 항문연 7cm 상방 직장암 수술은?
① AR ② LAR ③ ultra-low AR ④ APR ⑤ Hartmann
정답·해설 보기
정답: ② LAR
직관 upper·mid rectum = LAR. 고정 대응.
anal canal 침범APR21-482019-48
항문관·괄약근을 완전히 제거하는 수술 = APR. ISR(괄약근간절제)과 헷갈리지 말 것 — 완전제거는 APR.
기출 2021-48 · 2019-48
항문관 및 괄약근을 완전히 제거하는 수술은?
① AR ② LAR ③ ultra-low ④ ISR ⑤ APR
정답·해설 보기
정답: ⑤ APR
직관 완전 제거=APR. ISR은 internal sphincter만 절제하여 기능 일부 보존.
anal canal mass직장암 수술2022 2학기 외과학-24
항문관 선암(adenocarcinoma) → APR(22-24, 답 1). 편평세포암은 1차 CCRT지만 선암은 수술 먼저. 항문연 5cm 상방·괄약근 미침범 선암 → LAR(21-26).
기출 2022 2학기 외과학-24 · 2021 1학기 외과학-26
항문관 고정 3cm 샘암종 / 항문연 5cm 상방 샘암종(괄약근 미침범) 치료는?
① 배샅절제술(APR) ② 방사선 ③ 레이저 ④ 항암방사선 ⑤ 경항문 국소절제
정답·해설 보기
정답: 항문관 고정=① APR / 5cm 상방 미침범=④ LAR
직관 샘암종은 수술 먼저(squamous는 CCRT). 위치·침범으로 APR vs LAR.
직장폴립 절제병리결과추가수술2020 외과학-23
항문연 5cm 상방 직장 폴립 절제 후 조직: 점막하 1500µm·LVI(+) → 내시경 절제 적응(<1000µm·LN-·margin-) 초과 → LAR(5cm 이상이므로). 5cm 미만이면 APR/경항문절제.
기출 2020 1학기 외과학-23
항문연 5cm 상방 직장폴립 절제, 점막하 1500µm·림프관 침윤(+). 치료는?
① 경과관찰 ② 방사선 ③ APR ④ LAR ⑤ 항암화학
정답·해설 보기
정답: ④ LAR(저위전방절제술)
직관 깊이>1000µm + LVI(+) → 추가수술. 5cm 이상 → LAR.
APR vs LAR절제 조직anterior resection 도해
APR=항문 포함 모두 절제, LAR=distal margin 남기고 항문 보존·문합. 최근 APR 비율 감소(우리나라 10% 이하, 외국 ~25%).
APRMiles operation영구 colostomyperineal closure
APR(Miles) 후: stoma 형성 + 항문 자리는 절제·봉합. 복부 colostomy + 회음부 봉합 사진.
괄약근 보존술puborectalislevator anicoloanal anastomosis
괄약근 보존술: puborectalis·levator ani 보존 + coloanal anastomosis(straight 또는 colonic J pouch).
임상사진수술 사진
다양한 방법으로 괄약근 보존(coloanal anastomosis, J pouch 등).
복강경 colectomyport placement최소침습수술
Laparoscopic colectomy — port 배치(5/10/12mm)와 수술실 인력·모니터 배치 도식.
수술실복강경 수술로봇 수술
최근 직장암은 복강경 또는 로봇으로 수술.
double-stapling techniqueanastomosis직장 재건
Double-stapling으로 형성한 anastomosis 영상.
double staplingTME직장 박리골반강
DST(LAR 문합): ① 골반 직장 박리 → ② linear stapler로 직장 횡절단(좁은 골반은 2회 firing) → ③ 근위결장에 anvil 장착 + 항문 통한 circular stapler → ④ firing으로 양측 원형 staple line + 중앙 칼 절제 → donut 확인. linear 2회여도 명칭은 double-stapling(직장 폐쇄+원형 문합 2단계).
인접장기 절제bladderuterus국소진행 CRC
인접장기(복벽·소장·방광·자궁·질) 침범 시: 악성유착 60%·염증 40%. 분리 시 국소재발 ↑, en bloc 절제 시 5년 생존 90%. TME(total mesorectal excision): 5년생존 45→75%, 국소재발 30→5~8%, 배뇨·성기능장애 대폭 감소.
total pelvic exenteration국소진전morbiditymortality
Bulky 국소진행: total pelvic exenteration(골반 장기 일괄 적출, 5년 ~40%, 이환 40%·사망 10%), oophorectomy, 고식적 절제, 복강경.
pelvic exenteration방광 절제요로전환
Bladder까지 절제하면 urostomy + colostomy 양측 stoma 필요 → 삶의 질 크게 저하.
anastomotic leakageobstruction비뇨성기능장애morbidity
합병증: 이환 10%·사망 1~2%, 문합부 누출(anastomotic leakage)이 가장 흔함, 폐색·감염·배뇨/성기능장애·변실금·국소재발.
aims of physicianscure relieve comfort환자 진료
"To cure sometimes, relieve often, comfort always" — 의사는 가끔 치유, 자주 완화, 늘 위로한다. (환자를 안심시키는 태도의 중요성.)
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Case Q.6 — 56세 은행원, 저위 직장 종괴
증례저위 직장 종괴DRE가동성 종괴Case Q.6
56세 남자, 혈변, DRE상 항문연 3cm 상방 2cm 가동성 종괴, 병리=adenocarcinoma. (저위·소형·가동성 → 국소절제 후보 검토.)
교수 강조교수 강조 — 항문 가까운 소형 가동성 직장암 → 국소절제(transanal excision) 가능성을 따져보는 증례.
국소절제 적응증T1 T2well differentiatedno LVI
경항문 국소절제(local excision) 적응: 항문연 6cm 이하, 둘레 침범 40% 이하, T1 또는 T2, well/moderate 분화, LVI 없음, 술전 MRI/US 평가.
기초의학 보강
T병기·분화도·LVI가 "근치적 절제 대신 국소절제로 충분한가"를 가르는 적응증 원리 — 림프절 전이 위험이 낮아야 국소절제 가능.
uT1N0 직장암국소절제TRUS2014-65
56세, 항문연 4cm 상방 1cm 고분화 직장암, TRUS uT1N0, 삶의 질 고려 → 경항문 국소절제술(transanal local excision).
기출 2014-65 · 2015-25
항문연 4cm 상방 1cm, uT1N0 고분화 직장암, 삶의 질 고려 시 치료는?
① Hartmann ② 경항문 국소절제 ③ LAR ④ APR ⑤ 경천골 절제
정답·해설 보기
정답: ② 경항문 국소절제술
직관 uT1N0·소형·고분화 → LN전이 위험 낮음 → 국소절제로 항문 보존.
uT1N0 직장암국소절제2011-70
동일 유형: 항문연 4cm·2cm·uT1N0·고분화 → 경항문 국소절제술. ① 항문연 3cm ② 2cm ③ LN(-)이라 항문기능 보존 국소절제 가능.
기출 2011-70
항문연 4cm 상방 2cm, uT1N0 고분화 직장암, 삶의 질 고려 항문기능 보존 수술은?
① Hartmann ② 경항문 국소절제 ③ LAR ④ AR ⑤ APR
정답·해설 보기
정답: ② 경항문 국소절제술
직관 uT1N0·소형 → 국소절제. 2014-65와 같은 짤족.
trans-anal excisiontrans-sphinctericKraskefulguration
국소절제 전략: transanal excision, trans-sphincteric, posterior proctotomy(Kraske), fulguration. LN 침범이 심하지 않으면 항문 보존 transanal excision 가능.
preoperative TRUSuT0N0직장벽 층endorectal US
경직장 초음파(TRUS)로 침윤 깊이 평가(uT staging). 직장벽 5층: ① mucosa ② submucosa(hyperechoic) ③ muscularis propria(hypoechoic) ④ perirectal fat interface. 종양이 mucosa 국한 = uT0N0.
수술소견국소절제 표본
가까운 종양은 transanal excision으로 절제. 수술 소견 사진.
수술소견anastomosis국소절제
Transanal excision으로 전층 완전 절제(perirectal fat까지 보임) 후 문합.
표본 사진병리 육안
경항문 절제 표본(육안). 자(ruler)로 크기 측정.
병리조직소견국소절제 결과
병리에서 lymph node 하나 동반 절제. (중요도 낮은 슬라이드.)
직장암 위치치료 결정종양 높이
직장암 치료 결정의 제1·2·3원칙 = 위치(Location). 항문연에서 몇 cm 떨어졌는지가 술식(국소절제/LAR/ULAR/APR) 결정의 핵심.
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The Colorectal Surgery Decision Matrix (요약)
요약대장직장 의사결정 matrix게실FAPCRC 요약
전체 요약 matrix — 게실/응급·FAP·CRC를 ① Disease eradication ② Sphincter preservation ③ Morbidity reduction 축으로 정리. 핵심: 종양학적 완전성 vs 삶의 질의 균형.
page130
National Geographic (마무리 사진)
임상사진임상사진National Geographic
쉬어가는 National Geographic 사진. 의학 내용 없음.
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Case Q.7 — 25세 여자, 혈성 설사
증례혈성 설사복통복부팽만IBD Case Q.7
25세 여자, 혈성 설사 + 복통 + 복부팽만 → 염증성 장질환(IBD) 의심.
교수 강조교수 강조 — 젊은 여성 혈성 설사 = IBD(UC/Crohn) 우선 감별.
IBDulcerative colitisamebic dysentery특이/비특이 IBD
IBD 분류: Specific(감염성 — amebic·bacillary dysentery·결핵·Campylobacter·Yersinia 등) vs Nonspecific(UC, Crohn, indeterminate colitis). 비감염성: 방사선·허혈성·호산구성.
Crohn vs UC출혈복통감별 소견
UC: 출혈 매우 흔함, 직장 95% 침범·연속성·점막층·과립상 friable, 약물 80% 성공, 수술로 완치 가능, 암위험 확실. Crohn: 출혈 가끔, 분절성·전층·누공·항문병변·직장 50%, 수술 재발 경향.
기초의학 보강
UC(연속·점막·직장중심)와 CD(분절·전층·누공)의 병변양상 차이가 → UC=완치적 절제(TPC), CD=최소절제 라는 수술원칙 분기의 토대.
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외과의 적성 (사담)
참고외과 진로강의 여담
외과 지원·적성에 대한 사담(AI 시대, destiny). 의학 내용 없음.
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기출 2013-98 / 2011-73 — UC dysplasia 수술
기출문제UC dysplasiatotal proctocolectomycolitis-associated cancer2013-98
10년 UC + 횡행결장 dysplasia 동반 결절성 종괴 → total proctocolectomy + IPAA. UC 수술 적응: 약물불응·스테로이드 의존·합병증·fulminant/toxic megacolon 비호전·dysplasia/cancer.
기출 2013-98 · 2011-73
10년 UC, 횡행결장에 이형성증 동반 결절성 덩이. 치료는?
① cyclophosphamide ② 스테로이드 ③ anti-TNFα ④ 점막하 절제 ⑤ TPC+IPAA
정답·해설 보기
정답: ⑤ 전대장직장절제술+회장낭-항문 문합술(TPC+IPAA)
직관 UC에서 dysplasia 출현 = 암 전단계 → 근치적 TPC+IPAA.
ulcerative proctosigmoiditis점액성 설사UC 치료2016-61
Ulcerative proctosigmoiditis, 스테로이드·anti-TNF·azathioprine·5-ASA 모두 불응 → 외과적 total proctocolectomy(+IPAA).
기출 2016-61 · 2015-88
내과치료 불응성 ulcerative proctosigmoiditis, 적절한 수술방법은?
① left hemicolectomy ② segmental resection ③ LAR ④ total proctocolectomy ⑤ ileostomy
정답·해설 보기
정답: ④ 직장결장절제술(total proctocolectomy + IPAA)
직관 UC는 전대장 병변 → 부분절제 부적합. TPC+IPAA.
Crohn 수술원칙최소절제frozen section margin본2-1 23-75
크론병 수술 원칙 = 절제 장 길이를 최소화(short bowel 예방). 절단면은 육안 정상이면 충분, strictureplasty 활용, 수술 가장 흔한 원인=fistula/abscess/obstruction.
기출 2023-75 · 2022-56
크론병 수술의 원칙은?
① 동결절편으로 절단면 확인 ② 절제 장 길이 최소화 ③ 대부분 장루 ④ strictureplasty 금지 ⑤ 출혈이 가장 흔한 원인
정답·해설 보기
정답: ② 절제되는 장의 길이를 최소화해야 한다
직관 CD는 재발성 → short bowel 예방 위해 최소절제. 육안 정상연만 확보.
Crohn 수술원칙최소절제본2-1 21-47
동일 짤족: 크론병 = 절제 장 길이 최소화. 절단면 육안 확인, strictureplasty는 다발협착 시 안전한 대안, 장루는 불안정/패혈/영양불량/고용량 면역억제/광범위 오염일 때만.
기출 2021-47 · 2020-50
크론병 수술의 원칙은?
① 동결절편 확인 ② 절제 길이 최소화 ③ 대부분 장루 ④ strictureplasty 금지 ⑤ 출혈이 가장 흔한 원인
정답·해설 보기
정답: ② 절제되는 장의 길이를 최소화해야 한다
직관 재발성 CD → short bowel 방지 최소절제. strictureplasty로 길이 보존.
UC 수술 알고리즘total proctocolectomy+ileostomy직장 dysplasia2023-73
Restorative proctocolectomy 적응 = UC(및 FAP). UC 수술 알고리즘: 연령·변자제·proctitis·dysplasia·수술위험에 따라 TPC+ileostomy / IPAA(handsewn or stapled) / TAC+IRA 분기.
기출 2023-73 · 2022-56
Restorative proctocolectomy의 적응증은?
① AFAP ② Cecal diverticulitis ③ Colon Crohn ④ Ulcerative colitis ⑤ Sigmoid volvulus
정답·해설 보기
정답: ④ Ulcerative colitis (FAP도 적응)
직관 IPAA 적응 = UC·FAP. AFAP는 직장 정상이라 제외.
UC 수술 알고리즘proctocolectomy2021-452019-45
반복 짤족: Restorative proctocolectomy(IPAA) = FAP·UC. AFAP(직장 정상) 함정 주의.
기출 2021-45 · 2019-45
Restorative proctocolectomy(TPC+IPAA)의 적응증은?
① Attenuated FAP ② Cecal diverticulitis ③ Colon Crohn ④ Ulcerative colitis ⑤ Sigmoid volvulus (또는 FAP·UC 조합)
정답·해설 보기
정답: ④ Ulcerative colitis (조합형이면 FAP·UC)
직관 IPAA=FAP·UC. AFAP는 직장 보존 가능해 제외.
fulminant colitistoxic megacolon응급 colectomyUC 합병증
10년 UC + 발열·복부팽만·반동압통, X선 횡행결장 직경 12cm = 독성거대결장(toxic megacolon), 천공 시사 소견 → 응급 전체잘록창자절제술(total colectomy with end ileostomy). (직경 7cm·천공 없으면 수액+스테로이드.)
기출 2023 1학기 외과학-27 · 2023 2학기 외과학-28
10년 UC, 발열·복부팽만·반동압통, 횡행결장 직경 12cm. 치료는?
① cyclophosphamide ② glucocorticoid ③ 대장내시경 감압 ④ 전체잘록창자절제술 ⑤ anti-TNFα
정답·해설 보기
정답: ④ 전체잘록창자절제술(total colectomy + end ileostomy)
직관 12cm + 복막자극(반동압통)=천공 임박 → 응급 total colectomy. 7cm·자극 없으면 내과(스테로이드).
Crohn 수술원칙최소절제복강내 농양stricture
TPC + IPAA를 시행해야 하는 질환 = UC(및 FAP). Crohn colitis는 IPAA 부적합(pouchitis·재발).
기출 2019 2학기 외과학-22
Total proctocolectomy with IPAA를 시행해야 하는 질환은?
① ... ② Ulcerative colitis ③ Crohn colitis ④ ... ⑤ ...
정답·해설 보기
정답: ② Ulcerative colitis
직관 IPAA=UC·FAP. Crohn은 전층·재발로 IPAA 부적합.
UC 수술 알고리즘fecal continence2019 2학기 외과학-22
IPAA(회장낭-항문 문합) 적응 = UC·FAP. Crohn 제외. UC 수술 알고리즘 도식 동반.
기출 2019 2학기 외과학-22
Total proctocolectomy with ileal pouch anal anastomosis를 시행해야 하는 질환은?
① Crohn colitis ② Ulcerative colitis ③ ... ④ ... ⑤ ...
정답·해설 보기
정답: ② Ulcerative colitis
직관 IPAA = UC·FAP. Crohn 금기.
IBD 수술 알고리즘intractableperianal diseasetotal colectomy
Crohn 수술 알고리즘: intractable disease → rectal/perianal 침범 여부, 수술위험, 대장 침범 범위에 따라 total colectomy ± IPAA / IRA / segmental 분기.
UC 수술 알고리즘total proctocolectomyfecal continence직장 dysplasia
UC 수술 알고리즘: 연령·변자제 → proctitis/dysplasia → 수술위험에 따라 TPC+ileostomy / IPAA(handsewn+mucosectomy or double-stapled)+diverting ileostomy / TAC+IRA 분기.
page146
마무리 — Thanks for Your Attention
요약마무리thanks for attention기출 부록
강의 종료 슬라이드. 본문 강의 끝, 이후는 이석환 교수 고족(기출) 모음.
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기출 2023-80 — 장문합 고위험군
기출문제고위험 문합저위 직장암안전 대장수술본2-1 23-80
장문합 고위험군 = distal rectal·anal 문합(특히 방사선 치료 받은 경우). 문합부 누출 위험 ↑.
기출 2023-80 · 2022-60
장문합에서 고위험군에 속하는 것은?
(distal rectal/anal canal anastomosis, 방사선 치료력)
정답·해설 보기
정답: 원위 직장/항문관 문합 (방사선 받은 경우 누출 위험 ↑)
직관 낮을수록·방사선 받을수록 leak 위험. submucosa가 강도 제공층.
강의 인용Peter Drucker2019-43
강의 인용 출제: "The best way to predict the future is to create it"(미래는 예측이 아니라 만드는 것 — Peter Drucker).
기출 2019-43
강의 중 인용된 격언은? (Peter Drucker)
—
정답·해설 보기
정답: "미래는 예측하는 게 아니라 만드는 것이다" (Peter Drucker)
직관 강의 인용 그대로 출제. 찝어준 부분 암기형.
장문합submucosa 강도층hand-sewn vs stapled2019-47
장문합: 점막하층(submucosa)이 문합부의 강도(힘)를 제공. 원위직장·방사선 치료 시 누출 위험 ↑.
기출 2022-60
장문합에 대한 설명 중 옳은 것은?
③ 점막하층이 장문합 시 힘을 받는 부위이다 ④/⑤ 방사선 받으면 누출 위험 적어진다
정답·해설 보기
정답: ③ 점막하층이 장문합 시 힘을 받는 부위이다
직관 submucosa=강도층(O). 방사선=누출 위험 증가(보기 ④⑤ 오답).
장문합hand-sewn vs double layer본2-1 23-78
장문합 옳은 설명: 점막하층이 문합부 가장 큰 힘 제공. double layer가 더 적게 누출하는 것 아님, tension은 없어야 좋음.
기출 2023-78 · 2022-58
장문합에 관한 설명으로 옳은 것은?
② double layer가 누출 더 적다 ③ 점막하층이 가장 큰 힘 제공 ④ tension 적당히 있어야 좋다
정답·해설 보기
정답: ③ 점막하층이 문합부의 가장 큰 힘을 제공한다
직관 submucosa=강도층(O). tension은 무조건 없어야(no tension).
장문합submucosatensionirradiated rectum
점막하층(submucosa)이 장문합 시 힘을 받는 부위. 원위직장 방사선 시 누출 위험 ↑(감소 아님).
기출 2019-47
장문합에 대한 설명 중 옳은 것은?
③ 점막하층이 힘 받는 부위 ④/⑤ 방사선 시 누출 위험 적다
정답·해설 보기
정답: ③ 점막하층이 장문합 시 힘을 받는 부위이다
직관 submucosa=강도층. 방사선=고위험.
의사결정 대장수술양성 vs 악성elective vs emergency본2-1 23-77
Sigmoid volvulus(가장 흔함): 비괴사면 flexible sigmoidoscope detorsion 후 elective sigmoid colectomy. Cecal volvulus: right hemicolectomy + 일차 ileocolic anastomosis. Gastrografin enema에서 bird's beak 소견.
기출 2023-77
Colonic volvulus의 의사결정으로 옳은 것은?
(sigmoid: 내시경 detorsion / cecal: right hemicolectomy)
정답·해설 보기
정답: 맹장염전 = right hemicolectomy + primary ileocolic anastomosis
직관 Sigmoid(m/c)=비괴사면 내시경 풀기. Cecal=right hemicolectomy. 괴사=응급절제.
colonic volvulus의사결정2022 본2-1 54
Cecal volvulus = right hemicolectomy + primary ileocolic anastomosis. Sigmoid volvulus(m/c)는 내시경 detorsion 후 elective sigmoid colectomy.
기출 2022 본2-1 54 · 2019 2학기 외과학-25
Volvulus에 대한 설명으로 옳은 것은?
⑤ 맹장염전은 right hemicolectomy + primary ileocolic anastomosis
정답·해설 보기
정답: 맹장염전 = right hemicolectomy with primary ileocolic anastomosis
직관 Cecal volvulus는 괴사 흔해 절제(right hemi). Sigmoid는 내시경 우선.
Hartmannmucus fistulaIPAA FAP2022 38
Hartmann's procedure + mucus fistula 개념, 그리고 FAP·UC의 IPAA 적응. 정상 절제 후 fecal stream 우회·점액 배출구(mucus fistula).
기출 2022-38
Hartmann·mucus fistula / IPAA 적응 관련 (FAP·UC)
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정답·해설 보기
정답: IPAA 적응 = FAP·UC
직관 IPAA=FAP·UC. AFAP·Crohn 제외.
fulminant colitisUC 응급수술Hartmann2022 40
UC 환자 fulminant colitis가 48시간 치료에도 비호전 → 응급 total abdominal colectomy + end ileostomy(직장은 추후). Indeterminate면 abdominal colectomy + IRA.
기출 2022-40
UC 환자가 fulminant colitis로 48시간 치료에도 호전 없을 때 수술은?
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정답·해설 보기
정답: Total abdominal colectomy + end ileostomy
직관 응급에선 직장 남기고 colectomy+ileostomy. 안정 후 직장 처리.
sigmoid volvulusendoscopic detorsion장 괴사2022 42
Sigmoid volvulus(가장 흔함, ~90%): 비괴사면 flexible sigmoidoscope detorsion 후 elective sigmoid colectomy, 괴사 시 응급절제. Gastrografin enema에 bird's beak.
기출 2022-42
Sigmoid volvulus의 detorsion·괴사 시 처치는?
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정답·해설 보기
정답: 비괴사=내시경 detorsion 후 elective sigmoid colectomy / 괴사=응급절제
직관 Sigmoid=m/c. 내시경으로 풀고 추후 절제. 괴사면 즉시 절제.