Aortic valve는 aorta 끝에 달린 check valve(한방향 밸브)다. LV→aorta 압력차가 생기면 한쪽으로만 열리고, 압력차가 없어지면 뚝 닫힌다. 즉 "열렸다 닫혔다"하는 단방향 구조가 핵심.
기초의학 보강check valve = 압력차가 있을 때만 순방향으로 열리고 역방향은 막는 판막. 정상 AV는 LV압>대동맥압일 때(수축기) 열려 혈액을 내보내고, 이완기엔 대동맥압>LV압이 되어 닫힌다. 이 단방향 원리가 깨지는 두 방향이 곧 AS(열림 장애)와 AR(닫힘 장애)이라, 이 한 장이 강의 전체의 혈역학 토대다.
AS 병인은 degenerative calcific AS가 m/c. 평생 valve가 여닫히며 inflammation→fibrosis→calcification으로 진행 → 그래서 65세 이상·고령에서 생긴다. Atherosclerosis 위험인자(DM·HTN·고지혈증)가 많을수록 더 잘 생긴다. Bicuspid AV는 180도로 갈라져 완전히 안 열려 sheer stress가 걸려 보통보다 10~15년 빨리(50~60대) 협착으로 간다. Rheumatic AS는 commissural fusion이지만 드물다.
기초의학 보강핵심 대비: MS는 rheumatic이 main인 반면 AS는 degenerative calcific이 m/c — 이 대비를 안 잡으면 병인 문제에서 혼동한다. AV sclerosis(딱딱해짐)는 압력차 없는 단계, 여기에 압력차가 생기면 stenosis로 넘어간다. degenerative AS가 동맥경화 risk factor를 공유하는 이유는 같은 inflammation·calcification 기전이기 때문.
AS 병태생리 핵심 = LV outflow obstruction. 안 열리니까 LV systolic pressure↑ → 장애물을 이기려 myocardium을 키운다 = concentric LV hypertrophy. 근육맨이 되면서 contraction은 되지만 relaxation이 안 됨 → diastolic dysfunction → 증상. 더 못 견디면 dilatation→heart failure. 또 valve가 안 열려 cardiac output 감소.
기초의학 보강연쇄 한 줄: LVOT obstruction → ①LV systolic pr.↑ → LV mass↑(concentric LVH) → LV dysfunction(처음 diastolic, 나중 systolic) → dilatation → LHF. ②CO: 안정 시엔 정상, 운동 시 못 따라가 exertional dyspnea. 이 한 장이 AS의 모든 증상·검사 소견의 뿌리라 반드시 인과로 잡아야 한다.
CO 감소 → fatigue. LV ejection time(LVET) 연장(안 열리니까)으로 myocardial ischemic condition → coronary가 정상이어도 angina가 생긴다. 또 관상동맥은 diastole에 perfusion받는데 AS에선 그 시기 압력 변화로 ischemia 유발. severe AS의 CO는 안정 시 정상이지만 운동 시 못 받쳐 exertional dyspnea·fatigue.
21-28AS to LV failurediastolic pressureaortic pressure
기출 21-28: AS가 좌심실부전으로 이행하는 데 관여하지 않는 것은? → ③ 이완기 시간 증가가 답(실제론 이완기 시간이 감소; 협착으로 systole가 길어지면 diastole는 짧아진다).
기출 21-28 · AS to LV failure
대동맥판협착이 좌심실부전으로 이행하는데 관여하는 요소가 아닌
것은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 43%)
강의록에 기전이 잘 설명되어 있고 교수님도 짚어주신 부분입니다.
[그림1]
그런데 교수님이 각각의 인과관계를 자세히 설명해주시진 않아서 klme와 제 검색 결과를 참고하였습니다.
page9
AS 3 cardinal Sx
임상양상
3 cardinal symptomsexertional dyspneaanginasyncopebicuspid AV
AS 증상은 보통 50~70대까지 무증상(bicuspid는 더 일찍). 3 cardinal Sx = ① exertional dyspnea ② angina ③ syncope. dyspnea = LV compliance↓→LV pr.&PCWP↑. angina = LVH·ischemia. syncope = 운동근 vasodilation vs 뇌 vasoconstriction 보상 실패 또는 arrhythmia로 CO 급감. AS 환자의 syncope는 초응급(급사 가능).
기초의학 보강증상이 한 번 발현되면 "2~3년 내 사건"이라는 예후 시계가 켜진다. 특히 syncope는 갑자기 expire할 수 있어 응급 수술 대상. 3징을 LV compliance·LVH·CO 기전과 묶어야 증례에서 역추적이 된다.
page10
22-3
기출문제
22-3aortic stenosisdyspneaexam case
기출 22-3(+19-26 동족): 63세, 위험인자 없음·비흡연, 수축기 심잡음(IV/VI)+심전도 LVH로 AS 의심. 가장 가능성 있는 원인 = ② 이첨판성 대동맥판.
기출 22-3 · 19-26 · AS etiology · bicuspid
3. 고혈압, 당뇨병, 고지혈증의 병력이 없고 흡연은 하지 않았다. 혈압은
120/88mmHg, 심박수는 규칙적이고 분당 78회이었고, 체온은
36.7℃이었다.
청진에서 IV/VI 정도의 수축기 심잡음과 심전도에서 좌심실비대를 보여서
대동맥판 협착증이 의심되었다.
이 환자에서 가장 가능성 있는 원인은?
해설 보기
정답: 2 (정답률 89%)
숫자 몇 개만 바뀐 짤족입니다. 환자에게 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연과 같은 risk factor가 없고, 퇴행성으로 칼슘화된 대동맥판이 주로 나타나는 70~80대가 아닌 60대 환자이므로 이첨판성 대동맥판이 가장 가능성이 높은 원인입니다.
증상별 time to death: Angina·Syncope 3년, Dyspnea 2년, CHF 1.5~2년(가장 흔한 사망원인). 수치 자체는 크게 중요하지 않다고 하셨다.
교수 강조교수님: 사망까지 기간 자체는 외울 만큼 중요하진 않으나 증상 발현=수술 시점이라는 맥락으로만 기억. 다만 실습족에서 "기대수명 몇 년?"으로 직접 출제됨(22-16 등) → Angina/syncope=3년은 알아둘 것.
page12
AS 신체검사 PP
진단
physical findingnarrow pulse pressurelow BPdecreasing CO
AS 신체검사: 원래 고혈압이던 환자가 혈압이 정상화/저하되며 온다(CO↓로 압력 유지 안 됨). late stage엔 systolic BP↓ → narrow pulse pressure. 동맥맥박 = pulsus parvus et tardus(약하고 늦다). carotid thrill, jugular a wave(비대된 septum·RV stiffness).
기초의학 보강PP(맥압)=수축기-이완기압. AS는 협착으로 SV가 천천히·약하게 나가 수축기압이 못 오르고 peak가 늦다(parvus et tardus) → narrow PP. 이게 AR의 wide PP와 정확히 정반대라, 두 질환 감별의 1차 분기점이다.
AS 신체검사 2: LV impulse가 lateral·apex로 변위, double apical impulse(palpable S4). ejection (mid) systolic murmur(S1 후, 2nd ICS·심기저부, 경동맥 방사, low-pitched·rough). LVET 연장으로 paradoxical splitting of S2. apex에 S4(LVH·LV diastolic pr.↑). 시험은 "어느 위치 무슨 murmur+증상" → valve disease 역추적식.
page14
24-42·22-37
기출문제
22-3724-42systolic murmurexam case
기출 22-37(/24-42): 81세, 우측 2nd ICS 수축기 잡음+심첨/우측 목 방사, 호흡 무관. 심초음파 EF 65%, Vmax 5.5m/s, mean PG 57mmHg, AVA 0.7cm² = severe AS. 맞는 것 = ② 대동맥판치환술이 필요하다.
기출 22-37 · 24-42 · systolic murmur · severe AS
81세 남자가 가슴이 아파서 왔다. 혈압 10/80mg, 맥박 75회/분, 호흡
16회/분, 체온 36.8도였다. 오른쪽 2번째 갈비사이 복장뼈 곁에서 수축기
잡음이 들렸다. 심잡음은 십장끝과 오른쪽 목 부위에서도 청진되었고
호흡에 따른 강도 변화는 없었다. 가슴 x선 검사와 심초음파 소견이다.
다음 설명 중 맞는 것은? 심초음파 결과
좌심실구축률 = 65 % (참고치, >55)
대동맥판 최고속도 = 5.5m/s (참고치, <2 m/s)
대동맥판 평균압력차 = 57 mmHg (참고치, <15mm)
대동맥판 면적 = 0.7 ㎠ (참고치, > 2.0 ㎠)
해설 보기
정답: —
page15
25-27
기출문제
25-27TAVIechocardiogramsurgical indication
기출 25-27(본3): 86세, 점차 악화 호흡곤란. severe AS(AVA 0.76, meanPG 83, Vmax 5.5)+퇴행성, 경증 MS 동반. 치료 후 가슴X선 금속음영. 받은 치료 = ⑤ 경피적 대동맥판 치환술(TAVR). (수술적응증 뒤 한 번 더 재배치된 문제.)
기출 25-27 · TAVR · elderly AS
다음 중 관상동맥중재술 (Percutaneous coronary intervention)을
시행할 때, 가장 이득이 적을 것으로 생각되는 환자는?
AS의 Chest PA — 상행대동맥 post-stenotic dilatation(화살표), 둥글게 들린 심첨
AS의 Chest PA: post-stenotic dilatation of aorta(협착 후 와류로 상행대동맥 확장), 초기엔 cardiomegaly(-)·apex가 elevated&rounded(concentric LVH). HF로 넘어가면 cardiomegaly·pulmonary congestion. X선만으로 진단하진 않고 청진·echo가 main.
기초의학 보강왜 협착 "후"에 늘어나나: 좁은 구멍을 통과한 고속 jet가 하류(상행대동맥)에 부딪혀 와류·압력으로 벽을 늘린다 = post-stenotic dilatation. 초기 AS는 concentric LVH(벽이 두꺼워질 뿐 방은 안 커짐)라 심장이 오히려 날씬하게 보인다.
AS Doppler — color jet aliasing + CW Doppler, severity 표(AVA/Vmax/mean PG, severe 열 강조)
AS Doppler 정량 — severe AS 기준 반드시 암기: AVA <1cm², Vmax >4m/s, mean PG >40mmHg. 그림에 mild/mod/severe 표가 있고 severe 열이 강조돼 있다. color Doppler에서 속도가 너무 빨라 aliasing(노란/빨강 mosaic)이 보이면 가속·난류 = 협착 jet.
기초의학 보강severity cutoff 한 줄: mild(AVA>1.5, V<3, PG<25) / mod(1~1.5, 3~4, 25~40) / severe(<1, >4, >40). MS의 1.5cm²와 헷갈리지 말 것 — AS는 1.0cm² 미만. 이 cutoff가 수술적응증·TAVI 증례문제(25-18 등)의 직접 근거.
82세 남자가 운동시 가슴 통증과 호흡곤란으로 왔다. 30년 전부터
23-25 혈압강하제와 당뇨병약제를 복용하였다. 혈압은 114/70 mmHg, 맥박
80회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.7도 였다. 신체검사에서 복장뼈
오른쪽 옆 두 번째 갈비사이공간에서 3/6도의 박출성 수축기 잡음이
들렸고, 잡음은 목동맥까지 방사되었다. 심장 끝에서 전수축기 잡음이
들렸다. 심전도와 심장초음파 사진은 다음과 같다. 조치는?
해설 보기
정답: 4 (정답률 57%)
AS의 치료에 관한 문제입니다. 1. AS의 진단 -오른쪽 옆 두 번째 갈비에서 들리는 목동맥까지 방사하는 수축기 심잡음으로 AS를
page22
20-46
기출문제
20-46echocardiogramvalvular diseaseexam case
기출 20-46: 75세 호흡곤란. 심초음파 AVA 0.9cm²·Vmax 4.5m/s = severe AS(+동반 MR). 조치 = ① 대동맥판막대치술(AVR). 증상 있는 severe AS의 치료는 AVR.
AS Surgical Indications 알고리즘(2020 ACC/AHA). Severe AS(Vmax≥4 또는 mean PG≥40): 증상(+) stage D1 → AVR(Class I). 무증상이라도 LVEF<50%(C2) → AVR(I). 다른 심장수술 동반 시 AVR. 무증상·EF정상이라도 very severe·운동검사 이상·BNP 3배·진행속도 빠름+저위험이면 AVR(IIa/IIb).
교수 강조교수님·KMLE 모두 강조한 핵심 표라 정답률 높음. 큰 줄기만: 증상 있으면 무조건, 증상 없어도 EF 떨어지면 무조건. 세세한 기전보다 특징적 심잡음 + 수술적응증에 집중하라고 강조.
AS 심도자 — LV압이 대동맥압보다 크게 높은 peak-to-peak gradient 압력곡선
AS 심도자: LV압은 치솟고(200↑) aortic압은 협착 너머에서 뚝 떨어져 둘 사이 peak-to-peak pressure gradient가 생긴다(그림 약 47/60mmHg) = AS severity. 진단 1차 수단은 아니고(echo가 main), 적응증 = 증상·echo 불일치, multivalvular disease, 젊은 비석회 congenital AS(PABV), subvalvular/supravalvular(LVOT web) obstruction.
기초의학 보강도자 곡선의 의미: 정상이면 LV압과 aorta압이 수축기에 거의 겹친다. AS는 협착 저항으로 LV는 고압, aorta는 저압이 되어 둘 사이 면적(gradient)이 벌어진다. 이 "aorta 곡선이 아래로 내려앉은" 모양이 25-20·24-11 도자 문제의 정답 단서.
25-20cardiac catheterizationaortic stenosisexam case
기출 25-20: 58세 호흡곤란, 심도자 소견. LV systolic pressure gradient↑, aortic압보다 LV압이 크게 상승 = ③ 대동맥판 협착증.
기출 25-20 · cardiac cath · AS
호흡곤란을 주소로 입원한 58세 여자 환자의 심도자 소견이다. 진단은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 88%)
▷ 이진호 교수님 – Cardiac catheteriazation, Coronary angiography and Intravscular Imaging 황희정 교수님 – 판막질환 II ▷ 짤족 (2022-37, 2020-51) 사진은 AS의 소견으로, LV outflow가 obstruction 되면서 systolic pressure gradient가 증 가하고, aortic pressure에 비해 LV pressure가 더 크게 상승해 있는 모습이 특징입니다. (MS, MR, AS, AR 등 판막 질환의 특징적인 심도자술 소견을 알고 계시면 좋습니다.)
※ 족첵 시 참고 (판막질환 II)
[그림2]
page26
AS 내과적 치료
치료
medical treatmentavoid strenuous activitysevere ASdehydration
AS 내과치료(근본치료 아님): severe AS(<1cm²)면 무증상이라도 격렬한 신체활동·탈수/저혈량 회피(syncope·CO 유지). 무증상 HTN·CAD엔 BB·ACEi(필요시 nitroglycerin). statin은 controversial(예방 목적 권장 X). acute하게 AS 환자에 BB·nitrate 주면 BP 떨어지며 arrest — chronic·stable에서만 사용.
교수 강조교수님 강조: AS 치료는 사실 "근본은 수술"이고 약은 보조. 격렬한 운동·탈수 금지가 핵심 안전수칙. statin은 inflammation 가설로 연구됐으나 결론 없음.
AS 수술: aortic valve는 압력부하가 커(LV 0→200) plasty는 거의 안 하고 replacement가 원칙. 방식 = 개흉 SAVR vs 경피 stent식 TAVI. PABV(풍선성형술)는 소아·청소년의 congenital·non-calcific AS 한정(성인 석회화 AS는 재협착 80%). 수술시점 = 유증상 severe AS(AVA≤1·Vmax≥4 or meanPG≥40), 또는 무증상 severe + HF(LVEF<50%).
기초의학 보강왜 성인 석회화 AS에 PABV가 안 통하나: 풍선으로 석회화 valve를 찢어 넓혀도 곧 재협착(80%)되고 견딜 압력부하가 너무 크다. 그래서 성인은 valve 자체를 갈아끼우는 replacement(SAVR/TAVI). PABV는 valve가 아직 유연한 소아 congenital AS의 일시적 가교.
page28
23-31
기출문제
23-31aortic stenosisdiastolic murmurexam case
기출 23-31(함정): 75세, 좌측 3rd ICS 확장기 잡음(전방굴곡시↑) = 청진은 AR스럽지만, 심도자는 AS 소견(시간 지나며 Ao압 상승). 치료 = ③ 대동맥판 대치술.
기출 23-31 · cardiac cath · AS
75세 남자가 3개월 전부터 조금만 걸어도 숨이 차서 왔다. 혈압
130/60mmHg, 맥박 100회/분, 호흡수 18 회/분, 체온 36.5도 였다.
복장뼈 왼쪽 가장자리 제 3 갈비사이에서 확장기 심잡음이 들렸고,
상체를 앞으로 기울여 숨을 내쉬게 한 후 심잡음이 더 커졌다.
심장카테터 결과는 다음과 같았다 (그림 31). 치료는?
해설 보기
정답: 3 (정답률 92%)
환자는 현재 복장뼈 왼쪽 가장자리 제 3 갈비사이에서 확장기 심잡음 이 들리고 있습니다. 이는 AR에서 보이는 전형적인 심잡음입니다. 그리고 심도자술(=심장카테터)결과를 보면.. 어라? AS에 해당되는 심도자술 소견을 보입니다. 보시면, 시간이 지날수록 AO의 압력이 높아지는 것을 알 수 있습니다. 이는 수축기 초기에 AS로 인해 LV에서 대동맥 판막으로 혈액이 나가는 것이 버거워 나가지 못하다가 시간이 지나며 판막이 조금씩 열려 혈액이 들어오면서 AO의 압력이 상승하는 것으로 이해할 수 있습니다.
page29
AS 적응증 EF·무증상
치료
surgical indicationssevere ASreduced EFasymptomatic AS
AS 수술적응증 심화: severe AS+EF 저하면 수술 권장. 무증상이라도 운동 시 BP 떨어지거나 syncope 유사·운동 못함이면 수술 고려. (2020 ACC/AHA 알고리즘의 무증상 분기 상세.)
교수 강조교수님: 여기까지(무증상 세부 분기)는 사실 깊다고 하셨으나, "EF 떨어지면 증상 유무 무관 수술"은 반드시. EF는 LV가 저항을 이기려 일하다 못 버텨 확 떨어지는 신호라 곧 터지기 직전.
page30
25-27
기출문제
25-27TAVIelderlyexam case
기출 25-27 동일 문제 재배치(수술적응증 학습 후 복습용). 86세 severe AS+경증 MS, 치료 후 금속음영 → ⑤ 경피적 대동맥판 치환술(TAVR). (15페이지와 동일.)
기출 25-27 · TAVR · elderly AS
다음 중 관상동맥중재술 (Percutaneous coronary intervention)을
시행할 때, 가장 이득이 적을 것으로 생각되는 환자는?
25-27SAVR vs TAVI/TAVRelderly ASanswer explanation
25-27 해설(재배치): tissue valve는 high risk·수술 불가일 때만이던 과거와 달리, low risk만 아니면 TAVI로 확대. 고령에 우선. tissue valve 수명 5~7년. 증상 있을 때 + 없어도 EF 떨어지면 수술.
교수 강조TAVI 적응 변천: high risk만 → moderate 포함 → low risk만 아니면. 환자 나이가 가장 중요한 선택 인자(>80 TAVI).
page32
20-27
기출문제
20-27S4 gallopsystolic murmurexam case
기출 20-27(/17-19): 85세, S4 gallop+심기저부→경동맥 방사 수축기 잡음. 심초음파 EF 25%·AVA 0.8·mean PG 25mmHg(40 미만, low-flow low-gradient 의심). AVR 이득 판단 위한 다음 검사 = ① 도부타민 약물부하 심초음파(DSE).
기출 20-27 · 17-94 · DSE · low-flow AS
85세 남자, 악화 호흡곤란·하지부종. S4 gallop, 심기저부→경동맥 방사 수축기 잡음(II/VI). 심초음파 EF 25%, AVA 0.8cm², 평균압력차 25mmHg. AVR 이득 판단 위한 다음 검사로 적절한 것은?
해설 보기
정답 ① 도부타민 약물부하 심초음파(DSE)
직관 mean PG<40 + EF 저하 = low-flow low-gradient → DSE.
page33
17-94
기출문제
17-94S4 gallopsystolic murmurexam case
기출 17-94: 20-27과 거의 동일 증례(85세, S4 gallop, 수축기 잡음, EF 25%·AVA 0.8·mean PG 25). 정답 = ① 도부타민 약물부하 심초음파. 기존 족보는 "AVR 적응증"이 답이었으나 mean PG<40이 함정으로 추가돼 정답이 DSE로 바뀐 저정답률 문제.
기출 17-94 · DSE · low-gradient AS
85세 남자, 악화 호흡곤란·하지부종. 최대 심박동 외측 변위, S4 gallop, 심기저부→경동맥 방사 수축기 잡음(3/4). 심초음파 EF 25%, AVA 0.8cm², 평균압력차 25mmHg. AVR 이득 판단 위한 다음 검사는?
해설 보기
정답 ① 도부타민 약물부하 심초음파
직관 PG 20~39 + EF 저하 → DSE.
page34
TAVR/TAVI 적응증
치료
TAVR/TAVItranscatheter aortic valve replacementhigh op riskintermediate risk
TAVR/TAVI 적응증: prohibitive·high·intermediate op risk, 최근 moderate risk까지 포함(low만 아니면). 가이드라인: 유럽 ≥75세 TAVI, 미국 <65세 수술 / ≥80세 TAVI / 65~80 case-by-case. 한국은 ≥80세 보험. 핵심 선택 인자 = 나이(>80 TAVI).
기초의학 보강TAVI=수술 못할 때만이라는 과거 인식이, 안정성 입증으로 점점 확대(high→intermediate→moderate). 25-18·25-27 답의 핵심은 "TAVI는 고령/고위험에서 SAVR 대신" — 나이가 가장 중요한 분기.
교수 강조교수님: 한국은 ≥80세 보험 적용(TAVI 3~4천만원, SAVR 300~400만원)이라 보험 indication이 실무적으로 중요. risk 기준은 점점 low까지 내려갈 전망.
TAVR clinical outcomessurvival benefitTAVI vs SAVRhazard ratio
TAVR 임상결과: severe AS에서 medical therapy보다 intervention(SAVR or TAVR)이 survival benefit↑(PARTNER 수술불가군 HR 0.56). TAVR vs SAVR는 고위험군에서 사망률 거의 동등(HR 1.04, 5년). 그래서 둘 다 가능하면 환자는 덜 침습적인 TAVI 선호.
교수 강조교수님: TAVI가 SAVR를 "끌고 올라간다"(risk 동등 입증되며 적응 확대). 시술 합병증으로 postprocedural stroke, paravalvular AR, AV block 언급.
TAVR 시술 원리(FIGURE 256-5): aorta를 통해 catheter를 valve level에 두고 풍선으로 기존 석회화 valve를 찌그러뜨린 뒤 stent형 tissue valve를 그 자리에 고정. AS는 석회화가 심해 꿰매지 않아도 압력으로 valve가 고정돼 TAVI가 가능. fluoroscopy에 stent가 대동맥에 자리잡는 모습.
AR 병인 2경로: ① Primary valve disease — rheumatic, congenital(bicuspid), degenerative, prolapse/myxomatous, endocarditis. ② Primary aortic root disease — root 확장으로 AV coaptation 실패: Marfan(cystic medial necrosis), aortic dissection, syphilis, ankylosing spondylitis, HTN, Takayasu/giant cell arteritis, Behcet.
기초의학 보강AR이 MR처럼 primary(판막 자체) vs secondary(주변 구조) 구분되는 게 핵심: 판막은 멀쩡해도 aorta root가 늘어나면 판막이 못 닫혀 역류한다(root disease). 그래서 AR 원인엔 결합조직·대동맥 질환(Marfan·dissection)이 대거 포함된다.
AR 혈역학 4상 비교(수치): Normal(EDV150/ESV50/EF.67, LVEDP10) → Chronic compensated AR(EDV250↑·ESV50·EF.80, forward SV 유지, LVEDP 12로 거의 정상) → Chronic decompensated AR(EDV300·ESV150·EF.50, SV↓·LVEDP25↑) vs Acute AR(EDV170로 못 커짐·SV60↓·LVEDP 50↑↑, HR↑).
기초의학 보강chronic은 LV가 천천히 커져 EDV를 키우며 forward SV를 유지하고 LVEDP를 거의 정상으로 buffer한다(여력 있음). 반면 decompensation으로 넘어가면 SV↓·LVEDP↑ — acute AR과 "size 차이"만 빼면 비슷한 곤경. 이 수치 대비가 chronic vs acute 판단의 토대.
기초의학 보강acute는 LV가 갑자기 받은 역류를 수용할 cushion이 없어 SV가 확 떨어지고 BP가 낮아져 narrow PP·LVEDP 급등 → 응급. chronic은 늘어난 LV가 큰 SV를 내보내 systolic↑·diastolic↓ = wide PP. 이 차이가 치료를 응급(acute) vs 추적(chronic)으로 가른다.
CW Dopplerregurgitation slopeacute vs chronic ARdeceleration
AR CW Doppler — 역류 deceleration slope(완만=경증/만성, 가파름=중증/급성)
AR CW Doppler deceleration slope로 중증도: 역류 jet의 감속 기울기(=Vmax/deceleration time)가 Mild <2.0, Moderate 2.0~3.5, Severe >3.5 m/s². chronic은 완만(flat), acute는 가파름(steep). 압력 평형이 빨리 될수록(가파를수록) 중증/급성.
page46
AR 증상
임상양상
acute AR HF symptomschronic AR latent periodpalpitationsymptoms
AR 증상: Acute AR = HF 증상이 main. Chronic AR = long latent period(10~15년) 무증상 후 — 누웠을 때 심박 자각·sinus tachycardia·PVC·palpitation·head pounding, orthopnea·PND·exertional dyspnea, 휴식/운동 시 anginal pain(CAD 없이), congestive hepatomegaly·ankle edema.
AR 신체검사 단일 원리 = "앞으로 확 갔다 뒤로 싹 빠진다" → 모든 말초 징후 설명. ① pulsus bisferiens(double peak, AR+HOCM) ② Corrigan(water-hammer) pulse ③ Quincke pulse(손톱 capillary 박동) ④ Traube(pistol-shot) ⑤ Duroziez(to-and-fro) ⑥ wide pulse pressure(systolic HTN + diastolic↓).
기초의학 보강역류로 LV가 큰 SV를 한 번에 박출(systolic 급상승) 후 일부가 도로 역류해 diastolic이 뚝 떨어진다 → 맥이 빠르게 차오르고 빠르게 꺼진다(water-hammer). 이 하나의 혈역학이 wide PP와 Corrigan·Quincke·Traube·Duroziez 전부의 뿌리. AS의 narrow PP·parvus et tardus와 정반대.
AR 검사: ECG = LVH·left axis deviation·QRS interval↑. Chest PA = 심장 확대로 apex가 하방 변위, ascending aortic dilatation(root disease 배경). 그림에서 좌하방으로 처진 심첨과 늘어난 상행대동맥이 강조.
page52
AR 심도자 소견
검사/영상
cardiac catheterizationaortic diastolic pressureLVEDPsevere AR
AR 심도자 — 이완기 대동맥압 하강·LVEDP 상승(Normal/Mild/Severe AR 압력곡선)
AR 심도자(AS와 정반대): systole는 유지되나 diastole에 aorta압이 LV로 역류해 뚝 떨어지고(Aortic diastolic Pr.↓), 그 혈액이 LV로 가 LVEDP↑. 그림에 Normal/Mild/Severe AR이 표시 — severe일수록 이완기 aorta-LV 압력이 한 점으로 수렴. AS는 수축기 gradient, AR은 이완기 소견.
기초의학 보강도자 곡선 대비: AS=수축기에 LV≫aorta(gradient↑). AR=이완기에 aorta압이 푹 꺼지고(역류) LV 이완기압이 치솟아(LVEDP↑) 두 곡선이 이완기말에 가까워진다. 이 정반대 모양이 도자 감별 문제(25-20 AS vs AR)의 핵심.
page53
acute AR 치료·금기
치료
acute AR treatmentiv diureticsvasodilators nitroprussidebeta-blocker IABP contraindicated
AR 치료: Acute AR = HF처럼 iv diuretics + vasodilator(nitroprusside, BP↓로 순방향 유도). BB·IABP는 금기! acute severe AR은 surgery가 ToC. Chronic AR = diuretics·vasodilator(ACEi·CCB[DHP]·hydralazine), BP control(SBP<140), anginal pain시 nitrate, young+root 확장엔 BB·losartan, severe엔 isometric 운동 회피, Echo f/u(6~12개월), 수술=AVR.
기초의학 보강왜 acute AR에 BB·IABP 금기: BB의 서맥은 diastole를 늘려 역류 시간↑(악화) + 이미 떨어진 BP를 더 낮춘다. IABP는 diastole에 풍선이 부풀어 대동맥압을 올려 역류를 조장. 둘 다 AR 생리에 정확히 역행 — 단순암기 아닌 기전으로.
교수 강조교수님 강조: acute severe AR + unstable vital = 무조건 응급 수술. AR도 plasty 안 되고 valve replacement.
page54
20-47
기출문제
20-47diastolic murmuracute ARexam case
기출 20-47: 78세, 좌측 3rd ICS 확장기 잡음 = AR. LVEDD 6.5/LVESD 4.7cm, EF 45%. 조치 중 틀린 것 = ④ 베타 차단제(AR/acute에서 금기). 나머지(이뇨제·산소·판막치환·nitroprusside)는 옳음.
기출 20-47 · diastolic murmur · AR · BB 금기
78세 여자 호흡곤란. 혈압 160/70, 맥박 110. 좌측 3번째 갈비사이 확장기 잡음. LVEDD/ESD 6.5/4.7cm, EF 45%. 조치 중 틀린 것은?
해설 보기
정답(틀린 보기) ④ 베타 차단제
직관 AR/acute에서 BB는 역류 악화·BP 저하로 금기.
page55
AR 수술적응증
치료
severe AR surgical indicationsymptomatic ARreduced EFLV dilatation
AR Surgical Indications(2020 ACC/AHA): Severe AR(VC>0.6cm·holodiastolic flow reversal·RVol≥60·RF≥50%·ERO≥0.3): 증상(+) stage D → AVR(I). 무증상이라도 LVEF≤55%(C2) → AVR(I), LVEF>55%+LVESD>50mm → AVR(IIa), LVEDD>65mm·진행성 EF 감소 → AVR(IIb). 다른 심장수술 동반 시 AVR.
교수 강조교수님: AR도 증상 있으면 무조건 수술, 증상 없어도 EF 떨어지면 무조건. EF 정상이어도 LV가 이미 커지기 시작하면(LVESD/LVEDD 초과) 수술 고려(2a). Class I=무조건, 2a=하는게 좋다, 2b=낫다.
38~40번 문제는 이어지는 문제로 제시된 심전도를 통해 irregularly-irregular한 RR간격과, narrow QRS를 통해 AF임을 이해한 후에 해당 문제에 대해 접근할 수 있습니다. (참고로 출제된 심전도와 동일한 것으로 보이는 강의자료의 심전도를 첨부하였으며, 수업에서 경영학부 교수님의 사례라며 제시된 심전도 였습니다.) 우선 선지들을 살펴보면 AF에서 throembolism 예방을 위한 항응고 치료에 관한 내용을 물어보고 있음을 알 수 있습니다. 1번 선지 : 문제의 조건에서 환자는 고혈압 & 65~74세로 우선 CHA2DS2-VASc2에서 최소 2점이라고 판단할 수 있습니다. 또한 남자에서 2점 이상은 항응고제 치료 요건에 해당합니다. 2번 선지 : 항응고 치료는 throembolism vs bleeding risk를 고려하여 합병증 예방을 위해 진행되는 것이며, 유전자 검사관련 내용은 수업에서 언급된 바 없습니다. 3번 선지 : 심박수 치료와 항응고 치료 작용하는 기전과, 치료의 목적이 다릅니다.
80세 여자, 건강검진 심잡음, 무증상(HTN 치료중). 혈압 140/50. 좌측 3번째 갈비사이 3/6 확장기 잡음. LVEDD 60mm, LVESD 40mm, EF 58%. 필요한 다음 조치는?
해설 보기
정답 ③ 주기적 심초음파 검사
직관 무증상·고령·LV 수치 cutoff 미만 → 추적.
page60
강의 종합 질문
기출문제
AS AR pathophysiologyintervention indicationreview questions
강의 종합 질문 2개: ① 대동맥판협착과 대동맥판역류의 병태생리를 설명하시오 ② 대동맥판협착에서 중재술이 필요한 경우를 기술하시오. (서술형 대비 핵심 정리 슬라이드.)
교수 강조교수님 직접 제시 서술 질문 — ①은 6~7p(AS: LVOT obstruction→LVH→LHF)와 40~41p(AR: LVEDV↑→dilatation→이완기압↓ ischemia)를 묶고, ②는 23p 수술적응증(유증상 severe / 무증상 severe+EF<50%)으로 답한다.
page61
25-18
기출문제
25-18TAVI indicationAV Vmaxexam case
기출 25-18(본3): AS 증례 중 TAVI에 가장 적절한 것 = ④ 85세, NYHA 3/4 호흡곤란, AV Vmax 4.5m/s. (고령+유증상 severe AS = TAVI 1순위.)
기출 25-18 · TAVI indication · AV Vmax
1회 심박출량을 높이는데 영향을 미치는 요소로 가장 적절한 것은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 88%)
이 문제에서의 심박출량은 Cardiac output을 의미합니다. 2022년 10번 문항 이의제기 교수님 답변을 참고하면, 1회나, 1분이나, 1일이나, 1년이나 Cardiac output을 결정하는 요인은 같습니다. 따라서, Cardiac output = Heart rate X Stroke volume 이므로 맥박수(Heart rate)이 증가하면, CO이 증가함을 알 수 있습니다. Stroke volume은 Preload(전부하), Contractility(수축력), Afterload(후부하)에 의해 결정되고 Preload가 증가할수록, Contractility가 증가할수록, Afterload가 감소할수록 Stroke volume은 증가하므로 ③ 심근수축력, 맥박수, 전부하 가 정답입니다.
*전부하, 수축력, 후부하에 대해 간단히 정리하면, Preload (전부하) => venous return / 피가 심장으로 얼마나 들어오는가 Contractility (수축력) => 피를 내보낼 수 있는 힘 Afterload (후부하) => Total peripheral resistance(말초저항) / 피가 심장에서 나갈때의 저항 으로 생각하시면 이해에 도움이 되실 거에요!
page62
20-109
기출문제
20-109preloadanemiaexam case
기출 20-109(강의록 외 첨부): 전부하(preload)를 증가시키는 것 = ④ 심방 수축 증가(심실로 들어오는 혈액량↑). 나머지(빈혈→tachycardia, 기립→preload↓, 이뇨제·구토/설사→수분↓)는 preload 감소/무관.
기출 20-109 · preload · cardiac output
다음 중 전부하를 증가시킬 수 있는 것은?
해설 보기
정답: 4 (정답률 93%)
김우식 교수님의 심장학 총론에도 전부하에 관한 내용이 있으나, 문제 배치 상 우종신
김우식 교수님의 심장학 총론에도 전부하에 관한 내용이 있으나, 문제 배치 상 우종신 교수님 출제 문제로 보입니다. 2020년 30%의 정답률의 문제가 다시 출제되니 93%로 정답률이 올라갔네요. 작년 서용완 선배님의 해설에 조금 덧붙여 해설하겠습니다.
교수님 출제 문제로 보입니다. 2020년 30%의 정답률의 문제가 다시 출제되니 93%로 정답률이 올라갔네요. 작년 서용완 선배님의 해설에 조금 덧붙여 해설하겠습니다. Preload는 전부하로 심실 수축 전에 심근이 늘어난 정도입니다. 따라서 전신순환 후
Preload는 전부하로 심실 수축 전에 심근이 늘어난 정도입니다. 따라서 전신순환 후 심장으로 돌아오는 혈액량이 많을수록 전부하가 증가하며, 전부하의 증가는 심실 기능을 증가시킵니다.
심장으로 돌아오는 혈액량이 많을수록 전부하가 증가하며, 전부하의 증가는 심실 기능을 증가시킵니다. 1. 출혈: 출혈 시엔 심실로 들어오는 혈액이 줄어들 것이므로 전부하를 감소시킵니다. (작년
1. 출혈: 출혈 시엔 심실로 들어오는 혈액이 줄어들 것이므로 전부하를 감소시킵니다. (작년 문제는 1번 보기가 출혈 대신 빈혈로 출제되♘♘고, 이로 인해 정답률이 낮았던 것으로 보입니다.)
문제는 1번 보기가 출혈 대신 빈혈로 출제되♘♘고, 이로 인해 정답률이 낮았던 것으로 보입니다.) 2. 기립: 기립 시에는 preload가 감소합니다
2. 기립: 기립 시에는 preload가 감소합니다
3. 이뇨제 추가: 이뇨제는 몸의 수분을 제거하므로 preload가 감소합니다.
3. 이뇨제 추가: 이뇨제는 몸의 수분을 제거하므로 preload가 감소합니다.
4. 심방 수축 증가: preload는 심실로 들어오는 혈액의 양이 많을수록 증가하므로, 심방
4. 심방 수축 증가: preload는 심실로 들어오는 혈액의 양이 많을수록 증가하므로, 심방 수축이 증가하면 preload는 증가합니다.
수축이 증가하면 preload는 증가합니다. 5. 위장관 질환: 위장관 질환은 이뇨제와 마찬가지로 몸의 수분을 제거하므로 preload가
5. 위장관 질환: 위장관 질환은 이뇨제와 마찬가지로 몸의 수분을 제거하므로 preload가 감소합니다.
감소합니다.
page63
19-31
기출문제
19-31preoperative evaluationsevere AS surgeryexam case
기출 19-31(/18-19): 75세, 흉통, severe AS 진단·수술 예정. 수술 전 검사·목적 = ① 관상동맥 조영술(관상동맥 폐쇄 평가). 판막 수술 전 동반 관상동맥질환 평가가 표준(남 30세↑/여 55세↑, AS는 더 젊어도).
기출 19-31 · 18-19 · preop · CAG
75세 남자, 흉통으로 내원해 심한 대동맥판 협착증 진단 후 수술 예정. 수술 전 시행할 검사와 목적으로 적절한 것은?
해설 보기
정답 ① 관상동맥 조영술
직관 판막 수술 전 동반 CAD 평가가 표준.
page64
18-38
기출문제
18-38prosthetic valveperioperative managementexam case
기출 18-38: 65세, 대장암 수술 3일 후 예정, 10년 전 AVR 후 와파린 복용. 수술 전 와파린 중단 후 처치 = ③ 저분자량 헤파린 피하주사(bridging). 인공판막 환자는 와파린 중단 동안 헤파린으로 가교, INR<1.5면 수술.
실습족 23-28([27-28] 후속) + 23-27(TAVR 설명): 동일 증례에서 특이소견 없고 STS risk <4%(low)면 치료 = (앞 27번) SAVR + Bentall(이엽성+대동맥류 동반). TAVR 설명 문제 답 = ③ self-expandable·balloon-expandable 두 형태가 있다.
기출 실습족 · 23-28 · 23-27 · TAVR · Bentall
중증 AS(이엽성+상행대동맥 57mm)에서 시행되는 TAVR 설명 중 가장 적절한 것은? (그리고 STS<4%일 때 치료는?)
실습족 22-27(양인호 structural heart): 중증 AS에서 TAVR이 SAVR보다 높은 수준으로 권장되는 경우 = ① 81세 남자, STS 6%(intermediate). 보기 중 나이가 가장 높은(81세) 환자가 답 — TAVI 선택 1순위는 나이(>80).
기출 실습족 · 22-27 · TAVR vs SAVR · age
중증 대동맥 판막 환자에서 TAVR이 대동맥판막 치환 수술보다 높은 수준으로 권장되는 것은?
실습족 21-23: 좌심방압 곡선이 화살표처럼 변하는 질환? = ③ 대동맥판 협착(좌심방압이 높아지려면 그 아래로 나가기 힘들어야 — AS로 LV가 뻣뻣해져 LA압↑·a wave↑). 곡선 판독으로 혈역학 이해 목적.
기출 실습족 · 21-23 · LA pressure curve · AS
좌심방압 압력곡선(그림 23)이 화살표와 같이 변하는 질환은?
해설 보기
정답: 2 (정답률 79%)
위 그림은 좌심방압 압력곡선 중 V wave 가 상승하는 소견입니다. 승모판 역류는 좌심실이 수축하는 수축기에 혈액이 대동맥으로만 나가는 것이 아니라, 좌심방으로도 나가기 때문에 좌심방의 압력이 증가하는 Prominent V wave를 관찰할 수 있습니다.
=>황희정 교수님 보강 수업에서 판막질환의 Catheterization 소견을 잘 이해하는 것이 중요하다고 강조하셨습니다. Catheterization을 보고 각 판막질환을 구분할 수 있을 정도로 봐두세요!
=>판막질환은 양이 너무 많아서, 정리가 쉽지 않은데 MR, MS, AR, AS 에 따라 원인/ 특징적인 청진 소견, 위치/ 증상/ Cardiac catheterization / 치료/ 수술 적응증으로 정리해두면 시험기간에 공부하기 좋아요! KMLE에 잘 정리되어 있습니다 ㅎㅎ
실습족 종합 수술적응증 문제: 수술 필요한 질환 = ① 흉통 있는 중증 대동맥판협착증. 판막질환은 중증+증상이면 수술. 오답: ②무증상 중등도 AR, ③경도 MS, ④중등도 MR, ⑤LVOTO 없는 HCMP는 수술 대상 아님. (+동봉 21번: 30세 bicuspid AV 고혈압 → 이차성 고혈압 검사.)
