순환기학 22 — 심근병증 및 심근염 학습노트
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표지 — 심근병증 및 심근염
표지cardiomyopathymyocarditis
이 강의 = 심근병증(cardiomyopathy) 4분류 + 심근염(myocarditis). 우종신 교수 담당이나 시험은 이전 교수 짤족·유사족 위주 출제. 강조점 우선 학습.
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학습목표
목차/개요learning objectivesclassification
학습목표: ① 심근병증 임상적 분류 ② DCM 원인·진단·치료 ③ RCM 원인·진단 ④ HCM 임상상·진단·치료 ⑤ 심근염 원인.
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심근병증 정의
정의/총론cardiomyopathydefinition
심근병증 = 고혈압·선천성·판막성·허혈성·심낭질환의 결과가 아닌, 직접 심근을 침범하는 질환. 즉 AS·HTN(→LVH), AR·MR(→LV확장) 같은 원인이 있는 변화는 제외.
기초의학 보강
심근병증의 정의는 "배제 정의"다. 고혈압성 LVH, AS로 인한 비대, 판막역류로 인한 확장처럼 설명 가능한 원인이 있으면 심근병증이 아니다. 원인 없이 심근 자체가 변화한 것만 심근병증 → 이 배제 논리가 뒤따르는 DCM/HCM/RCM 전 분류의 전제.clinical classificationDCMHCMARVC
형태(morphology) 기반 분류: ① DCM(확장-커짐) ② HCM(비대-두꺼움) ③ RCM(제한) + ARVD·unclassified. 부검·심초음파로 "커져있다/두꺼워져있다"를 보고 나눈 역사적 분류.
primary cardiomyopathygeneticHCMARVC
원인별 분류 ─ Primary type(genetic / mixed / acquired): HCM, ARVC/ARVD, LVNC, LQTS·SQTS·CVPT·SUNDS, DCM. 유전 연관 + 비유전 혼재.
primary vs secondaryidiopathicfamilial
Primary(idiopathic·familial·eosinophilic) vs Secondary(전신질환 동반): infective(myocarditis), metabolic, familial storage(Fabry·hemochromatosis), deficiency, connective tissue(SLE·PAN·RA), infiltration(amyloidosis·sarcoidosis), neuromuscular, toxic(alcohol·radiation·drug), peripartum.
ESC 2023 classification
ESC 2023 분류: 형태(morphology)+기능(function)으로 phenotype을 먼저 잡고, 추가 원인 평가. Morphological traits(LV비대/확장/조직특성) + Functional traits(systolic/diastolic dysfunction)로 환자를 체계적으로 분류.
교수 강조임상 시나리오(증상·가족 screening·건강검진 우연 발견)에서 morphology→function→원인 순서로 접근하는 것이 현 ESC 컨셉.
DCMPHCMPnomenclature
DCMP·HCMP 같은 용어는 1960년대부터 쓰인 역사적 명칭으로, 현재까지 그대로 이어져 사용 중. (HCMP 발견자 본인이 가족력 있는 환자였던 일화) — 시험과 무관, 가볍게 이해.
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DCM 정의
정의/총론dilated cardiomyopathyLV dilatationsystolic dysfunction
확장성심근병증(DCM) = 심실 수축기능 장애로 인한 심실 확장 + 심부전 증후군. 주손상 = systolic dysfunction. 정의: LV 확장 + global/regional 수축장애가 비정상 부하(HTN·판막·CHD)나 CAD로 설명되지 않음.
기초의학 보강
DCM의 핵심 손상은 수축력 저하(systolic dysfunction)다. 심근경색·판막역류 같은 설명 가능한 원인 없이 LV가 커지고 짜는 힘이 떨어진 상태. 이 "원인불명 systolic dysfunction" 개념이 DCM 치료가 곧 HFrEF 치료(4 pillar)인 이유이자 전 단원 논리의 기초.dilated cardiomyopathyLV dilatation
DCM 정의 원본 슬라이드(앞장과 동일). 드물게 정상 EF로 LV만 확장된 것은 isolated LV dilatation(DCM 초기일 수 있음). RV에 국한된 확장·벽운동이상이면 ARVC를 고려.
dilated cardiomyopathyLVEDDlow EFchest X-ray
기출 22-36(실습): 28세 남자, 술 자제, 음주·흡연력 없음, 특별한 과거력 없음. 흉부촬영 cardiomegaly, 심초음파 LVEDD 77mm(정상 <55mm)·EF 23%. 정답 = ④ 확장성심근병증.
기출 22-36(실습) · DCM · LVEDD · low EF
28세 남자, 술은 자제하며 음주·흡연력 없고 특별한 과거력 없다. 흉부촬영 cardiomegaly, 심초음파에서 좌심실이완기말내경 77mm(정상 <55mm), 좌심실구혈률 23%, 심실상총은 정상. 가장 가능성 있는 진단은?
해설 보기
정답 ④ 확장성심근증
직관 LV 크게 확장(LVEDD↑) + EF 뚝 떨어짐(23%) + cardiomegaly = DCM. 위험인자 없으면 idiopathic.
idiopathic DCMfamilial DCMreversiblealcohol
DCM 원인: ① idiopathic ~2/3 ② toxic·metabolic·infectious ③ familial 1/3. Reversible form: alcohol, 임신, selenium결핍, 저인산혈증, 저칼슘혈증, 갑상선기능항진증, pheochromocytoma, cocaine, 만성 빈맥(tachycardia-induced).
기초의학 보강
원인의 가역 vs 비가역 구분이 핵심. 가역(alcohol·임신·전해질·갑상선·빈맥)은 원인 제거 시 회복 → 기출에서 "회복 가능한 원인"을 묻고, 반대로 비가역(doxorubicin·sarcoidosis 등)은 영구 손상으로 대비된다. 이 대조가 13-14번 기출 정답 논리.irreversible DCMdoxorubicinsarcoidosis
기출 21-24: 비가역적(irreversible) DCM 원인을 묻는 문제. 정답 = ③ doxorubicin(anthracycline) — 누적용량 의존 비가역 심근손상.
기출 21-24 · irreversible DCM · doxorubicin
21-24 비가역적 확장심근병증을 유발하는 원인에 해당하는 것은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 95%)
▷ 황희정 교수님 – 심근병증
▷ 유사족 – 2020년 48번
짤족에 가까운 유사족 문항입니다!
아래 교수님의 수업 자료를 참고하면, doxorubicin만 비가역적 확장심근병증을 유발하고,
alcohol, cocaine, Sarcoidosis, trastzumab은 가역적 확장심근병증을 유발함을 알 수
있습니다. 전 항암제에서 trastuzumab만 가역적인 확장심근병증을 일으킨다고
암기했♘습니다.
2020년에는 Sarcoidosis, alcohol, hypersensitivity, peripartum, doxorubicin에서 비가역적인
확장심근병증의 원인을 고르는 문항이 출제되♘고, 답은 doxorubicin이♘습니다.
irreversible DCMcardiac sarcoidosisalcoholic
기출 20-48: 비가역적 DCM 원인 — 정답 = ⑤ cardiac sarcoidosis. 침윤성·육아종성 변화로 영구 손상(가역인 alcoholic과 대비).
기출 20-48 · irreversible DCM · sarcoidosis
다음 중 회복되지 않는(비가역적) 확장성심근병증의 원인으로 옳은 것은?
해설 보기
정답 ⑤ cardiac sarcoidosis
직관 sarcoidosis 침윤은 영구 손상 → 비가역. 나머지는 원인 제거 시 회복.
DCM geneticsTTN mutationtitinfamilial DCM
DCM genetics: 매우 다양한 유전자가 관여. 가장 흔히 언급 = TTN(titin) 변이. 단 TTN 변이가 다 DCM은 아니고 HCM 등 다른 표현형도 가능. DCM 환자는 가족 genetic counseling·screening 권고. 구체 유전자는 시험 X.
congestive heart failuredyspneaorthopneasystemic embolism
DCM 증상 = 심부전 양상: 좌·우심 울혈성 부전 — exertional dyspnea, fatigue, orthopnea, PND, 말초부종, 두근거림, 비전형적 흉통, 전신색전·뇌졸중(mural thrombus), syncope. 소견: JVP↑, rale, S3·S4, hepatomegaly, MR/TR에 의한 수축기잡음.
교수 강조심부전은 BNP↑·EF↓ 단독으로 진단하는 병이 아니라 "수축/이완 기능장애로 증상·소견이 나타나는 증후군". DCM도 처음엔 심부전 증상으로 발견된다.
diagnostic criteriaejection fractionfractional shorteningLVEDD
DCM 진단기준: LVEF <45% 그리고/또는 fractional shortening(FS) <25% + LVEDD >112%(2SD) of predicted(나이·BSA 보정). EF 컷오프는 연구자별 40~45%로 다양.
기초의학 보강
EF<45%(FS<25%)는 수축장애, LVEDD>112%는 확장을 정량화한 컷오프다. 이 두 수치(수축↓ + 확장↑)가 곧 DCM 진단의 정의이며, 기출에서 EF 23%·LVEDD 77mm처럼 컷오프를 크게 벗어난 값을 제시하는 근거.2D echocardiographyLV reference valuesLV volumes
정상 2D echo LV 참고치 표(J Am Soc Echocardiogr 2015). DCM은 이 정상치 대비 2SD 이상 확장이 있을 때 진단. 수치 암기 불필요 — 문제에서 제시됨. 2SD 개념만 기억.
BNPcoronary angiographyendomyocardial biopsy
DCM lab: BNP 상승, coronary angiography(허혈성 감별 — DCM은 정상), endomyocardial biopsy(2차성 CMP 진단 시, 전부 시행 X). 심전도 LBBB 패턴 흔함. 증상 없이 건강검진 cardiomegaly·심전도 이상으로 발견되기도.
LV dilationcardiac MRImid-wall fibrosisLGE
DCM 영상: LV 포함 모든 chamber 확장, 심벽 두께는 정상/얇아짐, systolic dysfunction(EF↓). CMR로 허혈성/비허혈성 감별, mid-wall fibrosis 및 기저부 중격 late gadolinium enhancement(LGE)가 특징.
2D imagingejection fractionLV systolic function
Echo 2D imaging: qualitative global/regional 수축기능, end-diastolic/systolic 내경·용적, EF 정량. DCM은 전반적으로 안 움직이며 커져 있는 것이 특징(수축 폭 작음).
M-modeEPSSmitral E-point septal separation
M-mode 소견: mitral E-point septal separation(EPSS) 증가, aortic root 운동 감소, mitral 폐쇄 지연. EPSS <6mm 정상, >10mm 수축기능 저하. 승모판이 중격에 못 닿을 만큼 벌어짐 = LV 확장·저EF.
교수 강조분과전문의 수준 내용이나 예전 출제 이력 있어 수록. EPSS 벌어짐 = systolic dysfunction.
Doppleraortic ejection velocitydP/dt
Doppler: aortic ejection velocity 감소, dP/dt(심실압 상승속도) 감소. LV systolic dysfunction을 정량적으로 반영.
LV remodelingspherical LVellipsoidal
LV remodeling: 정상은 ellipsoidal(고깔 모양), DCM에서는 spherical(둥근 모양)으로 변형. 정상 LV는 수축기에 안쪽(inward)으로 잘 움직이나 DCM은 짜내지 못함(systolic dysfunction).
dyssynchrony indexSPWMDmechanical dyssynchrony
DCM은 LBBB 패턴 흔함 → mechanical dyssynchrony(좌우심실 엇박 수축). 지표: SPWMD(≥130ms), IVMD(≥40ms), Ts-SD(≥32ms), opposing wall delay(≥65ms). apical rocking 관찰.
기초의학 보강
전기전도가 LBBB로 깨지면 septum과 LV free wall이 엇박으로 뛰는 dyssynchrony가 생긴다. 이 비동기성이 CRT(재동기화)의 직접 표적 → wide QRS·LBBB→CRT 적응 논리의 근거.BNPLBBBendomyocardial biopsy
DCM lab 반복: BNP↑, CAG(허혈 감별), biopsy(2차성 시). wide QRS 판독: 반을 쪼개 뒤가 negative → LBBB, positive → RBBB. complete = QRS >120ms(3칸 초과). DCM은 LV 병변이라 LBBB가 더 흔함.
mechanical dyssynchronydyssynchrony index
Dyssynchrony 시각화: LBBB로 RV로 먼저 갔다 LV로 서서히 전도 → 심장이 "까딱까딱" 비동기 수축. 정상은 septum·LV가 동시(synchrony)에 수축. 이 dyssynchrony가 곧 DCM·CRT의 치료 포인트.
HFrEF treatmentanticoagulationatrial fibrillationprognosis
DCM 치료: 55세↑는 증상발현 후 수년 내 사망 가능; 진행성 심부전·심실부정맥. 원인질환 치료가 가장 중요, 원인불명 DCM = HFrEF에 준한 치료. 항응고는 atrial fibrillation에서만 근거(그 외 부족). 금주. CRT·ICD·이식 고려. 금기: 예방적 항부정맥제(proarrhythmic), CCB, NSAID.
기초의학 보강
원인불명 DCM 치료는 HFrEF 4 pillar와 동일. 항응고는 일반 DCM에 일률 적용이 아니라 AF가 있을 때만 근거 — "DCM이면 무조건 항응고"가 오답인 이유. 이 선택 논리가 치료 문제의 함정.HFrEFHFmrEFHFpEFLVEF classification
Classification of HF: HFrEF(EF≤40%) / HFmrEF(41-49%) / HFpEF(≥50%). EF≤40%에서 약제 효과 입증 → 4 pillar(GDMT): ① ARNI(또는 ACEi/ARB) ② β-blocker ③ MRA ④ SGLT2 inhibitor.
교수 강조4 pillar는 "꼭 쓰세요" 4가지라 시험 출제 좋음. 중간고사 기출 이력. EF<40%에서 positive.
ICDsudden cardiac death preventionLVEF <35%high-risk gene
DCM 가장 흔한 사망원인 = VT. ICD 적응: VT 기왕력 → class I(반드시), EF <35% → class IIa(증상성 심실부정맥 또는 NYHA II/III + EF≤35%). 4 pillar 약제 우선 후 device 고려.
HFrEF therapeutic algorithmICD indicationQRS duration
HFrEF Class I therapy 알고리듬: 4 pillar 약물(GDMT) 후 — LVEF≤35% & QRS<130ms → ICD(non-ischemic IIa / ischemic I); SR + LVEF≤35% & QRS≥130ms → CRT-D/P(QRS 130-149 IIa, ≥150 I). 증상 지속 시 class II 치료.
cardiac resynchronization therapyCRT-Dbiventricular pacing
CRT(심장재동기화치료) = biventricular pacing(RV lead + LV lead)로 양심실 수축을 "synchronize". LV lead는 coronary sinus 경유 또는 epicardial 삽입. lead 3개(RA·RV·LV)로 비동기 detect 후 전기 보정.
기초의학 보강
CRT는 LBBB로 엇박 뛰던 좌우심실을 다시 동시에 뛰게 만드는 장치. RA에서 SA node 신호 detect → 좌우 전도 시간차(120-150ms)를 측정해 보정. 양심실 동기화 원리가 곧 wide QRS/LBBB→CRT 적응의 기초.pre-CRTNYHA IIILBBBwide QRS
Pre-CRT 예: NYHA III + LBBB(wide QRS, 뒤가 negative)인 DCM 환자. 이 dyssynchrony가 CRT 적응의 전제.
post-CRTQRS narrowingresynchronization
CRT 후: RA·RV·LV lead 삽입으로 QRS narrowing + 증상 개선. CRT 적응은 내과 전문의 시험 단골(학생도 기억 필요).
교수 강조CRT 적응증은 반드시 물어보는 시험 문제. QRS가 좁아지는 것이 재동기화의 증거.
ICDpacemakerCRTCRT-Ddevice leads
장치 X-ray 감별(강조): lead 수로 구분 — Pacemaker 1~2개, ICD(굵은 coil선), CRT 3개(RA·RV·LV). lead 3개 = CRT = EF<35%인 중증 심부전(5년 사망률 ~50%). 타과에서도 알아야 할 X-ray·심전도 문제.
교수 강조국시는 심초음파·CAG 출제 금지지만 X-ray·심전도는 출제 가능 → lead 갯수로 device 구분 문제 충분히 출제 가능.
CRT indicationLBBBQRS ≥130msGDMT
CRT 적응증: ① EF ≤35% ② NYHA II~IV(ambulatory) 증상이 GDMT ≥3개월에도 지속 ③ sinus rhythm ④ LBBB + QRS ≥130ms(non-LBBB는 ≥150ms).
교수 강조CRT 적응 5조건 — EF≤35%, NYHA II-IV, GDMT 3개월 무효, SR, LBBB QRS≥130ms. 시험 단골.
dilated cardiomyopathyCRTLBBBQRS 170ms
기출 23-36(실습): 72세, DCM 5년·약물치료 중, EF 23%, 심전도 LBBB·QRS 170ms, GDMT(dilatrend·valsartan·spironolactone) 복용 중. 다음 단계 = ④ 심장재동기화·제세동기(CRT-D).
기출 23-36(실습) · DCM · CRT · LBBB QRS170
72세 남자, 확장성심근병증으로 5년간 약물치료 중. EF 23%, 심전도 LBBB·QRS 170ms, dilatrend·valsartan·spironolactone 복용 중. 다음 단계로 필요한 치료는?
해설 보기
정답 ④ 심장재동기화·제세동기(CRT-D)
직관 EF<35%(ICD) + LBBB QRS≥150ms(CRT) 둘 다 충족 → CRT-D.
ICDpacemakerCRTCRT-D
장치 X-ray 비교(강조 슬라이드): CRT / CRT-D / ICD / Pacemaker. lead 1~2개는 PM, atrium+ventricle 동시 조율이면 2개, 3개면 CRT. 굵은 coil선 있으면 defibrillation 기능(D).
교수 강조강조하신 슬라이드 — X-ray로 device 구분.
ICDDC shockdefibrillation
ICD 원리: cardiac arrest 생존 / VT history 시 재발 예방 위해 삽입(완전 indication). VT/VFib 시 DC shock으로 제세동. CRT(lead 3개)에 굵은 coil(전기 받는 선)이 있으면 = CRT-D(제세동 기능).
alcoholic cardiomyopathyperipartumARVCTakotsubo
특정 확장성심근병증: Alcoholic, Peripartum(postpartum), Drug-induced, ARVC/D, Takotsubo(stress-induced), neuromuscular. DCM은 genetic factor가 많지만 다양한 후천 원인으로도 발생.
alcoholic cardiomyopathyholiday heart syndromeatrial fibrillation
Alcoholic CM: 수년 폭음 → 심부전 증상, AF·VT. 치료 = 금주(stop alcohol)(가역). cf Holiday heart syndrome = 심부전 없이 폭음 후 AF·flutter·PVC 발생.
alcoholic cardiomyopathyatrial fibrillationchronic alcohol
기출 23-32: 만성 음주력 + AF + cardiomegaly + LBBB 증례. 정답 = ⑤(alcoholic/toxic cardiomyopathy). 음주 관련 가역 DCM.
기출 23-32 · alcoholic CM · AF
52세 여자가 숨이 차서 왔다. 6개월전 유방암을 진단받고 항암화학요법을 받고 있었다. 혈압이 들숨 시 65/45mmHg, 날숨 시 82/50mmHg, 맥박 115회/분, 호흡 26회/분, 체온 36.6도였다. 목정맥이 늘어나 있었고, 심초음파 사진이다. 진단은?
해설 보기
정답: 1 (정답률 64%)
▷ 손일석 교수님 – 심초음파
▷ 손일석 교수님 – 심초음파
▷ 유사족 2022년 7번
▷ 유사족 2022년 7번
해당 문제는 2022년 7번에 출제된 사진과 동일한 사진입니다. 그러나 작년 문제에서는
해당 문제는 2022년 7번에 출제된 사진과 동일한 사진입니다. 그러나 작년 문제에서는
치료법을 물은 반면, 이번 년도 문제에서는 해당 사진이 뭔지 직접 물어봤습니다. 크게
해설할 내용은 없습니다. 좌측 하단에 검은색 음영으로 액체가 관찰되는 것으로 보아,
tamponade처럼 보입니다. tamponade가 굳이 아니더라도, 음영이 있고, 액체가 차있기
때문에, 1번 제외 나머지는 답이 될 수 없습니다. 심초음파 부분을 공부하실 때는, 족보,
강의록에 있는 사진들을 눈에 잘 발라 두시면 도움이 될 것 같습니다.
치료법을 물은 반면, 이번 년도 문제에서는 해당 사진이 뭔지 직접 물어봤습니다. 크게
해설할 내용은 없습니다. 좌측 하단에 검은색 음영으로 액체가 관찰되는 것으로 보아,
tamponade처럼 보입니다. tamponade가 굳이 아니더라도, 음영이 있고, 액체가 차있기
때문에, 1번 제외 나머지는 답이 될 수 없습니다. 심초음파 부분을 공부하실 때는, 족보,
강의록에 있는 사진들을 눈에 잘 발라 두시면 도움이 될 것 같습니다.
peripartum cardiomyopathyrisk factorspreeclampsiaprognosis
Peripartum CM: 임신 last trimester~분만 후 6개월 발생. 위험인자 = 고령산모·다산·쌍태아·영양결핍·tocolytic·preeclampsia/toxemia. 예후 양호(반수 회복, 사망률 10%). 심기능 미회복 시 다음 임신서 악화·재발 → 가급적 다음 임신 피함.
peripartum cardiomyopathyimaging
Peripartum 관련 영상. (이 페이지는 후반부 필스 담당자 안내 슬라이드 — 출산 앞둔 산모의 급성 호흡곤란 + cardiomegaly + pulmonary edema가 전형적 발현.)
drug-induced cardiomyopathydoxorubicinanthracyclinetrastuzumab
Drug-induced CM: anthracycline(특히 doxorubicin) 누적 >550mg/m², high-dose cyclophosphamide, 5-FU, trastuzumab(Herceptin), imatinib(Gleevec, peripheral fluid retention), cocaine.
ARVCfibrofatty replacementRV cardiomyopathyICD
ARVC/D: RV 심근의 progressive fibrofatty replacement(지방 대체, 스펀지 모양). 치료 = ablation·ICD·HF manage. 주로 VT로 발현.
ARVCepsilon waveECG
ARVC 심전도: epsilon wave(QRS 끝 작은 deflection) 특징. 조직검사서 fat tissue 확인 시 진단. 학생 수준 출제는 안 함.
LV non-compactiontrabeculationsponge myocardium
LV non-compaction: 심근의 광범위 sponge transformation — coarse trabeculation + deep recess(endocardium 덮임), coronary와 교통 없음. 말기엔 DCM과 구분 어려움.
LV non-compactionARVCimaging
LV non-compaction 심초음파: 두꺼운 trabeculation + 깊은 recess의 스펀지 양상. ARVC·LVNC는 내과 specific, 학생 필수는 아님(단 echo 출제 이력으로 수록).
stress-induced cardiomyopathynonspecific ST changenormal coronary angiography
Stress-induced(Takotsubo) CM: ECG nonspecific ST change, 관상동맥 정상(normal CAG), cardiac marker 경도 상승, 경과 3-7일 호전(예후 양호, 약 10% 재발). LV gram서 base는 수축, apex는 안 움직임.
Takotsubo cardiomyopathyapical ballooning syndrometransient apical dysfunction
Takotsubo(apical ballooning): MI를 모방하는 일과성 apical LV 기능장애(ACS 환자의 1-2%). 50세↑ 여성 호발. 갑작스런 신체·감정 스트레스 → 협심증 양 흉통·호흡곤란. 병인: coronary spasm·catecholamine surge?. transient reversible systolic dysfunction(수일~수주 회복).
기초의학 보강
감정/신체 스트레스 → catecholamine 급증 → 일과성 심첨부 풍선화(apical ballooning). MI와 증상이 똑같지만 CAG 정상이라는 점이 감별 핵심 → 배우자 급사·자식 사망 등 스트레스 트리거 기출(54-56)의 기전적 근거.Takotsubo cardiomyopathyapical ballooningventriculography
Takotsubo 원인은 불명이나 catecholamine 등 스트레스 물질 과다가 유력 → β-blocker 선호. 대개 conservative management로 회복.
stress-induced cardiomyopathyECGcardiac markerrecurrence
Stress CM ventriculography: base는 잘 수축, apex는 전혀 안 움직임(angiogram서 apex만 무수축). nonspecific ST change, CAG 정상, marker 경도상승, 3-7일 회복, 10% 재발.
Takotsubo cardiomyopathyemotional stressapical ballooning
기출 22-39: 감정 스트레스(배우자/자녀 급사 등) 후 흉통 + apical ballooning + 관상동맥 정상. 정답 = ⑤ stress-induced cardiomyopathy.
기출 22-39 · Takotsubo · emotional stress
39. 70세 여자가 숨이 차서 응급실에 왔다. 2주전 배우자가 급사하였다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110 회/분, 호흡 24 회/분, 체온 37도였다. 가슴 청진에서 심박동은 빠르고 양쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 들렸다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있었다. 심전도와 심장초음파 영상이다. 관상동맥조영술은 정상이었다. 진단은?
해설 보기
정답: —
Takotsubo cardiomyopathyemotional stressspousal death
기출 22-6(실습): 배우자 급사 후 흉통 증례 — diastolic/systolic phase 비교서 apex 무수축. 정답 = ⑤ stress-induced CMP(global ventricular dilatation with basal contraction).
기출 22-6(실습) · Takotsubo · spousal death
배우자가 갑자기 사망한 직후 흉통·호흡곤란으로 내원한 환자. 심초음파 diastolic phase vs systolic phase 비교에서 심첨부만 수축하지 못함. 진단은?
해설 보기
정답 ⑤ 스트레스유발심근병증
직관 감정 스트레스 + 심첨부 무수축 = Takotsubo.
Takotsubo cardiomyopathystress cardiomyopathy
기출 22-17(실습): 스트레스 유발 심근병증(Takotsubo) — ECG·심초음파·정상 CAG. 정답 = ⑤.
기출 22-17(실습) · Takotsubo
심한 스트레스 후 흉통으로 내원, 심전도 ST 변화, 관상동맥조영 정상, 심첨부 무수축. 진단은?
해설 보기
정답 ⑤ 스트레스유발심근병증
직관 스트레스 + CAG 정상 + apical 무수축 = Takotsubo.
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HCM 정의 · 유전
정의/총론hypertrophic cardiomyopathyLV hypertrophysarcomere gene mutationbeta-myosin heavy chain
비후성심근병증(HCM) = 뚜렷한 원인(AS·HTN·침윤/축적질환) 없이 LV hypertrophy 발생. Genetic: 최다 변이 = cardiac β-myosin heavy chain gene(chr 14, sarcomere gene) ~40%.
기초의학 보강
HCM은 AS·HTN처럼 압력 부하로 설명되는 LVH를 모두 배제한 후 남는 "원인 없는 비대". 그 원인이 sarcomere 단백 유전자 변이(β-myosin heavy chain 최다) → 가족 screening·sarcomere 변이 기출의 전제이자 HCM 정의·감별의 핵심.HCMsarcomere gene mutationgenetics
기출 21-21: HCM 최다 유전자 이상 — 정답 = ③ sarcomere gene(β-myosin heavy chain).
기출 21-21 · HCM · sarcomere gene
비대심근병증 발생의 가장 흔한 유전자 이상은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 68%)
▷ 황희정 – 심근병증
▷ 탈족
HCMechocardiographyLV hypertrophy pattern
HCM echo/ECG: 심근 두꺼워짐 + LVH strain pattern(좌흉부유도 ST depression + T wave inversion). LVH = QRS voltage↑(세 칸 초과면 의심). VT 보이는 심전도도 HCM.
HCMechocardiographyLV hypertrophy
HCM 심초음파 원본: LV 비대 + LVH strain ECG. 두꺼운 심근에서 voltage↑ + ST-T 변화가 전형.
cardiac structureLVOT obstructionSAMmitral regurgitation
HCM 형태평가: LV cavity(정상/약간 감소), 비대 분포(apex/mid/basal septum), outflow tract obstruction(SAM·LVOT gradient), MR, diastolic dysfunction. 동양인은 apical HCM 많음, 서양인은 basal septum/mid-ventricle.
cardiac structureLV cavityLVOT gradientSAM
HCM 구조평가 항목 반복: LV cavity, hypertrophy 분포, LVOTO(SAM·gradient), MR, diastolic dysfunction. 비대 위치가 변이형(apical/septal 등)을 결정.
HCM variantsasymmetric septal hypertrophyapical HCMconcentric LVH
HCM variants: asymmetric(septum+ant. wall) 70%, basal septal 15-20%, concentric LVH 8-10%, apical/lateral <2%(일본·아시아 25%) — apical은 giant T-wave inversion + spade-like LV cavity, 비교적 양호.
HCM variantshypertrophy distribution
HCM 비대 도해: 정상 vs 두꺼워진 심근(여러 분포). 심초음파로 비대 위치·정도를 평가.
secondary LVHhypertensionaortic stenosisathlete's heart
Secondary LVH(HCM 진단 시 배제): 고혈압, aortic stenosis, 침윤성 심질환(infiltrative), 운동선수 심장(athlete's heart). 이들을 모두 제외해야 HCM 진단.
HCM diagnostic criteriaasymmetric septal hypertrophywall thickness ≥15mm
HCM 진단: disproportionate LVH — septum>free wall(asymmetric), 최대벽두께 ≥15mm, septum ≥1.3× posterior free wall, nondilated chamber + LVH 유발 질환(HTN·AS) 없음.
기초의학 보강
최대벽두께 ≥15mm와 septum/free wall 비 ≥1.3배(비대칭)가 HCM의 정량 진단 컷오프. 기출은 이 컷오프를 크게 벗어난 값(예: septum 45mm, lateral 10mm)으로 비율 차이를 강조해 출제한다.HCM vs hypertensive LVHLGEECGdifferential diagnosis
감별 — HT 시사: 정상/단순 voltage↑ ECG, 혈압 조절(<130) 6-12개월 후 LVH regression. HCM 시사: RVH, 광범위 LGE, 최대 LV두께 >15mm, 심한 diastolic dysfunction, 뚜렷한 ECG 변화.
athlete's heart vs HCMwall thicknessdiastolic functiondifferential diagnosis
운동선수 심장 vs HCM 감별표 — HCM: asymmetric 가능, 벽두께 >15mm, LA >40mm, LVEDD <45mm, diastolic function 항상 비정상. Athlete: concentric·regression, <15mm, LA<40mm, LVEDD>45mm, 정상 diastolic.
기초의학 보강
운동선수 심장과 HCM은 둘 다 LVH지만 — 벽두께(>15mm vs <15mm), LA크기, LVEDD(작음 vs 큼), 이완기능(비정상 vs 정상), regression 여부로 구분된다. 이 차이가 운동선수에서 HCM을 가려내는 감별 논리.natural historysudden cardiac deathdynamic LVOT obstructionprognosis
HCM 자연경과: 대부분 거의 정상 수명(benign). 일부 sudden cardiac death(연 1%) — 특히 젊은층(군대 SCD 최다 원인). 생활제한 증상: dynamic LVOTO, diastolic filling 장애, AF, LV systolic dysfunction.
diastolic dysfunctionLVOT obstructionmitral regurgitationmyocardial ischemia
HCM 병태생리: diastolic dysfunction(major) — chamber stiffness↑, LVOT obstruction, MR, myocardial ischemia, autonomic dysfunction. 두꺼워져 LV 충만 공간 좁아짐.
기초의학 보강
HCM의 주병태는 수축이 아니라 이완기 기능장애(두꺼운 stiff 심근으로 충만 장애). 이것이 운동 시 호흡곤란·흉통의 주원인이며, rate를 낮추는 β-blocker가 핵심 치료인 이유.systolic murmurdiamond shape murmurECG high voltageST-T change
HCM 진찰: harsh systolic murmur(diamond shape) at lower left sternum & apex. ECG: high voltage + 2차 ST-T 변화(ST depression + T inversion).
HCMsudden deathexertional collapsefamily history
기출 19-30: 운동 중 실신·collapse + 가족력(젊은 급사) → 정답 = ① 비후성심근병증(HCM).
기출 19-30 · HCM · sudden death
젊은 환자가 운동 중 실신했고 가족 중 젊은 나이 급사력이 있다. 심전도 LVH·ST-T 변화. 진단은?
해설 보기
정답 ① 비후성심근병증
직관 운동 중 실신 + 가족 급사력 = HCM.
SAMLVOTOasymmetric septal hypertrophyLVOT pressure gradient
HCM 폐쇄 기전 도해: ASH(비대칭중격비대) → LVOT 좁아짐 → flow acceleration → SAM(승모판 수축기 전방운동) → LVOTO + MR + LVOT pressure gradient↑.
기초의학 보강
ASH→LVOT 협착→유속 가속(Venturi)→승모판이 중격 쪽으로 끌려감(SAM)→유출로 폐쇄(LVOTO)+승모판 역류(MR). 이 ASH→SAM→LVOTO→MR 연쇄가 HCM 폐쇄성 병태의 시각적 핵심이며 동적 잡음·치료의 기초.echocardiographySAMmitral valveaorta
SAM 심초음파: LA→LV→Aorta 경로에서 두꺼운 중격으로 유출로 좁아지고, 승모판이 중격에 달라붙어(SAM) 길이 더 좁아짐 = LVOTO.
SAMLVOTOASHmitral regurgitation
SAM 기전: 두꺼운 중격으로 flow acceleration → Venturi 효과로 압력↓ → 승모판이 septum 쪽으로 당겨짐(SAM) → LVOTO. 매우 중요한 부분.
교수 강조SAM이 LVOT obstruction을 만드는 핵심 — flow acceleration이 승모판을 끌어당김.
lecture notetransition
LVOTO로 유출 방해 시 증상(syncope 등) 발생 — 혈류가 전신으로 못 나가 실신. (화면 재구동 중 구두 설명 슬라이드.)
LVOT pressure gradientValsalva maneuverpreloadcontractility
LVOT pressure gradient 증가 인자: ① LV contractility↑(운동·sympathomimetic·digitalis) ② ventricular volume(preload)↓(Valsalva·기립·NTG·amyl nitrate·빈맥) ③ afterload↓. cf squatting·handgrip·passive leg raising·volume expansion은 volume↑ → gradient·murmur 감소.
기초의학 보강
HCM 폐쇄는 동적이다 — 수축력↑·preload↓·afterload↓면 LVOT가 더 좁아져 PG·잡음↑. 반대로 쪼그려앉기·handgrip은 PG·잡음↓. 이 방향성이 Valsalva로 잡음 증가하는 dynamic LVOTO 기출(101) 정답의 직접 근거.LVOT pressure gradientValsalva maneuverafterloadpreload
PG 변동 반복 + 임상적용: 이뇨제는 volume↓ → LVOT 더 좁아져 악화(금기). passive leg raising·volume expansion은 개선. Valsalva·기립·NTG는 preload↓로 악화.
LV diastolic functionE/E'impaired relaxationexercise capacity
HCM LV diastolic function: 두꺼운 심근으로 impaired relaxation, 단일 진단 지표 없음. E/E' 증가, E' 감소(운동능력과 상관), LA size(LAVI) 증가(LV 충만압↑, 예후 정보).
cine MRImorphologyfunction
HCM cine MRI: 두꺼워진 심근의 형태·기능 평가. echo로 보기 어려운 부위(apex 등)도 확인.
late gadolinium enhancementLGE patternssarcoidosisFabry disease
LGE 패턴별 감별: Mid-wall HE — HCM, RV pressure overload, idiopathic DCM. Epicardial HE — sarcoidosis, myocarditis, Anderson-Fabry, Chagas. Subendocardial/transmural — ischemic infarct. 암기 강요 X.
HCM treatmentbeta-blockerverapamilcontraindicated drugs
HCM 치료: 경쟁적 운동·과격 활동 제한(SCD 예방), 탈수 회피. 약물 — β-blocker, verapamil·diltiazem(non-DHP CCB), amiodarone. 금기약(outflow PG↑): digitalis·inotropics(dopamine), 이뇨제, vasodilator(nitrate), β-agonist(isoproterenol), nifedipine(DHP CCB).
기초의학 보강
HCM 금기약(digitalis·이뇨제·혈관확장제·DHP CCB)은 모두 수축력↑ 또는 preload/afterload↓로 LVOT PG를 증가시킨다 → 폐쇄 악화. 반대로 rate를 낮추고 충만시간을 늘리는 β-blocker/non-DHP CCB가 표준 — 이 PG 방향 논리가 약물 선택의 근거.HCMsystolic murmurtreatmentbeta-blocker
기출 23-30: 운동 시 흉통, 수축기잡음(Valsalva 시 증가) HCM. 적절치 않은(쓰면 안 되는) 치료를 묻는 문제. 정답 = ② 디지탈리스(digoxin) — PG↑로 금기.
기출 23-30 · HCM · treatment · contraindicated
65세 여자가 숨이 차고 가슴이 답답해서 왔다. 혈압 120/75 mmHg, 맥박 80 회/분, 호흡 18 회/분, 체온 36.5도였다. 청진에서 흉골 좌하연과 심첨부에서 수축기 잡음이 들렸다. Valsalva 법을 시행하면 심잡음의 크기가 증가하였다. 심전도와 심초음파는 아래와 같다. 이 환자의 치료로 맞지 않는 것은?
해설 보기
정답: 2 (정답률 76%)
작년까지는 투여할 약제를 물어봤는데 올해는 금기 약제를 물어봤네요. 게다가 올해는
심초음파 사진까지 추가로 제시해줬습니다! 작년과 재작년 해설이 잘 되어있어 참고하여
작성하였습니다.
HCM clinical featuresdyspneasudden deathstiff LV
HCM clinical features(보충 슬라이드): first manifestation may be sudden death(소아·청소년 운동 중), dyspnea(m/c complaint), angina·fatigue·syncope. 증상은 LVOT gradient와 밀접하지 않음. ECG: LVH, deep broad Q(old MI 모방), 부정맥.
HCMexertional chest painsystolic murmur
기출 22-42: 운동 시 흉통 + 수축기잡음 + LVH ECG HCM. 정답 = ② 베타차단제(또는 HCM 진단/치료 관련).
기출 22-42 · HCM · systolic murmur
42. 진 및 심전도 이상으로 왔다. 진단은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 92%)
교수님께서 심방조동(Atrial flutter)의 경우 특징적인 톱니바퀴 모양의 EKG를 보이며, 굉장히
중요해서 EKG 단독으로 시험을 출제할 수 있다고 하셨습니다. EKG 하단의 Lead II를 보면
톱니바퀴 형태의 P파가 반복적으로 보이는 심방조동임을 확인할 수 있습니다.
저는 개인적으로 심전도 파트 공부가 정말 어려웠는데... 특징적인 심전도 위주로 먼저 공부
하시고 알아두시는 게 좋을 것 같습니다. 후배님들은 똑똑하셔서 잘 해내시리라 믿습니다!
순환기학 화이팅!
HCMsystolic murmurexertional dyspnea
기출 21-22: 운동 시 호흡곤란 + 수축기잡음 HCM. 정답 = ② 베타차단제.
기출 21-22 · HCM · exertional dyspnea
좌하연과 심첨부에서 수축기 잡음이 들렸다. 앉았다 일어날 때 심잡음 크기가 증가하였다. 심전도는 다음과 같다. 투약할 약물은? 130/75 mmHg, 심박수 85회/분, 호흡수 18회/분이다. 청진에서 흉골 47세 남자가 운동 중 숨이 차고 가슴이 답답해서 병원에 왔다. 혈압
해설 보기
정답: 2 (정답률 73%)
->지문에서 anginal pain의 양상을 보이고 있죠?
-dyspnea, anginal pain, 제4심음, systolic murmur, MR 동반되는 경우 많아서 apex에서
holosystolic murmur가 들리기도
2. Clinical features
->이 문제에서는 심초음파사진을 보여주지 않았지만, ECG의 소견을 통해 LVH라는 것을
미루어 짐작해 볼 수 있겠네요!
(4) 50%에서 AD 유전
(2) Systolic anterior mothion(SAM) of mitral valve(anterior leaflet)
(3) Diastolic dysunction
(1) Asymmetric LV hypertrophy*많은 경우 심실중격이 두꺼워짐
1. General considerations
****KMLE 심근병증 파트에 있는 비대심근병증 내용을 옮겨왔습니다ㅎㅎ***
<비대심근병증(H-CMP)>
▷ 유사족(2020년 49번, 2019년 30번)
▷ 황희정 교수님 – 심근병증
HCMverapamilfamily history sudden deathtreatment
기출 20-49: HCM + 가족력 급사, β-blocker 부적절/추가 치료 → 정답 = ① verapamil(non-DHP CCB).
기출 20-49 · HCM · verapamil
가족 중 급사력이 있는 비후성심근병증 환자. 다음 중 적절한 약물은?
해설 보기
정답 ① verapamil
직관 HCM = β-blocker 또는 verapamil(non-DHP). nifedipine(DHP)·이뇨제·nitrate·digoxin 금기.
apical HCMsudden death riskcoronary angiography
기출 21-37(실습): apical HCM, 심첨부 22mm, 급사 예측. 관상동맥조영 정상. apical HCM은 giant T-wave inversion + spade-like LV. 정답 관련 = apical HCM/SCD 위험.
기출 21-37(실습) · apical HCM · SCD
심첨부 벽두께 22mm, giant T-wave inversion, 관상동맥조영 정상인 환자. 진단/위험평가는?
해설 보기
정답 ① 심첨부 비후성심근병증
직관 심첨부 비대 + giant T inversion + CAG 정상 = apical HCM.
surgical myectomyalcohol septal ablationICD
HCM 침습 치료: surgical myectomy(두꺼운 중격 절제), alcohol septal ablation(중격 영양혈관에 알코올 주입→심근 괴사), ICD(SCD 예방). 약물 불응성 LVOTO에 시행.
surgical myectomyseptal reduction
Surgical myectomy: 중격 절제 후 LVOT velocity가 ~4m → 1.6m로 감소(폐쇄 해소) 확인.
HCMatrial fibrillationsymptom severity
기출 19-37: 심방세동 발생 시 호흡곤란이 가장 심해질 수 있는 상태 → 정답 = ② 비대심근병증(HCM).
기출 19-37 · HCM · atrial fibrillation
심방세동이 발생하였을 때 호흡곤란 등 증상이 가장 심해질 수 있는 상태는?
해설 보기
정답 ② 비대심근병증
직관 HCM = stiff LV, atrial kick 의존 → AF로 atrial kick 소실 시 증상 급악화.
septal reduction therapyalcohol septal ablation
Alcohol septal ablation 도해: 중격 영양 관상동맥 분지에 알코올 주입 → 해당 심근 괴사 → 두께 감소·LVOTO 완화. septal reduction therapy의 한 형태.
myosin inhibitormavacamtenHCM medication
Mavacamten(myosin inhibitor): HCM의 ~40% sarcomere(myosin) 변이를 표적. 비대 감소·증상 개선·survival benefit. myectomy/ablation 같은 구식 치료를 대체할 향후 핵심 약제(단 AF 등 부작용).
교수 강조Mavacamten = HCM 치료의 미래 핵심 약제. myosin을 직접 억제해 비대·증상 개선.
sudden cardiac arrestAEDdefibrillationresuscitation
실제 SCD 사례(뉴스): 중학생이 길에서 쓰러져 VFib → AED 제세동(shock) 후 sinus rhythm 회복. 젊은 SCD의 흔한 배경 = HCM.
ESC HCM guidelineAHA/ACC HCM guidelinerisk stratification
HCM 가이드라인: 2014 ESC, 2024 AHA/ACC. SCD 위험 분류 기반 ICD 적응 결정. 이미 arrest 이벤트 발생한 환자는 ICD 필수.
HCMECGechocardiographydiagnosis
기출 21-20(실습): ECG giant R/T-wave inversion + parasternal short/long axis echo → apical HCM 의심. 정답 = ①(심초음파/관찰 등).
기출 21-20(실습) · HCM · echocardiography
giant T-wave inversion 심전도와 parasternal echo 소견을 보이는 환자. 진단에 가장 적절한 다음 검사/조치는?
해설 보기
정답 ①
직관 HCM 진단·추적 main tool = 심초음파.
ICD indicationssudden cardiac deathseptal thickness >30mmventricular tachycardia
HCM ICD 적응: ① SCD resuscitation 기왕력 ② recurrent syncope ③ VT(Holter/EPS) ④ marked LVH(septal thickness >30mm) ⑤ 운동 시 혈압 상승 실패 ⑥ 가족력 SCD.
기초의학 보강
HCM ICD 적응 6조건(SCD 생존·재발 실신·VT·중격>30mm·운동 시 혈압 무상승·가족 급사력)이 SCD 위험분류의 핵심. 이미 arrest/VT 있으면 class I(필수), 나머지는 위험인자로 고려 — 98번 기출 정답의 직접 근거.HCMICD indicationseptal thicknessLVOT gradient
기출 25-20(실습): 비후성심근병증서 삽입형 제세동기(ICD)가 필요한 경우 → 정답 = ④ 운동 시 혈압이 110mmHg로 지속성 심실빈맥(VT)(Sustained VT = hemodynamically not tolerated → class I).
기출 25-20(실습) · HCM · ICD
비후성심근병증 환자에서 삽입형 제세동기(ICD)가 필요한 경우는?
해설 보기
정답 ④ 운동 시 혈압 110mmHg로 지속성 심실빈맥
직관 sustained VT(혈역학 불안정) = ICD class I. 중격 25mm·PG 단독은 적응 아님(>30mm라야).
HCMseptal hypertrophy 30mmnext diagnostic test
기출 25-30(실습): HCM 중격 30mm 환자에서 다음으로 할 검사 → 정답 = ⑤(SCD 위험평가/Holter 등 위험분류 검사).
기출 25-30(실습) · HCM · septal 30mm
비후성심근병증으로 심실중격 두께 30mm인 환자. 다음으로 시행할 가장 적절한 검사는?
해설 보기
정답 ⑤ SCD 위험분류 검사
직관 중격>30mm = SCD 고위험 → 위험분류 후 ICD 결정.
HCM screeningfamily historyechocardiography
기출 22-3(실습): 25세 남자, 아버지가 HCM으로 사망한 가족력, 검진 위해 내원. 다음 필요 검사 → 정답 = ④ 심초음파검사.
기출 22-3(실습) · HCM · screening
25세 남자가 검진 위해 내원. 아버지가 비대심근병증으로 사망한 가족력이 있다. 다음으로 필요한 검사는?
해설 보기
정답 ④ 심초음파검사
직관 HCM 유전성 → 가족 screening 1차 = 심초음파.
HCMdynamic LVOT obstructionValsalva maneuvermurmur
기출 21-21(실습): 화살모양 유출로 동적 폐쇄(dynamic flow obstruction) HCM서 심잡음을 증가시키는 방법 → 정답 = ② Valsalva maneuver.
기출 21-21(실습) · HCM · Valsalva · dynamic LVOTO
좌심실유출로의 동적 폐쇄(dynamic flow obstruction)가 있는 비후성심근병증에서 심잡음을 증가시키는 방법은?
해설 보기
정답 ② 발살바 수기(Valsalva maneuver)
직관 preload↓(Valsalva·기립·NTG)면 LVOT 더 좁아져 잡음↑. squatting/handgrip은 잡음↓.
page102
RCM 정의
정의/총론restrictive cardiomyopathyrestrictive physiologydiastolic dysfunction
제한성심근병증(RCM) = restrictive physiology(이완 제한)가 정상/감소된 이완기 용적에서 발생. LVEF 정상/약간 감소, biatrial enlargement 흔함, 벽두께 보통 정상(침윤성은 증가). 형태는 괜찮은데 이완(움직임)이 안 됨.
기초의학 보강
RCM은 수축(EF)은 비교적 보존되나 이완이 제한(restrictive physiology)되는 병 — 이완 장애로 atrium이 커진다(biatrial enlargement). 이 "EF 정상 + 심한 이완장애 + 심방 확대"가 RCM 정의·HFpEF 양 양상·감별의 핵심.restrictive cardiomyopathyendomyocardial scarringmyocardial infiltrationetiology
RCM 병인: endomyocardial scarring 또는 myocardial infiltration → LV/RV filling 제한. 원인 다양(침윤·축적·섬유화 등) — amyloidosis가 대표, Loeffler 등.
ECG findingsrestrictive cardiomyopathy
RCM ECG: 심장 크기 대비 low QRS voltage 특징(침윤으로 전기 생성 저하). X-ray cardiomegaly 있어도 voltage 안 큼 = RCM/amyloid 단서(LVH의 voltage↑와 반대).
right-sided heart failureKussmaul's signJVPascites
RCM 증상: exercise intolerance·dyspnea + 우심부전 우세(dependent edema, ascites, pulsatile liver), JVP↑(prominent x,y descent), Kussmaul's sign(+)(흡기 시 JVP 상승), hepatomegaly, 말초부종, S3/S4, MR·TR 잡음.
기초의학 보강
RCM은 좌심보다 우심부전 양상(JVP↑·ascites·hepatomegaly)이 두드러지고 Kussmaul sign(흡기 시 JVP 역설적 상승)이 특징 — 충만 제한으로 정맥압이 안 떨어짐. 이 우심부전·JVP 단서가 106-108 기출 진단의 근거.restrictive cardiomyopathyJVP elevationright heart failure
기출 21-23: JVP 확장 + 우심부전 증례 → 정답 = ③ 제한성심근병증(RCM).
기출 21-23 · RCM · JVP elevation
근위부 좌전하행지의 폐색으로 인한 심근경색증에서 전도의 ST분절 상승이 관찰되지 않는 전극은?
해설 보기
정답: 2 (정답률 98%)
이전까지는 심전도 사진을 주고 직접 ST elevation이 있는 lead를 보고 심근경색이 일어난
위치를 찾는 문제가 출제됐는데, 올해는 심전도 사진 없이 LAD 폐색 시 ST elevation이
일어나는 lead를 제대로 알고 있는지 확인하는 문제가 나왔습니다.
진은선 교수님 강의록에 있는 관상동맥 폐색 위치별 ST elevation이 일어나는 lead가
정리된 표를 보시면, LAD가 폐색됐을 시 V1~V6에서 ST elevation이 관찰되는 것을 확인할
수 있습니다. lead II는 inferior wall에 해당하므로 RCA 폐색 시 ST elevation이 관찰됩니다.
올해는 다행히 진은선 교수님께서 심전도 사진으로 심근경색의 위치를 찾는 문제를 내진
않으셨지만, 이전 족보 참고하면서 심전도에서 ST elevation을 찾고, 해당하는 lead가
심장의 어느 벽에 해당하는지 완벽히 알아놓는 게 좋습니다!
restrictive cardiomyopathyJVP elevationconstrictive physiology
기출 25-35,23-33: JVP 8cm 상승 + 우심부전 + constrictive physiology → 정답 = ⑤ 제한성심근병증.
기출 25-35 · 23-33 · RCM · JVP
48세 남자가 호흡곤란, 복부 불쾌감으로 왓다. 혈압 100/60mmHg, 맥박 90회/분, 호흡수 18회/분, 체온 36.4도였다. 목정맥은 복장뼈각으로부터 8cm 상부에서 관찰되었고 복부에서 간이 5cm 정도 만져졌다. 다리는 함요 부종이 보였다. 가슴 X-선 사진(그림)과 심초음파 결과는 아래와 같아. 진단은? 왼심실 박출률 = 65% (참고치, ≥55%) 왼심실 이완기 장애 = 중증 폐고혈압 = 중등도 양쪽 심방 크기 = 중증으로 증가
해설 보기
정답: 5 (정답률 92%)
짤족입니다. 20학번 김기범 선배님의 해설이 잘 되어있어 참고하겠습니다!
문제 조건부터 살펴보겠습니다.
restrictive cardiomyopathycardiac amyloidosisright heart failure
기출 22-35: 우심부전 + cardiac amyloidosis 시사 → 정답 = ④(제한성심근병증/cardiac amyloidosis).
기출 22-35 · RCM · cardiac amyloidosis
관상동맥 조영술 후 발생할 수 있는 조영제 유발 신독성(contrast-induced nephropathy)의 호발시기는(조영술 이후)?
해설 보기
정답: 2 (정답률 100%)
▷ 김수중 교수님 – Cardiac catheterization, Coronary angiography and Intravascular
Imaging
▷ 짤족 (2021년 6번, 2019년 37번, 2018년 32번)
보기까지 바뀌지 않는 유서깊은 짤족문항입니다. 드물게 교수님이 강의 중 강조까지
해주신 부분입니다. 해당 단원에서는 CIN과 AS/MS 구별과 함께 angiography에서 관상동맥
구분하는 문제 세문제가 항상 나오므로 해당 파트 위주로 대비하면 좋을 것 같습니다.
Contrast-induced nephropathy는 contrast 투여 후 48-72시간 후에 발생하며, creatinine이
0.5mg/dL을 넘기거나 baseline에 비해 25% 이상 증가하는 것을 의미합니다. 관련 슬라이드
첨부하겠습니다.
cardiac amyloidosisincreased wall thicknessnon-dilated LVHFpEF
Cardiac amyloidosis: RCM 최다 원인. 설명 안 되는 HF + echo 벽두께↑ + non-dilated LV(특히 HTN 없거나 ECG voltage 정상/low일 때) 의심. Echo: 벽두께↑(echogenicity↑), 판막엽·심방중격 비후. Strain서 apical sparing.
기초의학 보강
벽두께↑인데 ECG voltage는 낮고(불일치), HTN 없는 비확장 LV의 설명 안 되는 HFpEF — 이 조합이 cardiac amyloidosis 의심의 트리거. 침착된 amyloid가 두께는 늘리되 살아있는 심근 전기는 줄이기 때문. 진단경로(Tc-PYP·biopsy)의 출발점.cardiac amyloidosisendomyocardial biopsyHFpEF
Cardiac amyloidosis 연구(EMBx 기반): HFpEF 코호트서 amyloidosis 유병 — HFpEF tissue 소견(fibrosis 93%, hypertrophy 88%, amyloidosis 14%). HFpEF에 amyloid가 숨어있을 수 있음.
cardiac amyloidosisHFpEF trials4 pillar therapy
HFpEF 환자서 cardiac amyloidosis(CA) 비중이 높아 4 pillar 약제가 잘 안 들었을 가능성 — HFpEF 미해명 영역. CA는 별도 치료 필요(HFpEF 표준 ≠ amyloid 치료).
교수 강조HFpEF에서 4 pillar가 negative였던 배경에 amyloidosis portion 가능성. CA는 ATTR 표적 치료가 따로 필요.
cardiac amyloidosisTc-PYP scintigraphySPECTdiagnostic algorithm
Cardiac amyloidosis 진단(ESC): symptoms·ECG·echo·CMR 의심 → 99mTc-DPD/PYP/HMDP scintigraphy(SPECT) + 혈액검사(free light chain·면역고정). AL amyloidosis 평가, grade별 분기 → 조직확진.
cardiac amyloidosisred flagslow voltage ECGechocardiography
Cardiac amyloidosis red flags: echo(wall두께+1.2cm·thickening + apical sparing strain), ECG-echo 불일치(low voltage), CTS·요추협착 병력. AL vs ATTR 단서(AL: nephrotic·기립저혈압; ATTR: 양측 CTS·고령 LVH).
cardiac amyloidosislow QRS voltagepoor R-wave progressioncase
증례(F/62): exertional dyspnea Fc III + 복부 팽만, HF 약물 무반응. ECG low QRS voltage(모든 사지유도 <5mm) + poor R-wave progression = cardiac amyloidosis 단서.
cardiac amyloidosisgranular sparklingincreased wall thicknessatrial enlargement
Cardiac amyloidosis echo: granular sparkling(반짝이는 심근), increased wall thickness, atrial enlargement, pericardial effusion, IVC dilatation·plethora. EF 보존되어도 HF 증상.
cardiac biopsyCongo red stainmultiple myelomaheart transplantation
Cardiac biopsy: Congo red stain(+)(apple-green birefringence) → amyloid 확진. 치료: AL은 multiple myeloma 동반 시 chemotherapy, ATTR은 ATTR 표적약, 불응 시 심장이식.
page117
Loeffler 심내막염
병인eosinophilic endomyocardial diseaseLoeffler's endocarditishypereosinophiliaapical thrombus
Eosinophilic endomyocardial disease(Loeffler's endocarditis): 말초 호산구↑(>1.5×10⁹/L), 좌·우심실 첨부 혈전형성(thrombotic-fibrotic obliteration), 심첨부 벽운동장애 없음, 승모판 후엽 비후·역류, 이완기 기능이상. Tx: glucocorticoid + cytotoxic drug.
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DCM/RCM/HCM 비교표
표/도표DCM vs RCM vs HCMcomparison tableejection fractionLV wall thickness
핵심 비교표 — EF: DCM 흔히<30% / RCM 25-50% / HCM >60%. LV 이완기내경: DCM ≥60mm / RCM <60mm / HCM 감소. 벽두께: DCM ↔or↓ / RCM ↔or↑ / HCM ↑↑. 심방크기: DCM↑ / RCM↑↑ / HCM↑.
기초의학 보강
세 심근병증을 EF·LV내경·벽두께·심방크기로 한 표에 대조한 통합 결절. DCM(큰 LV·저EF), HCM(두꺼운 벽·고EF), RCM(정상 크기·심한 심방확대·이완장애)의 대비가 전 단원 감별의 종합 — 시험서 표 한 줄을 변형해 출제.ESC 2023 classificationcardiomyopathy phenotype
ESC 2023 분류 재등장(7번과 동일): morphological/functional traits로 phenotype 분류 — 형태·기능을 먼저 잡고 원인 평가. 전체 통합 정리.
ESC cardiomyopathy workupventricular morphologytissue characterization
ESC 심근병증 workup: 임상 의심 → morphology·function·tissue characterization 평가. 가족 screening 필요(유전성). HCM·DCM·RCM 진단되면 가족 권고. 치료는 우선 HF management(4 pillar).
ESC cardiomyopathy algorithmEF <40%tissue characterization
ESC 알고리듬: EF <40% 등으로 분기 + tissue characterization. ICD 결정 시 definite 적응(SCD resuscitation·VT)을 우선 기억. 시험은 clinical scenario로 "무엇을 할지" 결정형 출제. LVOTO management(volume↓ 약물 회피).
교수 강조시험은 애매한 경우보다 definite한 임상 시나리오(16세 arrest→VFib→다음 치료=ICD) 위주. EF 40% 미만 기억.
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심근염 정의
정의/총론myocarditisbiventricular systolic dysfunctioninterstitial edemafulminant myocarditis
심근염(myocarditis) = 심근 염증 → left/right/biventricular systolic·diastolic dysfunction. fulminant 시 interstitial edema + 벽 비후·LV mass index↑, segmental/global LV 확장·국소 벽운동이상, pericardial effusion.
기초의학 보강
심근에 생긴 염증이 양심실 수축·이완 장애를 일으키는 병. 젊은층서 mortality 높고 fulminant form은 cardiogenic shock·이식까지 간다. 이 "염증→양심실 기능장애·부종" 정의가 진단(CMR·EMBx)·치료 논리의 전제.myocarditisviral infectioncoxsackievirus Bdrug hypersensitivity
심근염 원인: m/c = infection(대부분 virus, 특히 coxsackievirus B, adenovirus, hepatitis C, HIV); 그 외 drug hypersensitivity·radiation·chemical. 경과: 상기도 감염 선행(fever·myalgia) → CHF 증상 → 흉통·빈맥성부정맥 → 일부 fulminant 진행.
기초의학 보강
심근염 최다 원인 = 바이러스, 특히 coxsackievirus B. 감기 양 전구증상(fever·myalgia) 후 심부전·흉통이 따라오는 시간적 패턴이 진단 단서 → 원인·전구증상 기출(137-138)의 직접 근거.myocarditishistopathologylymphocytic infiltration
심근염 조직: lymphocytic infiltration(림프구 침윤) + 심근 괴사 = Dallas criteria. EMBx로 확인하나 대부분 임상 진단.
myocarditisclinical scenariosdiagnostic criteria
Clinical scenarios for Dx of myocarditis: acute MI 양(흉통·정상 관상동맥), 신규 HF, 만성 HF, 생명위협(부정맥·shock) 등 다양한 발현. 젊고 risk factor 없는 환자의 급성 심기능 저하 + 흉통이면 의심.
myocarditisclinical scenariosdiagnostic criteria
Myocarditis 시나리오(이어서): 발현 기간·병리·예후·치료별 분류 — MI-like, 신규/만성 DCM, life-threatening. 예후·치료는 발현형에 따라 다양(supportive ~ mechanical support).
myocarditis diagnosiscardiac MRIendomyocardial biopsyECG ST-T change
심근염 진단: ①virus 검출 ②endomyocardial Bx(대부분 불필요, gold standard지만 위험) ③Cardiac MRI(tissue edema + mid-wall gadolinium enhancement) ④ECG(diffuse ST-T change·전도장애) ⑤cardiac marker 상승 ⑥Echo(LV systolic dysfunction·벽두께↑). 치료: HF management + fulminant는 mechanical support/이식.
기초의학 보강
심근염 진단축 = CMR(edema+mid-wall LGE), EMBx(gold standard이나 위험·대부분 생략), ECG(diffuse ST-T), biomarker↑. EMBx가 확진의 gold standard라는 점과 CMR이 비침습 대체라는 점이 132·134·136 기출 정답의 근거.myocarditis diagnosiscardiac MRIgadolinium enhancementECG
심근염 CMR: tissue edema + mid-wall gadolinium enhancement가 특징. Echo서 심기능 저하·pericardial effusion 확인 → 종합 진단. 진단/치료 슬라이드(앞장과 동일 내용).
myocarditisperimyocarditis ECGdiffuse ST elevation
심근염/perimyocarditis ECG: diffuse(미만성) concave ST elevation("쇠구슬 떨어진 듯 퐁 파인" 모양). MI의 국소 ST elevation과 달리 광범위. (강의록 외 구글 검색 심전도.)
myocarditis diagnosiscardiac MRIendomyocardial biopsyECG
심근염 진단·치료 정리(반복): 진단 6항목 + 치료 = HF management. NSAID/aspirin으로 염증 완화. fulminant는 mechanical support/이식.
myocarditis treatmentrestNSAIDsupportive care
심근염 치료: 안정(rest), NSAID(염증 완화), supportive care + HF management. Fulminant(EF~20%·저혈압·핍뇨) → ECMO 등 mechanical cardiopulmonary support로 회복 대기, 불응 시 심장이식.
myocarditisdiagnostic testcardiac MRIechocardiography
기출 25-23,23-34: 심근염 진단을 위한 검사 중 가장 적절치 않은 것 → 정답 = ⑤ 운동부하검사(treadmill test).
기출 25-23 · 23-34 · myocarditis · diagnostic test
다음 중 심근염 (myocarditis)을 진단하기 위한 검사 중 가장 적절하지 않은 것은?
해설 보기
정답: 5 (정답률 93%)
해당 슬라이드에 심근염을 진단하기 위한 검사들이 나열되어 있습니다. 운동부하검사는
심장 관상동맥질환 진단에 흔히 쓰이지만 심근염 진단에는 부적절합니다.
심근염은 증상이 비특이적이어서 의심하는 것이 가장 중요합니다. 심근염의 원인이 될만한
요소가 있고 증상이 있는 사람에서 다른 질환을 감별하고 endomyocardial biopsy로
확진하는 것이 gold standard인 것까지 알고있으면 좋을 것 같습니다.
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기출 22-1 (감염심내막염 예방)
기출문제infective endocarditisprosthetic valveVSDantibiotic prophylaxis
기출 22-1: 35세 여자, 3년 전 심실중격결손에 합병된 감염심내막염으로 수술받음, 발치 전 상담. 정답 = ④ 감염심내막염 병력 있으므로 발치 1시간 전 amoxicillin 2g 복용.
기출 22-1 · infective endocarditis · prophylaxis · 발치
35세 여자가 발치 전 상담을 위해 왔다. 3년 전 심실중격결손증에 합병된 감염성심내막염으로 수술을 받았다고 한다. 이 환자에서 옳은 상담은??
해설 보기
정답: 4 (정답률 97%)
매년 출제되는 짤족 문제입니다. 나이와 몇 년 전인지 수치만 바뀌었고, 선지 순서만
바뀌었습니다. 작년 선배님의 해설이 잘 되어있어 첨부합니다!
<감염성 심내막염>
*위험인자
-판막의 구조적 질환
-선천성 심장 질환
-인공판만, IV drug use
-치과적 시술, 심장 수술 등으로 인한 균혈증
-당뇨, 암, 투석, 면역억제 등 기저질환
*예방적 항생제를 투여하는 경우
-인공판막이 있는 경우
-“심내막염의 과거력이 있는 경우”
-“잇몸을 건드리거나 발치 등의 치과적 처치를 하는 경우”
-선청성 심장 질환이 있는 경우
-인공물을 삽입한지 6개월이 지나지 않은 경우
문제에서 제시된 환자는 위의 “예방적 항생제를 투여하는 경우 2가지”에 해당하므로
발치 전, 예방적 항생제(amoxicillin 2g)을 투여하도록 하는 것이 옳습니다.
따라서 정답은 4번입니다.
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기출 22-4 (심근염 EMBx)
기출문제myocarditisendomyocardial biopsyLV ejection fraction
기출 22-4: 심근염 설명으로 옳은 것 → 정답 = ① 진단 위해 endomyocardial biopsy가 도움(gold standard).
기출 22-4 · myocarditis · endomyocardial biopsy
4. 경흉부 심초음파 검사에서 도플러 심초음파가 진단에 유용한 경우는?
해설 보기
정답: 5 (정답률 94%)
손일석 교수님,, 짤족은 참 좋은데 탈족하면 정말 답이 없어요,,
그니까 짤족이라도 확실하게 맞추는게 좋겠죠?
1. 심낭액 양의 평가는, 경흉부 심초음파에서도 충분히 볼 수 있는 해부학적인 내용이겠죠?
2. 심방세동 환자에서의 좌심방 혈전의 위치도, 1번 보기와 마찬가지로 심초음파로 보기
좋은 해부학적인 내용입니다. 특히나, 좌심방은 식도와 아주 가까우니까 경식도 심초음파로
보기 편하다는 내용도 기억하시면 좋을 것 같습니다!
3,4. 심근허혈로 인한 수축기능의 저하를 평가할 때도 경흉부 심초음파를 이용할 수
있습니다. 또한 마찬가지로 심근경색증에서의 좌심실 수축기능도 Ejection facture을 경흉부
심초음파를 이용하여 구할 수 있겠죠?
5. 이완기능의 평가입니다! 내용이 헷갈릴 수도 있는데, 수축기능은 주로 EF(ejection
fracture)로 평가하기 때문에, 경흉부 심초음파를 통해 EDV, ESV의 부피를 구하고 그로 인해
EF를 구할 수 있습니다. 심초음파가 바로 EF를 구하기 가장 좋은 방법이구요.
그에 비해서, 이완기능은 ejection fracture 만으로 평가할 수가 없고, Mitral valve에서의
심실 수축에 의한 E와, 심방 수축(atrial kick)에 의한 A를 비교하여 평가합니다. 따라서
혈류의 속도를 보려면, 도플러 초음파가 적절하겠죠? KMLE 사진 달아드릴게요!
myocarditis treatmentECMOLVADmechanical support
기출 21-30: 전격성 심근염(cardiogenic shock) 치료 → 정답 = ② mechanical circulatory support(ECMO/LVAD).
기출 21-30 · fulminant myocarditis · ECMO · LVAD
심근염 (myocarditis)에 대한 설명으로 옳은 것을 고르시오
해설 보기
정답: 2 (정답률 95%)
▷ 정혜문 교수님 – 심근염, 심내막염, 심장종양
▷ 유사족 (2020년 21번)
- 2020년부터 올해로 두 번째 들어오시는 정혜문 교수님이십니다. 족보도 꽤 타시는
교수님이신 것 같네요! 다행입니다! 이 문제는 20-21에서 정혜문 교수님께서 조금씩 말을
변형하셔서 내셨네요. 강의록 전반에 걸쳐서 풀어야하는 문제입니다. ‘반드시’라는 단어
때문에 정답률이 더 높아지지 않았나 싶어요. 20년 넘은 시험인생 눈칫밥인 것 같습니다.
그럼 해설 시작할게요!
(개인적으로 순환 기말고사 범위가 뒤에 영양학, 외과학 족보를 타는 부분이 많음에도 더
어렵네요. 수없이 많은 진단 치료 알고리즘과 이름이 비슷한 질병들 때문인 것
같습니다ㅠㅠ)
② 반드시 심한 좌심실 수축 장애가 동반되지는 않는다. (O : 정답)
- Hear failure 증상이 나타나기도 하지만 반드시 심하게 나타나는 것은 아닙니다. 증상이
뚜렷하지 않다는 것이 심근염의 특징이라고 하셨습니다. 진단에 있어서 확실한 특징적인
것이 없어요. 그렇기 때문에 ‘의심’하는 것이 가장 중요하다고 여러 차례 수업시간에서
강조하셨습니다.
- 강의록에 나타난 부분 그대로 적자면 ‘New-onset(days up to 3 months) or worsening of
dyspnea at rest or exercise, and/or fatigue, with or without left and/or right heart
failure signs.’입니다.
① 심근염 진단에서 endomyocardial biopsy는 불필요하다. (X)
- 심근염 진단에서 endomyocaridal biopsy는 gold standard입니다. 많이 중요하고 강조하신
내용입니다!
③ 심근염 환자에서 혈역학적으로 불안정하여도 ECMO 치료를 권고하지는 않는다. (X)
myocarditisendomyocardial biopsy gold standardST elevation
기출 20-21: 심근염 설명으로 옳지 않은 것 모두 고르기 → 정답 = ④(수축기능 저하·wall edema 없으면 진단 안 됨이 틀림 등). EMBx = gold standard, diffuse ST elevation.
기출 20-21 · myocarditis · EMBx · ST elevation
35. 50세 남자 환자가 걸을 때 발생하는 우측 장딴지 통증을 주소로 응급실을 방문하였다. 앉아 있거나 누 워 있을 때는 증상이 발생하지 않았다. 발목상완지수 (ankle-brachial index)검사에서 우측 0.6, 좌측 0.9로 나왔다. 이 환자에 대한 설명으로 옳지 않은 것은?
해설 보기
정답: 4
myocarditisviral etiologysarcoidosisgiant cell myocarditis
기출 19-23: 심근염 설명 중 옳지 않은 것 → 정답 = ③. 원인 m/c = 바이러스(감염), sarcoidosis·giant cell myocarditis도 원인. 패혈증·sepsis 동반 시 일시적 systolic dysfunction.
기출 19-23 · myocarditis · etiology · giant cell
이 환자의 진단에 대한 다음 진술 중 가장 올바른 것을 고르시오.
해설 보기
정답: —
myocarditisviral prodromediagnosis
기출 25-39(실습): 바이러스 전구증상 후 심근염 증례, 진단/검사 → 정답 = ④(CMR/EMBx 등 적절 진단). diffuse ST + 심기능 저하.
기출 25-39(실습) · myocarditis · viral prodrome
바이러스성 전구증상 후 흉통·심기능 저하로 내원. 진단을 위한 검사로 옳은 것은?
해설 보기
정답 ④ 심장자기공명영상/심내막조직검사
직관 바이러스 전구증상 + 급성 심부전 = 심근염 → CMR/EMBx.
fulminant myocarditiscardiogenic shockviral prodrome
기출 21-3(실습): 바이러스 전구증상 후 심인성 쇼크(fulminant myocarditis) → 정답 = ⑤(ECMO 등 mechanical support).
기출 21-3(실습) · fulminant myocarditis · cardiogenic shock
바이러스 전구증상 후 심인성 쇼크에 빠진 전격성 심근염 환자의 치료는?
해설 보기
정답 ⑤ ECMO 등 기계순환보조
직관 fulminant + shock = ECMO로 회복 대기, 불응 시 이식.
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마무리
요약closingthank you
강의 마무리(Thank you). 심근병증 4분류(DCM·HCM·RCM·특정형) + 심근염을 — 정의·원인·진단·치료 축으로 정리. 비교표(118p)와 ICD/CRT 적응, HCM 동적 잡음·금기약, 심근염 진단(EMBx·CMR)이 시험 핵심.