순환기학 31 — 쇼크, 혈역학적 감시, 심폐소생술 학습노트

2025년부터 양인호 교수님이 맡은 강의. 그동안 담당 교수가 자주 바뀌어 족보-강의록 연관성이 낮고 양도 부족 → 수업 집중 + 교수 강조점 + KMLE 병행 권장.

해당 단원으로 분류된 고족은 모두 수록했으나 관련성 낮은 문제도 다수 → 참고용으로 볼 것. 교수님이 강조한 내용은 모두 붉은색 글씨로 표시.

출제 교수(연도별): 2025 양인호 / 2024 이정명 / 2023·2022 진은선 / 2021 우종신·김수중 / 2020 이정명 / 2019~2010 주로 김진배·진은선.

쇼크, 혈역학적 감시, 심폐소생술 — 경희대학교 의과대학 순환기내과학교실 / 강동경희대병원 심장혈관내과 양인호.

경희의대 졸업(2010), 경희의료원 인턴/내과 전공의, 현 강동경희대병원 심장혈관내과 조교수.

주요 분야: 허혈성 심장질환·심근경색·구조심질환 등 심혈관 중재(intervention).

강의 시간표 안내. 교수님이 맡은 범위: 쇼크·혈역학적 감시·심폐소생술·폐고혈압·폐색전증. 시간이 짧아 핵심만 point 강의 예정.

학습목표

• 쇼크의 정의를 내린다.
• 쇼크를 분류하고 원인을 열거한다.
• 환자 상태를 감시하는 방법을 설명한다.
• 쇼크의 치료방법을 설명하고 선택한다.

근거 문헌: Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st ed. — Ch.303(쇼크 접근), Ch.305(심인성쇼크·폐부종), Ch.306(심혈관허탈·심정지·SCD).

+ Baran D et al. SCAI cardiogenic shock 분류 전문가 합의문 (Catheter Cardiovasc Interv 2019;94:29-37).

쇼크 전반(외과 강의서 다룸)보다, 순환기내과 입장에서 중요한 심인성(심장성) 쇼크 Cardiogenic Shock를 집중적으로 다룬다.

Shock = 세포의 산소 공급(supply)과 수요(demand)의 불균형으로 인한 장기 기능부전(organ dysfunction)의 임상 상태.

Cardiogenic Shock = 일차적 심장 문제 → 심박출량(CO) 감소 → 산소 전달 감소.

• 보상성 SVR(전신혈관저항) 증가
• 좌심실(LV) 침범 → PCWP↑
• 우심실(RV) 침범 → CVP(중심정맥압/우심방압)↑

심인성쇼크 환자의 혈역학에서 감소하는 것 = 심박출계수(CI). CVP·PCWP·SVR·LVEDP는 모두 증가.

의식소실+저혈압+rales+JVD+축축한 피부 → cardiogenic shock. 혈역학적으로 감소 = 심박출계수(CI). ECG는 광범위 전벽 AMI 시사(참고).

병태생리적 쇼크 4분류

• Distributive: septic, anaphylactic, adrenal, neurogenic
• Cardiogenic(펌프 실패): MI, heart failure, myocarditis, arrhythmia, severe AS, severe MR
• Obstructive: tension pneumothorax, cardiac tamponade, pulmonary embolism, aortic dissection
• Hypovolemic: hemorrhagic, GI losses, burns, polyuria

CS의 가장 흔한 원인 = 심근경색, 그 외 심근염·부정맥·판막질환.

흑색변(melena) → 위장관 출혈 → 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock).

쇼크별 혈역학 프로파일(감별표)

CS의 main pathophysiology = CO 감소.

심장질환 기왕력+저혈압+수포음+심비대+JVD+오목부종 → 심인성 쇼크(급성 폐부종 동반).

폐부종+기좌호흡+저혈압 → 심인성 쇼크(CO 감소). 치료 = 도부타민(β agonist) — 심박출량 증가.

심인성 쇼크 임상발현/진단기준

• 지속적 저혈압: SBP <90 mmHg, MAP <60-65 mmHg
• 수액·승압제에 반응하지 않음
• 말초 저관류(hypoperfusion): 동맥 lactate >2 mmol/L

2019 미국중재학회(SCAI) 전문가 합의문 — 심인성쇼크 중증도를 Stage A·B·C·D·E 5단계로 구분(Harrison 반영).

Stage A (At risk) — CS 위험은 있으나 현재 CS 아님.

• 증상·징후 없고 겉으로 멀쩡(may appear well)
• 정상 신체검진·검사 소견
• 예: MI, 비대상성 심부전(decompensated HF) 환자

Stage B (Beginning) — 상대적 저혈압/빈맥은 있으나 hypoperfusion은 없음.

• SBP <90, MAP <60 또는 baseline 대비 >30 mmHg 하락
• lactate는 아직 정상(<2) → 조직 관류 유지됨

저혈압(85/55)은 있으나 의식 명료·맥박 잘 촉지·소변량 정상·lactate 1.0(정상) → hypoperfusion 없음 → Stage B.

Stage C (Classic CS) — 상대적 저혈압/빈맥 + hypoperfusion 동반.

• SBP <90, MAP <60 또는 baseline 대비 >30 mmHg 하락
• 차갑고 축축한 사지(cold, clamped extremities)
• 소변량 감소, 의식 혼탁

Stage C 검사·중재

• 신기능 저하, 소변량 감소
• lactate·BNP·간효소 ↑, CO/CI ↓
• 초기 중재 필요: inotropes·vasopressors·기계적순환보조(MCS) + 충분한 volume

Stage D (Deteriorating) — Stage C 초기 치료에도 안정화 실패, 치료 escalation 필요.

• 적어도 30분 이상 적극 치료에도 호전 없음
• IV 약물 가짓수/강도 증가, MCS 추가

Stage E (Extremis) — 극단 단계, 예후 매우 불량.

• 순환 허탈(circulatory collapse)
• 불응성 심정지 + 진행 중인 CPR
• 다수의 동시 급성 중재, 여러 임상의가 bedside에서 대응

SCAI Stage A-E 요약표 — 각 단계별 description / 신체검진 / 생화학 표지자(lactate 등) / 혈역학(CI, PCWP, CVP)을 정리.

CS의 가장 흔한 원인 = 급성 심근경색(AMI) 및 그 합병증. 그 외 판막질환·심근염 등 심부전 원인.

AMI cardiogenic shock의 하향나선: 심근허혈 → LV 기능부전 → CO·혈압↓ → 관상동맥 관류↓ → 허혈 악화 → … → 진행성 심근부전 → 사망.

치료는 양날의 검 — PCI/bypass로 허혈은 해결하나 항혈소판제로 출혈경향↑, 기계환기도 악영향 가능.

CS 임상소견(주로 Stage C 이상 advanced)

• 호흡곤란·창백·불안·식은땀(diaphoretic)
• 의식 변화 가능, 약하고 빠른 맥박
• SBP 감소, 빈호흡, 경정맥 팽대(JVD)
• S3 gallop, severe MR/VSD에서 심잡음, 폐야 수포음(rales)

CS 진단 — 혈액검사

• 동맥 lactate >2 mmol/L
• 대사성 산증(HCO3 감소), 저산소혈증
• 심근표지자: CK, troponin, BNP

ECG(AMI 동반 CS에 유용): Q wave, ST elevation, bundle branch block.

Chest X-ray: 폐혈관 울혈(pulmonary vascular congestion), 기왕 MI 시 심비대.

TTE — CS 원인 규명에 핵심 도구.

• 병인 정의, 심근 손상 범위 평가
• MI의 기계적 합병증 확인(VSR 등)
• 판막질환·LVOT 폐쇄·대동맥박리·tamponade·폐색전 증거

우심도자술(Swan-Ganz catheter) — RA·RV·PA·PCWP 각 부위 압력을 실측, CS 원인·혈역학 확인.

현재는 제한적으로 시행(아산병원 중환자실 등), 그러나 원인 규명에 중요한 도구.

폐동맥(Swan-Ganz) 카테터 구조 도해 — 앞뒤로 saline 등을 내보내는 구멍, 거리 표식(insertion distance markings).

CS 치료목표: 적절한 전신·관상동맥 관류 유지.

• MAP >60-65, SBP >90 mmHg — 승압제로 혈압 상승 + volume 조정
• 저산소혈증·산증 교정(약 90%가 ventilatory support 필요)
• 혈당 조절 ≤180 mg/dL

흑색변→저혈량성 쇼크(16번 ⑤). 치료(17번) = 수액 공급(②).

5일간 설사·탈수 → 저혈량성 쇼크. 치료 = 수액 공급(②).

MI에서 재관류/재혈관화

• 경색관련동맥(IRA)에 약물용출스텐트(DES) PCI 선호
• complete vs IRA-only revascularization → CS에서는 IRA만 치료 시 30일 사망률 16% 감소(Thiele 2017, CULPRIT-SHOCK)

폐부종 치료

• 산소공급·환기 (목표 SaO2 >92%)
• 신대체요법(RRT): 진행성 대사성산증·volume overload·저산소혈증·고칼륨혈증
• 전부하(preload) 감소: loop 이뇨제, nitrates, ACEi

승압제/강심제 작용 도해 — 세로축 Vasoconstriction↔Vasodilation, 가로축 Positive inotropy.

• 혈관수축 우세: phenylephrine, vasopressin, norepinephrine, HD epinephrine, HD dopamine
• 강심 우세: dobutamine, milrinone, LD epinephrine/dopamine
• 혈관확장: nitroprusside

Norepinephrine — CS의 1차 승압제(dopamine·epinephrine보다 우월). 2-4 ug/min 시작 후 증량.

Dopamine — 용량 의존:

• <2.5 ug/kg/min: 관상·신·내장혈관 확장
• 3-5: β1 통한 강심/심박수 효과
• >5: α1 통한 혈관수축 (과량 시 예후 불량 → 요즘 NE 선호)

강심제

• Dobutamine: 강한 β1 agonist, 양성 변력(inotropic) (변시성은 용량 의존)
• Milrinone: PDE-III 억제제, 심근수축력↑ + 말초 혈관확장
• Levosimendan: calcium sensitizer, 양성 변력 + 말초 혈관확장

기좌호흡+폐부종+저혈압 → 심인성 쇼크. 치료 = 도부타민 정주(②).

(16p와 동일 문항) 폐부종+기좌호흡 → 심인성 쇼크(CO 감소) → 도부타민(β agonist). 정답 ④.

기계적순환보조(MCS) — 약물치료로 충분한 관류를 못 얻을 때 보조.

• 전신 관류 회복, 심근허혈 나선(spiral) 차단
• 단기 심장 회복(short-term recovery) / 심장이식 가교(bridge)
• 종류: IABP, Impella, TandemHeart, ECMO

IABP — 1960년대부터 cath lab 사용.

• 하행대동맥 풍선의 counterpulsation: 수축기 수축(혈액 방출)·이완기 팽창(afterload↓·관상동맥관류↑) → LV preload(소폭) 감소·SV 증가
• 2010년대 연구서 사망률 개선 없음 → 요즘 거의 안 씀
• 금기: severe PAOD(말초혈관질환), significant AR, AAA, 대동맥박리

Impella (microaxial flow pump) — FDA 2015 승인.

• 좌심실에서 대동맥으로 혈액을 지속 펌핑 → LV unloading(LVEDP 감소)에 효과적
• 금기: severe PAOD, significant AR, AAA, 대동맥박리, 기계판막(AV), LV thrombus
• 현재(강의록) 국내 미도입 → 2026년 하반기 도입 예정(고가, 1일 거치 약 3천만원)

(47p와 동일 내용 슬라이드 — 사진 겹침으로 필스 대체) Impella 금기 재확인: severe PAOD, significant AR, AAA, 대동맥박리, 기계판막, LV thrombus. 국내 미도입(강의록 기준).

TandemHeart — FDA 2006 승인.

• 좌심방(LA)에서 대퇴동맥으로 지속적 원심펌프(중격천자 통해 LA 혈액 흡인 → 대퇴동맥)
• → LVEDP·PCWP·SV 감소 (LV 휴식)
• 적절한 우심실(RV) 기능 필요
• 금기: severe PAOD, significant AR / 국내 미도입

VA-ECMO — 원심펌프 사용. 현재 가장 많이 쓰이는 MCS.

• 경로: RA → 막형 산소화기(membrane oxygenator) → 대퇴동맥
• 전신순환 개선, RV preload 감소 → 심근 산소 수요↓, 문맥(portal) 순환 개선
• 단점: LV afterload↑ → wall stress↑ → LV 회복 저해

LVAD/VAD — 엄밀히 CS용은 아니나, 심장이식이 필요한 중증 심부전에 사용.

• Centrifugal type(HeartWare, HeartMate III), Axial type(HeartMate II)
• 좌심실 혈액을 대동맥으로 송출
• 현재 국내 사용 가능 — bridge(이식 전) 또는 destination therapy

MCS 합병증

• 심혈관: 판막손상·심방/심실 천공(shunt·tamponade), 원위부 사지허혈(limb ischemia), 혈관박리
• 혈액학: 출혈·빈혈·혈소판기능저하·혈소판감소증·혈전
• 삽입부 감염, 신경학(뇌졸중)

DanGer Shock (NEJM 2024) — "Microaxial Flow Pump(Impella) or Standard Care in Infarct-Related Cardiogenic Shock".

그전까지 어떤 MCS도 사망률 감소 근거가 없었으나, 이 연구에서 Impella가 처음으로 사망률 이득을 입증 → 국내 도입 배경.

DanGer Shock 결과: Impella군이 대조군 대비 6개월 사망 위험 26% 감소(Kaplan-Meier 생존곡선). → CS에서 Impella 사용 고려 시작, 국내 도입 근거.

국내 가용 MCS 중 GDMT 대비 심인성쇼크 동반 MI에서 생존율 개선 근거가 확립된 device = Impella(microaxial flow pump). 정답 ④.

증례 1: 41세 남자. 기침·객혈(hemoptysis)·호흡곤란. onset 4-5일. DM/HTN (-/-). 응급실 내원, 폐부종 심함.

증례1 흉부영상 — 심한 폐부종 소견.

증례1 검사

• V/S 100/68 – 114(빈맥) – 27 – 37.0, IV norepinephrine 중
• 시간당 소변량 5cc(핍뇨)
• ABGA 7.202 – 39.2 – 183 – 15.0 – 98.7% (심한 대사성 산증)
• lactate 3.5, AST/ALT >5000/>5000(간손상), BUN/Cr 66/5.07(AKI)

증례1 심장초음파 — 심장 기능 현저히 저하.

증례1: IV norepinephrine 투약에도 조직 관류 개선 안 됨 → SCAI Stage D로 판정(SCAI 요약표 적용).

증례1 Plan (Stage D)

• 승압제 추가: vasopressin
• MCS (ECMO)
• 지속적 신대체요법 CRRT

결과: 생존(다만 발의 limb ischemia 합병증 발생 후 정상 생활 복귀).

증례 2: 67세 남자. 흉통, onset 5일. DM/HTN (-/-). 응급실 내원.

증례2 흉부영상 — 경도 폐혈관 울혈.

증례2 검사

• V/S 80/64 – 101(빈맥) – 20 – 36.9, IV norepinephrine 중
• 소변량 5cc/hr, ABGA·lactate 미측정
• AST/ALT 349/402(간손상), BUN/Cr 37/3.25(AKI)
• ECG: STE at lead II, III, aVF → 하벽 STEMI

증례2: 관상동맥조영술 → mid-RCA에 PCI(스텐트 삽입) 시행.

증례2: PCI 후 심초음파에서 심실중격 파열(VSR/VSD) 확인 — MI의 기계적 합병증.

증례2: IV norepinephrine 투약 중이므로 Stage D. (만약 NE 투약 전이었다면 Stage C로 판단 가능.)

증례2 Plan

• 원인 해결: 흉부외과 의뢰 심실중격 결손 수술(repair)
• 승압제, MCS(ECMO), CRRT

결과: 이런 조치에도 소생하지 못함.

심폐소생술 단원 — 2학기 응급의학과에서 자세히 다루므로 여기서는 간단히 언급.

용어 구분(Harrison)

• Cardiovascular collapse: 가장 넓은 개념 — 뇌로 적절히 혈액이 순환되지 못하는 모든 상황(미주신경성 실신 포함, cardiac arrest 포함)
• Cardiac arrest: 심장이 멈춘 상황
• Sudden cardiac death(SCD): 증상 1시간 이내 사망 (발견 지연 시 소생 가능성 낮음 → delayed와 구분)

병원밖 심정지(OHCA) — 일반인 수준 조치 = BLS(기본소생술). 병원내(IHCA)는 의료진의 ACLS(전문소생술).

BLS: 반응 확인 → 119 신고(응급의료체계 활성화) → 호흡 확인 → 흉부압박 + 인공호흡.

호흡 확인 후 가슴압박 30 : 인공호흡 2 한 사이클. 압박은 분당 100-120회, 깊이 약 5cm. 인공호흡(mouth-to-mouth)이 부담되면 생략 가능 — 압박이 훨씬 중요.

30:2 한 사이클 반복. 보통 5사이클(약 2분)마다 술자를 교대(피로 시 효율 저하 방지).

CPR 올바른 설명 = 흉부압박:호흡 = 30:2 (⑤). 압박은 복장뼈 하방 1/2, 5cm 깊이, 분당 100-120회, 압박 후 완전 이완.

병원내 심정지(IHCA) — 단계는 BLS와 유사하나 약물치료·제세동 등이 추가되는 고품질 CPR/생존사슬.

2020 AHA 성인 심정지 알고리즘: CPR 시작 → 리듬 확인.

• Shockable(VF/pVT) → 제세동(shock) + CPR 2분 + epinephrine 3-5분마다 + amiodarone/lidocaine
• Non-shockable(Asystole/PEA) → CPR 2분 + epinephrine ASAP(제세동 X)

CPR 약제

• Epinephrine: 교감신경유사 catecholamine, 혈관수축 → 이완기압·관상동맥관류↑
• Atropine: asystole/PEA에는 권장 안 됨, 서맥(bradycardia)에 사용
• Amiodarone & lidocaine: VT/VF에서 제세동 무효 시
• Magnesium: Torsades de Pointes에만

강의 마무리 — Thank you for your attention.

전기적 동율동전환(제세동)이 도움되는 것 = 심실세동(VF)뿐. Asystole·PEA는 비적응(CPR로 치료). 정답 ① 가.

2019-24: atrial kick = a wave(P파 후 QRS 전), 정답 ①. 2019-39: 압력곡선 A=폐동맥압, B=좌심실압(0~150mmHg), 정답 ③ 폐동맥쐐기압-좌심실(원자료 답 표기).

2019-57: 저혈압+wide QRS·HR~200(VT)+규칙적 → synchronized DC cardioversion(④). 실습2021-32: 그림 = 전기적 동율동전환술(④).

2018-8: synchronized cardioversion 동기화 요소 = QRS wave(R파)(②). 2018-49: 쓰러진 환자 심전도(pulseless VT/VF) → unsynchronized cardioversion... 단 원자료 정답 ④ synchronized(QRS 일정 시).

2018-58: PSVT(narrow QRS·정갈)는 synchronized cardioversion → "동기화 안 됨"이 틀림(⑤). 2017-5: 흉부압박 적절 속도 = 분당 100회(③).

2017-34: 예측불가 실신+전신경련+20-30초 후 회복 → 간질(epilepsy) → 뇌파검사(①). 2017-35: VF 심전도 → unsynchronized cardioversion(⑤).

2016-48: 올바른 CPR = 흉골 하방 1/2 압박(③, 깊이 5-6cm·속도 100-120·비율 30:2). 2014-72: CPR 중 심박출량·ROSC 첫 징후 지표 = 호기말 이산화탄소분압(EtCO2)(⑤).

2014-83: 전구증상 동반 반복 실신(미주신경성 의심) 추가검사 = 운동부하검사·심초음파·기립경검사·24시간 Holter(①②③⑥). 2014-84: ARVD(우각차단·Epsilon파·RV 확장) 확진 = 심장조직검사·cardiac MRI(④⑦).

2013-41: BLS 옳은 것 = 맥박을 10초 이내 확인(④). 압박이 최우선(CAB), 분당 100회, 30:2, BLS에 약물 X. 2012-47: VF 심전도 → unsynchronized cardioversion(③).

2012-48: CPR resuscitation에 도움 안 되는 약제 = propranolol(④). 2011-83: 혈변+저혈압·빈맥(저혈량쇼크) → 수액 투여 및 수혈(④).

2010-81: 기왕 MI·심부전에서 SCD 예방 = b-blocker·ACEi·ICD(① 가,나,다). 2010-82: SCD 일으키는 ECG 소견이 아닌 것 — delta wave(WPW) 관련 (정답 ① 표기, 강조점 차이로 ⑤ 가능성도 언급).

2010-83: irregular QRS 전형적 VF 소견(③ Ventricle fibrillation). 2010-84: V-tach 심전도(돕니모양) → synchronized cardioversion(⑤). [VF=unsynchronized, V-Tach=synchronized 구분]

CPR resuscitation에 도움 안 되는 약 = propranolol(④). [88p와 동일 유형] VF/pulseless VT 약제 = epinephrine·vasopressin·amiodarone·lidocaine·Mg·bicarbonate.