순환기학 30 — STEMI II - 합병증 학습노트
좌측 PDF 페이지와 1:1로 정렬되는 우측 노트. 본문은 통독용 해설, 우측 여백의 기출·암기는 곁눈질용 — 떠올린 뒤 해설을 펼치는 능동회상 방식입니다.
표지 — STEMI 합병증 & 예방
표지STEMI II — 합병증 & 예방 (경희의대 순환기내과 김원 교수). 합병증을 전기적(부정맥) vs 기계적(pump failure) 2축으로 다룬다.
필스 담당 엄윤주 — 수업 순서대로 강의록을 재배치했으니 순서대로 읽으면 된다.
허혈성 심질환 핵심 정리 (교수 마무리 강조)
요약모든 IHD의 기본 원인은 동맥경화(atherosclerosis). plaque가 안정하면 Stable Angina, 불안정해져 파열/미란되면 ACS(UA/NSTEMI/STEMI).
Stable angina는 증상이 심장이 힘들 때만 나오므로 stress 검사(treadmill·perfusion scan·dobutamine stress echo)로 진짜 허혈 확인. CT에서 좁아 보여도 곧 허혈은 아니다 — 단순 해부학적 협착일 수 있음.
병태생리: plaque rupture/erosion → 혈소판 활성화 → 혈전 형성 → 관상동맥 폐색 → 심근허혈/괴사. 치료: 항혈소판제 + 위험인자 조절(±statin), ACS는 PCI로 빨리 재관류.
기초의학 보강
ACS=불안정 plaque 파열, stable=안정 병변이라는 IHD 발생 원리가 강의 전체의 전제. 이 한 축으로 진단(stress test)·치료(항혈소판·PCI 속도) 차이가 모두 갈린다.
AMI 합병증 = 2 classes:
- 전기적 합병증 = arrhythmia (부정맥)
- 기계적 합병증 = pump failure (심실기능부전·파열)
기초의학 보강
합병증을 전기적(arrhythmia) / 기계적(pump failure) 2축으로 나누는 분류 골격이 강의 전체 구조의 뼈대. 이후 모든 내용은 이 두 가지로 회귀한다.
심실 리모델링 (Ventricular Remodeling)
기전/병태생리AMI 후 LV는 경색·비경색 분절 모두에서 모양·크기·두께 변화를 겪음 → 결국 LV dilation.
- Early: 경색 분절의 expansion & thinning (얇아지며 늘어남)
- Later: 비경색 분절의 lengthening
예방: ACE inhibitor. LVEF<40%면 HF 유무와 무관하게 ACEi 처방.
기초의학 보강
Anterior MI면 apex 중심으로 심근이 썩어 얇아지고 expansion 한다. ACEi가 이 리모델링을 막아주는 기전 — 이후 쇼크·HF·동맥류 병태생리의 출발점이다.
심인성 쇼크 — 정의
정의/총론Cardiogenic shock = 심장 펌프기능 저하로 인한 저심박출 → end-organ 저관류·저산소.
정의 기준:
- 지속성 동맥 저혈압 (sBP <90 또는 catecholamine 필요)
- PCWP 또는 LVEDP >18 mmHg
- Cardiac Index <1.8 (단독) 또는 <2.0–2.2 (inotrope 지원 시)
- 말초 저관류 (lactate >2 mmol/L)
역학: AMI 합병 CS 과거 ~20% → 현재 5–10%(조기 재관류), 병원내 사망률 40–60%, STEMI>NSTEMI.
기초의학 보강
sBP<90·PCWP>18·CI<1.8 기준은 myocardial dysfunction→저심박출→저관류 연쇄에서 도출된다. Infarct→dysfunction→CO↓→systemic perfusion↓ & LV pressure↑→pulmonary congestion→hypoxemia→ischemia 악화의 악순환이 곧 shock.
Forrester = CI(세로) × PCWP(가로) 2축, 경계는 CI 2.2 / PCWP 18:
- Class A (CI↑·PCWP↓): 정상 — Tx sedation
- Class B (CI↑·PCWP↑): hypovolemia? → Tx fluid
- Class C (CI↓·PCWP↓→정상): Heart failure → diuretics·vasodilator
- Class D (CI<2.2·PCWP>18): Cardiogenic shock → inotrope ± mechanical support
※ 침습적이라 현재는 routine으로는 안 씀.
기초의학 보강
CI/PCWP 2축으로 4 class와 각 치료(수액 vs 이뇨 vs 강심제)가 갈리는 논리를 도표로 이해. 펌프냐 volume이냐를 두 숫자로 구분.
우심도자(Swan-Ganz)로 폐모세혈관에 wedge → PCWP 측정.
핵심 등가: PCWP = PLA(end-diastole) = PLV(end-diastole = LVEDP).
압력 단계: RA 0–8 → RV 20/5 → PA 20/10 → wedge ~10 mmHg. 심장이 펌프질 못 하면 폐압·PCWP 상승.
기초의학 보강
PCWP=PLA=LVEDP 등가관계가 좌심실 충만압을 우심도자로 추정하는 핵심 원리. wedge를 만들어야(풍선 inflate) 좌심 압력을 간접 측정 가능.
7p Swan-Ganz·PCWP 설명의 원본 슬라이드 (재배치 전). 내용은 동일: PCWP = PLA = PLV(end-diastole).
5p 정의의 재정리: LVEDP>18(충만압 현저 상승) + 펌프질 low + CI<1.8(정상 ~2.2) → 말초 저관류로 serum lactate>2 상승. = Cardiogenic shock.
기출 2023-3 — 심인성 쇼크
기출문제2023-3: 호흡곤란·저혈압·JVD·전폐야 수포음·수축기 심잡음 → cardiogenic shock. 감소하는 혈역학 소견을 묻는 문제.
기출 2023-3 · cardiogenic shock
64세 남자가 3일전부터 시작된 호흡곤란으로 내원하였다. 혈압은 90/70 mmHg, 맥박수는 115회/분, 호흡수는 25회/분이었다. 목정맥이 팽대되었고, 피부가 축축하였다. 다리 부종이 있었고, 전폐야에서 수포음이 들렸으며, 수축기 심잡음이 들렸다. 다음 중 감소하는 혈역학적 소견은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 98%)
23년도 3번 문제와 수치도 바뀌지 않은 짤족 문제입니다.
수축기 혈압이 90 mmHg로 낮고, 목정맥 팽대, 축축한 피부, 다리 부종, 전폐야 수포음의
소견이 있으므로, cardiogenic shock을 생각할 수 있습니다.
아래 강의록 페이지를 보면 cardiogenic shock에서 중심정맥압(CVP)이 증가하고(①),
폐모세혈관쐐기압(PCWP)이 증가하고(②), 말초혈관저항(SVR)이 증가함(④)을 알 수 있습니다.
Killip 분류 (AMI 임상 혈역학)
검사/영상Killip 분류 — 청진(rales·S3) 기반 비침습 임상 분류:
- Class I: 울혈 없음
- Class II: 중등도 HF (rales <50% 폐야, S3, RHF)
- Class III: 중증 HF, 폐부종 (rales >50% 폐야)
- Class IV: Cardiogenic shock (sBP<90, 청색증, 핍뇨, 의식저하)
Optimal PCWP ~18 mmHg (정상 6–12).
기초의학 보강
Killip은 bedside 청진 기반 임상분류로, 침습적 Forrester와 축이 다르다 — 같은 예후 예측을 도구 없이 한다. Class III=폐부종, IV=쇼크.
SCAI 2019 5단계:
- A (At risk): 위험 있으나 무증상
- B (Beginning): 상대 저혈압/빈맥, 저관류 없음 (preshock)
- C (Classical): 명백한 CS, inotrope·vasopressor 필요 (ECMO 제외)
- D (Deteriorating): C에서 초기 치료 반응 부족·악화
- E (Extremis): 심정지·CPR 또는 ECMO 필요
혈역동: sBP<90 또는 MAP<60–65, lactate>2 (>8이면 Stage E).
기출 2021-16 — 쇼크 ECG
기출문제2021-16: 의식소실·sBP 60/40·양측 수포음·JVD → cardiogenic shock(extensive anterior MI). 혈역학적으로 감소하는 것 묻기.
기출 2021-16 · cardiogenic shock
65세 남자가 의식소실로 내원하였다. 응급치료 후 시행한 심전도이다. 혈압은 60/40mmHg 이♘다. 양측 폐야에서 나음(rales)이 청취되♘다. 목정맥이 팽대되♘고, 피부가 축축하였다. 혈역학적으로 감소하였을 것으로 추정되는 것은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 90%)
SBP가 90mmHg 이하인 60mmHg로 나타나고 rales, 축축한 피부, 목정맥 팽대 등의 소견을
봤을 때 Cardiogenic shock으로 볼 수 있을 것 같습니다. Cardiogenic shock의 경우
심박출계수(cardiac index)는 감소하는 것이 맞습니다.
Cardiogenic shock은 중간 범위에 해당하는 문제인데 함축하는 내용은 여러 강의에서
찾아볼 수 있습니다.
심전도의 경우 지극히!! 제 생각이지만 lead I, aVL, V2-6에서 모두 ST elevation을 보이고
lead II, lead III, aVF에서 reciprocal ST depression을 보이는 것으로 봤습니다. 따라서
anteroseptal AMI with lateral extension or extensive anterior AMI, 즉 급성 심근경색으로
인한 cardiogenic shock으로 생각했습니다.
기출 실습2022 2학기-18 — PCI 후 심부전 악화
기출문제실습2022-2학기-18: AMI로 PCI·스텐트 후 심부전으로 ICU 4일째 갑자기 식은땀·호흡곤란·범수축기 잡음 → echo상 VSD(VSR) 의심. 적절한 치료를 묻는 문제.
기출 실습2022-2학기-18 · VSR · mechanical complication
61세 여자, 급성심근경색으로 응급 PCI·스텐트 후 심부전으로 ICU 4일간 치료 중 갑자기 식은땀·호흡곤란. 청진상 범수축기 잡음. 심초음파에서 VSD(좌→우 션트). 가장 적절한 치료는?
해설 보기
정답 ⑤ IABP. VSR 동반 CS의 혈역동 보조(bridge to surgery)로 IABP. 근본 치료는 응급 수술적 봉합.
PCI 잘 했는데 4일째 새 범수축기 잡음 = 기계적 합병증(VSR/MR). 약물·천자 아닌 기계적 보조→수술.
심인성 쇼크 치료 알고리즘
치료CS 치료: 응급 관상동맥조영술 + revascularization(원인 제거)이 근간, echocardiography로 기계적 합병증 동반 확인. 동시에 강심제·기계적 보조로 혈역동 지지. (책에 정리된 알고리즘)
Catecholamine 수용체 (생리·약리)
치료| 수용체 | 작용 | 위치 |
|---|---|---|
| Beta-1 | +inotropic·chronotropic, AV 전도 ↑ | 심장(심방·심실·AV node) |
| Beta-2 | 말초 혈관확장 | 세동맥·정맥·기관지 |
| Alpha-1 | 세동맥 혈관수축 | 세동맥 |
| Alpha-2 | 시냅스전 NE 분비 억제 | 교감신경말단·CNS |
| Dopaminergic-1 | 신·장간막 혈관확장, 이뇨 | 신장 |
기초의학 보강
Beta-1=수축력·전도, alpha=혈관수축 등 수용체별 작용을 알아야 약물 선택(dopamine 용량별 등)이 암기가 아닌 추론이 된다.
| 약물 | α | β1 | β2 | DA |
|---|---|---|---|---|
| Dopamine | +++ | ++ | + | ++++ |
| Dobutamine | +++ | ++++ | ++ | 0 |
| Epinephrine | +++ | ++++ | 0 | 0 |
| Norepinephrine | ++++ | ++++ | 0 | 0 |
| Isoproterenol | 0 | ++++ | ++++ | 0 |
Dopamine 용량별: <2 → 신혈관확장(DA), 2–10 → inotropic(β1), >10 → 말초 혈관수축(α).
기초의학 보강
Dopamine 용량별 효과(저용량 DA→중간 수축력→고용량 α)는 16p 수용체 친화도에서 직접 도출된다. 암기 아닌 표 읽기.
IABP (대동맥내 풍선펌프)
치료IABP counterpulsation: 확장기 풍선 팽창 → coronary perfusion ↑(diastolic augmentation), 수축기 풍선 수축 → afterload ↓.
Net effect: ① Coronary perfusion ↑ ② Afterload ↓ → LV EF ↑, Lt-to-Rt shunt flow ↓, regurgitant flow ↓.
기초의학 보강
확장기 inflate→coronary flow 증가, 수축기 deflate→afterload 감소라는 counterpulsation 원리가 net effect 이해의 핵심. 펌프질 못 하는 심장에 확장기에 더 많은 산소를 보내준다.
18p IABP 설명의 원본 슬라이드. Net effect 동일: ① Coronary perfusion ↑ ② Afterload ↓.
기출 2020-77 — IABP 기구 식별
기출문제2020-77 (76번 연결): 시술 사진의 기구(화살표) 이름 묻기 → 대동맥내 풍선펌프(IABP).
기출 2020-77 · IABP
(76번 연결) 이 환자에게 시술을 시행하였다. 이 기구(화살표)의 이름은? (그림)
해설 보기
정답 ② 대동맥내 풍선펌프(IABP). CS·refractory pump failure에서 일시 보조.
흉부대동맥 내 길쭉한 풍선 음영 = IABP. CS·기계적합병증 동반 시 bridge.
ECLS / VA-ECMO
치료ECLS (체외생명유지) = 중증 CS에서 VA-ECMO(정맥-동맥)를 주로 사용. IABP보다 효율적인 순환 보조.
AMI 합병 CS에서 IABP routine 사용은 더 이상 Class I 권고가 아님.
- IABP-SHOCK II (2012): 30일/1년 사망률 차이 없음 → 2017 ACC/AHA 권고 등급 하향
- ECLS-SHOCK (2023): VA-ECMO도 30일 사망률 감소 없음
현재 선택적 적응: 기계적 합병증(acute MR·VSR) 동반 CS, refractory pump failure 일시 보조, post-cardiotomy CS·이식 대기 bridge, 약물 불응성 VT.
IABP routine은 이제 Class I이 아니며 IABP-SHOCK II에서 사망률 차이가 없음을 명시 강조 — 권고 변화는 시험 빈출 함정. "그래도 어떤 경우엔 쓴다"(선택적 적응).
기계적 합병증 개요 (VSR·FWR·PMR)
합병증/예후3대 기계적 합병증 (흔하지 않으나 치명적):
- VSR: 0.2–3%(재관류X), 3.9%(CS 동반)
- Free Wall Rupture: ~0.3–1% (primary PCI로 감소, fibrinolysis는 X)
- Papillary Muscle Rupture(Acute MR): ~0.1–1% (posteromedial > anterolateral)
Timing: 모두 bimodal — 24h 이내 또는 3–5일.
청진: VSR=harsh holosystolic murmur+thrill / FWR=JVD·pulsus paradoxus·EMD·sudden death / PMR=부드러운 murmur(thrill 없음)·갑작스런 폐부종.
급성 폐부종 — 임상양상
임상양상Acute pulmonary edema: 안정 시 급격한 호흡곤란·빈호흡·빈맥·심한 저산소혈증. peribronchial cuffing으로 rales·wheezing 청취.
영상: butterfly(나비) 모양 음영. 심인성 vs 비심인성(ARDS 등) 폐부종 감별이 어렵다.
치료 핵심 = 산소화 + preload 감소:
- 산소화·환기: O2, 양압환기(PPV), 필요시 CRRT
- Preload 감소(가장 중요): 이뇨제 furosemide(Lasix) 0.5→1 mg/kg, nitrate, morphine
- ACEi, inotrope/inodilator
- 기계적 보조: IABP/ECMO
증례 — 65세 남자 ER 내원 (LM 폐색)
임상사진65세 남자, MI로 ER 내원 증례 시작. 죽지 않고 병원에 도달한 LM(좌주간지) 폐색 쇼크 환자.
Left Main total occlusion + cardiogenic shock 증례. inotropics 주입하며 Kissing balloon angioplasty로 LAD·LCX 동시 확장.
이 환자는 IABP + ECMO 동시 적용. LM 폐색 시 LAD territory(septum·anterior) 광범위 괴사 → severe CS·필연적 heart failure. 약 2년 생존 후 HF로 사망.
우심실 경색 (RV Infarction)
임상양상RV infarction: inferior MI의 약 1/3에서 동반(RCA 폐색).
징후 = 심한 RV failure: JVD, Kussmaul's sign, hepatomegaly, 저혈압 (폐는 깨끗).
진단: 우측 ECG의 ST elevation, 특히 V4R. 2D-echo로 RV 기능 평가.
치료: volume expansion(1,000cc씩)으로 RV preload 유지 + LV 기능 개선. Nitrate 금기(preload 감소).
기초의학 보강
하벽경색에서 RCA의 RV branch 공급 저하 → RV failure. JVD·Kussmaul·저혈압+폐 깨끗으로 좌심부전과 구별 — 그래서 치료가 반대(수액 부하·nitrate 금기).
V3R–V6R(흉부유도를 오른쪽에 부착)에서 ST elevation → RV infarction. lead II·III·aVF에 inferior ST elevation 동반.
흔히 서맥(~30/분) 동반 — Inferior MI의 vagal 매개 Complete AV block(허혈성 block 아님). MI 합병 block은 temporary pacemaker 후 경과 관찰.
기초의학 보강
V4R ST상승이 RV infarction 진단의 핵심이며, 동반 서맥은 vagal 매개임을 ECG로 이해. 그래서 permanent가 아닌 temporary pacing으로 충분.
30p 우측유도 ECG의 원본 슬라이드. V3R–V6R ST elevation = RV infarction.
기출 2024-15 — 수축기 잡음 감별
기출문제2024-15: 수축기 잡음을 들을 수 없는 질환 고르기 → 심한 승모판막 협착증(MS는 이완기 잡음).
기출 2024-15 · systolic murmur
15. 다음 중 수축기 잡음을 들을 수 있는 질환이 아닌 것을 고르시오.
해설 보기
정답: 3
기출 2023-1 — Free wall rupture / tamponade
기출문제2023-1: 4일 전 흉통 후 호흡곤란 진행, 갑자기 의식소실. 4/6도 수축기 잡음. post-MI 기계적 합병증(FWR/VSR) 의심 진단을 고르는 문제(정답 ③ 조합).
기출 2023-1 · mechanical complication
1. 의심되는 진단을 모두 고르면? ㄱ) 전벽 심근경색증 ㄴ) 심실중격천공 ㄷ) 승모판역류증 ㄹ) 자유벽 파열
해설 보기
정답: 3 (정답률 73%)
매년 출제되는 ST elevation MI 후 발생하는 치명적인 mechanical complication에 관한 내용입니다. 환자는 4일 전부터 심한 가슴통증과 호흡곤란을 호소했습니다. 심전도를 보니 V1~V5에서 ST elevation이 관찰되기에 Anteroseptal ST elevation MI임을 알 수 있습니다. (V1~V4: anteroseptal (LAD area)) 환자는 현재 의식을 잃은 상황이고 혈압이 70/54mmHg로 유지가 되지 않고 있으며, 심장 끝에서 4/6도의 심잡음이 수축기 내내 들리고 있습니다. post-MI 환자가 3~5일 후 갑자기 호흡곤란을 호소하며 혈압이 떨어지고, 심박수가 상승하고, rale이 들리며 pansystolic
내용입니다. 환자는 4일 전부터 심한 가슴통증과 호흡곤란을 호소했습니다. 심전도를 보니 V1~V5에서 ST elevation이 관찰되기에 Anteroseptal ST elevation MI임을 알 수 있습니다. (V1~V4: anteroseptal (LAD area)) 환자는 현재 의식을 잃은 상황이고 혈압이 70/54mmHg로 유지가 되지 않고 있으며, 심장 끝에서 4/6도의 심잡음이 수축기 내내 들리고 있습니다. post-MI 환자가 3~5일 후 갑자기 호흡곤란을 호소하며 혈압이 떨어지고, 심박수가 상승하고, rale이 들리며 pansystolic
2025-24: 2023-1과 거의 동일 줄기(70세, 4일 전 흉통→의식소실, 70/54, 수축기 잡음) → 기계적 합병증. 답 3번.
기출 2025-24 · mechanical complication
70세 남자, 30분 전 의식을 잃고 쓰러져 응급실. 4일 전 심한 가슴통증 3시간 후 호흡곤란 점점 심해짐. 5년 전부터 혈압강하제 복용. 혈압 70/54, 맥박 100, 체온 36.0℃, 4/6도 수축기 심잡음, 양폐 아랫부분 거품소리. 의심 진단은?
(2023-1과 동일 보기 — ㄱ전벽MI·ㄴVSR·ㄷMR·ㄹFWR 조합)
정답·해설 보기
정답: 1 (정답률 38%)
심한 가슴통증이 1시간 동안 지속되♘고, 심전도에서 V1~V5에서 ST elevation이 보입니다.
따라서 이 환자는 STEMI입니다.심잡음이 수축기 내내 들리는(pansystolic murmur)것으로
보아 STEMI의 합병증인 MR 혹은 VSD도 발생한 것으로 보입니다(선지 ㄷ). 따라서
검사로는 심초음파 검사를 우선 시행하여 MR 혹은 VSD를 확진하여야 합니다(선지 ㄱ).
치료로는 환자가 현재 혈역학적으로 불안정한 상황이므로 응급재관류술에 앞서 0.9&
식염수를 주입하여 혈압을 정상화 해야 합니다(선지 ㄹ).
문제는 (선지 ㄴ) 인데 STEMI를 배우고 족보를 풀면서 폐동맥색전증을 배제햐여야 한다는
기출 실습2020 1학기-22 — Acute MR
기출문제실습2020-22: AMI 치료 3일째 갑자기 호흡곤란, 80/60, 심첨부 심한 수축기 잡음 → Acute MR(유두근 파열). 적절한 치료를 묻는 문제.
기출 실습2020-1학기-22 · acute MR · papillary muscle rupture
69세 여자, 급성심근경색으로 내원 치료 후 3일째 갑자기 호흡곤란. 혈압 80/60, 맥박 120, 심첨부 수축기 잡음 심함. 이 환자의 증상을 설명하는 진단/치료는?
(보기: 유두근 파열에 의한 acute MR 및 그 처치 — IABP·응급 승모판 수술 등)
정답·해설 보기
핵심 = 유두근 파열로 인한 Acute MR. 처치: IABP·nitroprusside로 혈역동 보조 후 응급 승모판 수술.
심첨부 수축기 잡음 + 급성 폐부종 = Acute MR. PMR은 thrill 드물고 잡음이 부드러울 수 있음.
Free Wall Rupture (자유벽 파열)
합병증/예후Free Wall Rupture — 발생 시기 처음 1–2주, bimodal(24h 이내 또는 3–5일).
위험인자: 고령, 여성, 고혈압, 첫 경색(ischemic preconditioning 보호 부재), 협심증·이전 MI 이력 없음, 광범위 Q파 경색, late thrombolysis, NSAID·glucocorticoid.
임상: 갑작스런 의식소실·맥박소실·EMD, ECG는 sinus rhythm 유지. FWR 위험은 primary PCI로 감소(fibrinolysis는 효과 X).
기초의학 보강
첫 경색·고령·여성에서 호발 — 이전 허혈로 인한 preconditioning(보호 적응)이 없기 때문. 이 "첫 경색이 더 위험"의 역설이 시험 함정 포인트.
VSR — 발생 24h 이내 또는 3–5일(bimodal). 발생률 0.2–3%(재관류X), 3.9%(CS 동반).
임상: 갑작스런 LV+RV failure, harsh holosystolic murmur+thrill(90%), CS. 진단: Echo + color Doppler(좌→우 션트).
위험인자: 고령·여성·광범위 infarct·collateral 부족·late presentation.
치료: 혈역동 보조(IABP·nitroprusside·inotrope) → 응급 surgical repair(또는 percutaneous closure). 약물 단독시 30일 사망률 >90%.
Acute MR (papillary muscle rupture) — 24h 이내 또는 3–5일, 발생률 0.1–1%.
Posteromedial 유두근 파열 > anterolateral — posteromedial은 RCA/PDA 단일 공급, anterolateral은 LAD+LCx 이중 공급이라 보호.
임상: 갑작스런 호흡곤란·폐부종·저혈압. 청진: 부드러운 systolic murmur(50%)·thrill 드묾, severe 폐부종. 진단: Echo(flail leaflet, severe MR, hyperdynamic LV).
치료: IABP·nitroprusside → 응급 승모판 수술.
기초의학 보강
Posteromedial 유두근이 RCA/PDA 단일 공급이라 anterolateral(이중 공급)보다 파열 호발 — 해부학적 혈류 기전이 호발부위 추론의 근거.
23p와 동일한 VSR·MR·FWR 위치·발생률 schematic 반복. 모두 bimodal(24h 또는 3–5일), hemodynamic instability.
기출 2024-9 — post-MI 의식저하·기계적 합병증
기출문제2024-9: 70세 여자, 흉통으로 내원 후 호전되어 병동 전동, 입원 4일째 갑자기 의식저하·호흡곤란, 새 4/6도 범수축기 잡음 → 기계적 합병증 원인 묻기.
기출 2024-9 · mechanical complication
9. 환자는 증상 및 혈역학적으로 호전되어 병동으로 전동하였다. 입원 4일째 갑자기 의식저하와 호흡곤란 을 호소하였다. 혈압 85/60 mmHg, 맥박수 110 회/분 이었고, 신체 검진 결과 새롭게 전 폐야에 악설음과 4 도의 범수축기 심잡음이 청진되었다. 다음 중 원인으 로 가능한 것은? 가) 심실 중격 파열 나) 심실파열 다) 유두근 파열 라) 심낭삼출
해설 보기
정답: 2
2024-10: post-MI 환자에서 생존률을 향상시키는 약제 고르기 → aspirin · ACE inhibitor · 베타차단제(가·나·다). CCB·nitrate는 생존이득 X.
기출 2024-10 · secondary prevention · survival benefit
10. 이 환자의 치료에 있어서 향후 생존률을 향상시킬 수 있는 약제를 고르면? 가) aspirin 나) Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor 다) 베타차단제 라) 칼슘차단제 마) 질산염제제 (Nirate)
해설 보기
정답: 2
기출 2022-64 — VSR
기출문제2022-64: 72세 남자, 4일 전 흉통+3시간 전 호흡곤란, 80/50, 좌흉골하연 범수축기 잡음(Grade ↑) → VSR(심실중격파열).
기출 2022-64 · VSR
72세 남자가 4일전부터 발생한 흉통 및 3시간전부터 발생한 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 혈압은 80/50mmHg였고 청진상 좌흉골하연에서 범수축기 잡음(Grade IV/VI)이 청진되었고, 양폐야에서 수포음이 청진되었다. 다음은 내원 당시 시행한 심전도, 심초음파도이다.
해설 보기
정답: 5 (정답률 85%)
실습2022-1학기-4: 2022-64와 동일 증례(72세, 4일 전 흉통, 80/50, 좌흉골하연 수축기 잡음) → VSR. ECG·echo 동반.
기출 실습2022-1학기-4 · VSR
(4–5번 연결) 72세 남자, 4일 전부터 흉통 및 3시간 전부터 호흡곤란. 혈압 80/50, 청진상 좌흉골하연 수축기 잡음. echo with color Doppler 동반. 진단/처치는?
(VSR 진단·치료 보기)
정답·해설 보기
핵심 = VSR(2022-64와 동일 줄기). Echo color Doppler로 좌→우 션트 확인 → 응급 수술.
같은 증례를 본·실습에 반복 출제. 좌흉골연 거친 수축기 잡음+쇼크=VSR.
기출 2021-14 / 2019-45 — post-MI 파열 증례
기출문제2021-14 / 2019-45: 70세 남자, 5일 전 흉통 후 길 걷다 의식소실, 70/54, 수축기 잡음 → post-MI 기계적 합병증(파열) 증례.
기출 2021-14 · 2019-45 · mechanical complication
70세 남자가 30분 전에 길을 걷다가 의식을 잃고 쓰러져서 응급실로 실려 왔다. 5일 전 심한 가슴통증이 1시간 동안 지속되♘다고 한다. 5년 전부터 혈압강하제와 혈당강하제를 복용 중이다. 혈압 70/54 mmHG, 맥박 100회/분, 호흡 24회/분, 체온 36.0`C이다. 가슴 청진에서 심장 끝에서 4/6도의 심잡음이 수축기 내내 들리고, 양쪽 등쪽 아랫부분에서 거품소리가 들린다. 심전도이다. 옳은 설명은? ㄱ) 심초음파검사가 우선하여야 할 검사이다 ㄴ) 폐동맥색전증을 배제하여야 한다 ㄷ) 승모판역류증과 심실중격천공을 의심한다 ㄹ) 응급재관류술이 우선적인 치료이다
해설 보기
정답: 1 (정답률 38%)
심한 가슴통증이 1시간 동안 지속되♘고, 심전도에서 V1~V5에서 ST elevation이 보입니다.
따라서 이 환자는 STEMI입니다.심잡음이 수축기 내내 들리는(pansystolic murmur)것으로
보아 STEMI의 합병증인 MR 혹은 VSD도 발생한 것으로 보입니다(선지 ㄷ). 따라서
검사로는 심초음파 검사를 우선 시행하여 MR 혹은 VSD를 확진하여야 합니다(선지 ㄱ).
치료로는 환자가 현재 혈역학적으로 불안정한 상황이므로 응급재관류술에 앞서 0.9&
식염수를 주입하여 혈압을 정상화 해야 합니다(선지 ㄹ).
문제는 (선지 ㄴ) 인데 STEMI를 배우고 족보를 풀면서 폐동맥색전증을 배제햐여야 한다는
기출 2020-76 — post-MI 급성 호흡곤란·ECG
기출문제2020-76: 적절한 치료 후 호전됐던 환자 입원 5일째 갑작스런 호흡곤란·의식소실, 80/50, ST elevation(V2–V6). 기계적 합병증 의심 → 다음 검사 = 심장초음파.
기출 2020-76 · mechanical complication · echocardiography
72세 남자 내원, 심전도는 STEMI(V2–V6 ST elevation). 적절한 치료 후 호전됐던 환자가 입원 5일째 갑작스런 호흡곤란을 호소하다 의식을 잃음. 혈압 80/50, 맥박 120, 수포음. 이 환자에게 다음으로 할 검사/처치는?
해설 보기
정답 ② 심장초음파. 광범위 전벽경색 5일째 새 급성 폐부종·쇼크 = 기계적 합병증(VSR/MR) 의심 → 즉시 echo로 진단.
post-MI 새 쇼크+잡음 의심 = bedside echo가 1차 진단 도구.
전기적 합병증 개요 (재)
목차/개요3p와 동일한 2분류 슬라이드 반복 — 이제 전기적 합병증(arrhythmia) 본론 시작.
MI 관련 부정맥 분류:
- Ventricular: ① VPB ② VT & VF ③ AIVR(60–100/min)
- Supraventricular: ① sinus tachycardia ② AF/AFL ③ accelerated junctional rhythm
- Bradyarrhythmia: ① sinus bradycardia ② AV·심실내 전도장애
Primary VT/VF(첫 48h, 급성 허혈 반응): 기전 heterogeneous repolarization·교감항진·전해질 이동. 입원 사망률 ↑이나 퇴원 후 long-term survival 양호 → ICD 적응 X.
Late VT/VF(>48h): 광범위 infarct·HF·BBB·aneurysm 동반, 입원·추적 사망률 모두 높음 → ICD 적응 평가 필요.
위험인자 보정: K ~4.5, Mg ~2.0 유지. 예방적 lidocaine은 VPB에 금기(사망률 증가). β-blocker는 VF 예방에 효과적(routine).
기초의학 보강
Primary(48h내)=급성허혈 반응이라 예후 양호·ICD 불요 vs Late(>48h)=불량·ICD 고려. 시기별 예후·치료 분기 기전이 핵심.
기출 2021-62,63 — post-PCI VT
기출문제2021-62: post-PCI 73세, 두근거림·어지럼, 80/50, 맥박 164, wide QRS regular → Ventricular tachycardia(62번). 63번 치료 = synchronized cardioversion.
기출 2021-62 · 2021-63 · VT
급성 심근 경색으로 관상동맥 성형술을 받고 지내던 73세 남자가 두근거림, 어지러워 왔다. 혈압은 80/50mmHg, 맥박수 164회, 호흡수 24회였다. 심전도 시행하였다. (그림) 진단은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 53%)
▷ 김원 교수님 – STEMI, 급성심근경색
▷ 탈족
심근경색의 부작용 중 하나인 부정맥에 대해 물어보는 문제입니다. Tachycardia, wide QRS,
regularly regular하므로 VT인 것 같습니다. 심근경색 후유증으로 오는 부정맥에는
ventricular premature beat, VT, VF, AIVR, sinus tachycardia, AF, AFL, accelerated
junctional rhythm, sinus bradycardia, AV 전도 장애 등이 발생할 수 있습니다.
실습2022-1학기-7: 2021-62와 동일 증례(73세 post-PCI, 80/50, 맥박 164, wide QRS) → Ventricular tachycardia.
기출 실습2022-1학기-7 · VT
(7–8번) 급성 심근경색으로 PCI 받고 지내던 73세 남자, 두근거림·어지럼. 혈압 80/50, 맥박 164, 호흡 24. 심전도(wide QRS). 진단은?
해설 보기
정답: 3 (정답률 53%)
▷ 김원 교수님 – STEMI, 급성심근경색
▷ 탈족
심근경색의 부작용 중 하나인 부정맥에 대해 물어보는 문제입니다. Tachycardia, wide QRS,
regularly regular하므로 VT인 것 같습니다. 심근경색 후유증으로 오는 부정맥에는
ventricular premature beat, VT, VF, AIVR, sinus tachycardia, AF, AFL, accelerated
junctional rhythm, sinus bradycardia, AV 전도 장애 등이 발생할 수 있습니다.
VT/VF 치료 + ICD 일차예방
치료혈역학 안정 sustained VT: 1차 amiodarone IV(150mg bolus→1.0→0.5 mg/min). Lidocaine은 1차 제외.
혈역학 불안정 VT / VF: 즉시 DC shock 200J biphasic, refractory면 amiodarone bolus 후 재shock.
Torsades de pointes: MgSO4 IV, K+ 보정, QT 연장약 중단, overdrive pacing.
ICD 1차예방: LVEF ≤30% NYHA I → Class I; LVEF ≤35% NYHA II/III → Class I; MI <40일·revasc <90일은 ICD X(WCD Class IIb).
Lidocaine은 1차 약물에서 제외(예방적 사용 시 사망률 증가)를 명시 강조 — 빈출 함정.
Sinus tachycardia(가장 흔함): 원인 치료(빈혈·발열·HF·대사이상), 교감항진 명확하면 β-blocker.
AF/AFL: LV 기능 저하+HF → digoxin; LV 정상 → β-blocker·verapamil·diltiazem(rate control+허혈 도움). >120bpm 지속·HF/shock/허혈 유발 시 즉시 synchronized cardioversion.
예후: anterior MI 동반 AV block은 사망률 매우 높음(광범위 infarct에 동반된 전도계의 허혈성 손상). Inferior MI 동반은 vagal/adenosine 매개 — transient.
Temporary pacing 적응: 증상성 서맥(atropine 불응), Mobitz II 2도 AV block, 3도 AV block, new bifascicular block.
기초의학 보강
Anterior MI 동반 AV block = 광범위 infarct의 전도계 허혈손상이라 사망률 높음 vs Inferior = vagal 매개 transient. 같은 block이라도 위치로 예후가 갈린다.
43세 남자 실신 증례 ECG. Complete AV block 판독: P와 QRS가 각각 regular하나 서로 무관(AV dissociation). P-QRS 1:1 대응이 안 되고 모양이 불규칙 → CHB.
43세 실신 환자, PCI로 재개통하면 호전. 다음 날 temporary pacemaker 제거. MI 합병 AV block은 PCI(원인 제거)+temporary pacing으로 대부분 해결 → permanent 불필요.
MI 후 SCD 일차예방 — ICD 시기 기준
치료MI <40일 또는 revascularization <90일: routine ICD 권고 X(이른 시기 사망 이득 미입증) → WCD(wearable defibrillator) Class IIb(LVEF ≤35%).
MI ≥40일·Revasc ≥90일 후 LVEF 재평가:
- LVEF ≤30% + NYHA I → ICD Class I
- LVEF ≤35% + NYHA II/III → ICD Class I
- LVEF ≤40% + NSVT + EP study inducible VT → ICD Class I
- LVEF >40% → GDMT (ICD X)
MI<40일·revasc<90일엔 routine ICD 권고 X, WCD는 Class IIb — 시기 기준이 빈출 함정.
허혈성 심질환 SCD 1차예방: LV function 너무 낮으면 ICD, EF ~40%면 EP study로 inducible면 ICD. 우리나라 기준 LVEF ≤35%.
40일 지나면 증상과 무관하게 LVEF 재평가한다.
40일 지나면 환자 증상과 무관하게 LVEF를 재평가한다는 점을 명시 강조.
재발성 흉통·재경색
합병증/예후Recurrent chest discomfort 기전: 기존 경색의 extension 또는 새 영역 reinfarction.
재경색 치료: prompt angiography + mechanical revascularization.
경색 후 심막염 (Postinfarction Pericarditis)
합병증/예후Postinfarction pericarditis: friction rub·흉통이 transmural STEMI에서 흔함. 흉통이 trapezius로 방사되면 허혈통과 구별.
치료: Aspirin 650mg QID(1차). NSAID·glucocorticoid 회피(infarct healing 지연, rupture 위험↑). Colchicine(재발성). 항응고제는 tamponade 위험으로 회피.
Dressler 증후군(지연형 면역매개): 1주–수개월 후, 0.5–5%, 치료 ASA+colchicine(±ibuprofen·steroid).
기초의학 보강
흉통이 trapezius로 방사되면 허혈성 통증과 구별. NSAID·스테로이드는 infarct healing을 방해해 회피한다는 기전 이해 — 1차는 ASA.
59p 심막염 슬라이드의 원본(가려진 문장 재첨부). 내용 동일: 1차 ASA, NSAID·glucocorticoid 회피, Dressler는 ASA+colchicine+ibuprofen&steroid.
기출 2021-7 — 경색 후 심막염
기출문제2021-7: 58세 남자, 2주 전 STEMI로 LAD PCI 후 발열·흉부 불편감 → 경색 후 심막염(echo상 effusion·tamponade 동반 가능).
기출 2021-7 · postinfarction pericarditis
7. 우심방에서 측정한 압력이다. 우심방의 수축에 의해 유발되는 파(wave)는?
해설 보기
정답: 1 (정답률 96%)
이 그래프는 jugular venous pressure을 나타내는 것으로 우심방의 압력과 같습니다.
a파: 이완기말 심방수축(심실 수축기 직전의 atrial kick)
c파: 심실 수축시 삼천판(TV) 닫히며 RA쪽으로 TV의 bulging
x파: 심방 이완으로 압력 감소
v파: SVC, IVC로부터 RA로 혈액 유입의 peak
y파: 심실 이완으로 RA로부터 RV로 혈액 유입
문제에서는 우심방의 수축에 의해 유발되는 wave를 묻고 있고, 가장 먼저 압력이 증가하는
a파가 이에 해당합니다.
혈전색전·LV 벽내 혈전
합병증/예후Thromboembolism: STEMI의 약 10%(부검 ~20%, silent 多). 위험인자: 큰 infarct(특히 anterior)·HF·LV 벽내 혈전.
Echo: Anterior wall MI의 ~1/3에서 LV mural thrombus(inferior/posterior는 드묾).
치료: 의심 시 치료용량 LMWH/UFH → oral anticoagulant 최소 3개월(광범위 akinetic면 ~6개월). DAPT 병용 시 출혈 위험↑.
심실 동맥류 (True vs Pseudoaneurysm)
합병증/예후True aneurysm: wide base, 심근층으로 둘러싸여 안정(파열 위험 낮음), mural thrombus 동반 가능.
Pseudoaneurysm: narrow neck, 심장 전층이 터진 것(contained rupture) → rupture 임박 → 수술 적응.
기초의학 보강
True aneurysm(wide base)은 안정, pseudoaneurysm(narrow neck, 전층 파열)은 rupture 임박이라 수술 적응 — 구조 차이가 처치를 가른다.
Pseudo는 rupture의 징조라 수술로 보내야 한다고 명시 강조. "전층이 터진 것".
경색 후 위험층화 (Risk Stratification)
합병증/예후가장 중요한 위험인자: 지속성/유발성 허혈(stress test), LVEF <40%, 폐기저부 rales·폐울혈, 증상성 ventricular arrhythmia.
추가: 이전 MI·>75세·당뇨·지속 sinus tachy/저혈압·silent ischemia·abnormal SAECG·infarct artery 비개통·persistent advanced AV block.
합병증 없는 STEMI 입원 ~3–5일. 위험평가: primary PCI 시대엔 routine stress test 가치 감소(fibrinolysis 후 비-PCI 환자는 퇴원 전 submaximal/4–6주 maximal stress test). 모든 STEMI에서 LV 기능 평가(→RAAS 차단제 결정).
퇴원 약: Aspirin·Clopidogrel(±Ticagrelor) + Statin + ACEi + Beta-blocker. Cardiac rehabilitation 시작.
마무리 — 허혈심질환 핵심 강조
요약교수 마무리 핵심: 동맥경화는 왜 생기는가, 그리고 그것이 unstable한가 아닌가에 따라 ACS vs Stable로 갈린다. 동맥경화 치료 = 안 생기게 하는 것.
Stable은 심장이 고생할 때만 증상 → stress test로 허혈 확인. CT 협착만으로는 허혈 아님(anatomical stenosis).
교수가 수업 마지막에 강조한 핵심(동맥경화 발생·unstable 여부로 ACS vs stable 갈림)을 정리 첨부.
2p 핵심정리의 가독성 재첨부. 동일 내용: atherosclerosis 기본 → plaque 안정=Stable Angina, 불안정 파열=ACS. Stable 진단 = stress test, ACS 치료 = 항혈소판제+PCI.
증례 — Takotsubo (51세 여자, 치과 치료 후 흉통)
임상양상51세 여자, 치과 치료 후 흉통 + 심근효소 상승 → Stress cardiomyopathy(Takotsubo) 증례. 큰 스트레스 후 MI 유사 발현("화병").
관상동맥조영술(CAG): 유의한 협착 없음 → MI 배제, Takotsubo 시사.
LV angiogram: 수축기에 apical ballooning(심첨부 풍선처럼 부풀고 무수축, 기저부만 수축) → Takotsubo 전형 소견. MI처럼 cardiac enzyme 상승.
Stress-induced cardiomyopathy: AMI 유사 ST분절 상승·T파 역위이나 CAG에 유의한 협착 없음. AMI 의심 환자의 ~2%. 감정적·육체적 스트레스 후 발병.
기전: catecholamine 급격한 상승에 의한 심근손상 추정. 병원내 사망률 0–8%, 보존적 치료 후 1주 내 심기능 대부분 정상 회복.
기초의학 보강
AMI 유사 ST상승·T역위지만 CAG 협착 없음, catecholamine 급증에 의한 심근손상이라는 병태기전이 MI 감별의 핵심. 가역적이라 예후 양호.
기출 실습2023 2학기기말-4 — 운동부하 ECG
기출문제실습2023-2학기기말-4: 안정시 vs 운동부하 stage II ECG 해석 문제. 정답 2번.
기출 실습2023-2학기기말-4 · exercise stress test
안정시 심전도와 운동부하 2단계(stage II) 결과이다(그림). 다음 설명 중 옳은 것은? (위: 안정시 ECG, 아래: 운동부하 2단계 ECG)
가) 관상동맥 협착이 심할 것으로 추측 / 나) 2–3일 내 관상동맥 성형술 / 다·라·마 조합 보기
정답·해설 보기
정답 2번. 운동부하 시 ST 변화로 유발성 허혈(유의 협착) 추정 — stress test로 허혈 확인하는 원리 적용.
운동부하 ST depression = 유발성 허혈. CT 협착이 아닌 stress test가 진짜 허혈을 증명.
기출 2018-9 (고족) — post-MI 의식저하
기출문제고족 2018-9: 50세 남자, 흉통으로 내원(심전도), 입원 4일째 갑자기 의식저하·호흡곤란 → post-MI 기계적 합병증.
기출 2018-9 · mechanical complication
(고족) 50세 남자, 흉통으로 응급실 내원(심전도 동반). 입원 4일째 갑자기 의식저하·호흡곤란을 호소. 원인/처치는?
(post-MI 기계적 합병증 — VSR/MR/FWR 관련 보기)
정답·해설 보기
핵심 = post-MI 4일째 갑작스런 악화 = 기계적 합병증(2024-9와 유사 줄기).
"입원 4일째 갑자기" = 기계적 합병증의 전형 timing(3–5일).
기출 2016-19 (고족) — 혈전용해 후 호흡곤란
기출문제고족 2016-19: 75세 여자, 혈전용해치료 후 5일째 갑자기 호흡곤란, 80/50, 흉골 좌측 범수축기 잡음+양측 수포음 → 가능한 진단 모두 고르기(VSR·Acute MR·심장파열).
기출 2016-19 · mechanical complication
75세 여자, 급성심근경색으로 혈전용해치료(fibrinolytic) 받고 입원 5일째 갑자기 호흡곤란. 혈압 80/50, 흉골 좌측 범수축기 심잡음, 양측 폐 수포음. 가능한 진단을 모두 고르시오.
해설 보기
정답률 82%. 새 범수축기 잡음+급성 폐부종+쇼크 = ① Acute MR + ⑤ VSR(±심장파열). 잡음을 만드는 기계적 합병증 조합.
혈전용해는 FWR 위험을 안 줄임. "새 범수축기 잡음"이면 VSR/MR. 잡음 동반 = 좌→우 또는 역류 션트.
기출 2015-25 (고족) — post-MI 운동시 호흡곤란
기출문제고족 2015-25: 56세 남자, 2주 전 흉통 후 호전, 4일 전부터 운동시 호흡곤란(10–20m도 못 감), Grade III 범수축기 잡음, CK-MB·troponin 상승 → 기계적 합병증 진단 고르기.
기출 2015-25 · mechanical complication
56세 남자, 2주 전 음주 후 구토 동반 흉통이 있었으나 호전, 경과 관찰 중 4일 전부터 운동시 호흡곤란(10–20m도 못 걸음). 혈압 100/60, 맥박 100, 좌측 흉골연 Grade III 범수축기 심잡음, 양측 폐 수포음. CK-MB 1.3, troponin I 1.83. 진단은?
해설 보기
정답률 32%(어려움). 좌측 흉골연 범수축기 잡음 = 좌→우 션트 → ⑤ VSR(심실중격결손). 초음파 심실 사이 혈류 역류·pansystolic murmur가 특징.
좌측 흉골연(심첨 아님) 범수축기 잡음 = VSR. 심첨부면 MR.
기출 2014-22 (고족) — 재관류 후 호흡곤란·수포음
기출문제고족 2014-22: 71세 여자, AMI로 응급 재관류 후 입원 3일째 갑자기 호흡곤란, 100/60, 맥박 100, 양측 폐하부 수포음+수축기 잡음 → post-MI 기계적 합병증(VSR/Acute MR).
기출 2014-22 · mechanical complication
급성심근경색으로 응급 재관류치료를 받은 71세 여자가 입원 3일째 갑자기 호흡곤란. 혈압 100/60, 맥박 100, 청진상 수포음이 양측 폐하부, 수축기 잡음 동반. 가능한 진단/처치는?
(VSR·Acute MR 등 기계적 합병증 보기)
정답·해설 보기
핵심 = 재관류 후 3일째 새 수축기 잡음+급성 폐부종 = 기계적 합병증(VSR / Acute MR). echo로 감별 → 혈역동 보조 후 수술.
경색 3–5일째 "갑작스런 호흡곤란+새 수축기 잡음" = 기계적 합병증 timing.