순환기학 34 — 증상표현형에 따른 진단법, 일차진료의가 알아야 하는 순환기 질환 학습노트

이 강의는 강의록 없이 Mentimeter 참여형으로 진행됐다. 화면별 교수 발언을 옆에 받아적은 형식이며, 기본 글씨=교수 말씀(검정), 사담=회색, 노란 하이라이트 위주로 읽으면 흐름이 잡힌다. 진료수행지침 교재는 저작권 보호 대상 — 개인소장만, 배포 금지.

진은선 교수(순환기학 강의책임교수)의 도입부. 진단평가는 이 수업을 듣기 위해 꼭 알고 있어야 하는 선수지식을 점검·remind하는 장치다. 첫 워밍업 과제: 생각나는 순환기학 관련 질환명을 있는 대로 작성하기 — 이렇게 모은 질환 목록을 다음 단계의 '증상→질환 거꾸로 찾기'의 재료로 쓴다.

핵심 원리: 진료실에서는 "저는 협심증입니다"가 아니라 "가슴이 아파요"로 온다 → 증상에서 거꾸로 질환을 찾아나가는 것이 진료다. 가슴통증 유발 질환을 분류 없이 나열하면:
심장성: 협심증·심근경색증(가장 대표), 대동맥 박리증(극심·위급), 심낭염(심막 통증, 응급실서 MI로 오인할 만큼 심함), 부정맥(투둑 튈 때 "아파요").
비심장성: 폐동맥 색전증(흉통·호흡곤란·저혈압 등 다양·모호), 기흉(보통 한쪽), GERD/역류성 식도염, 대상포진, psychosomatic(정신성).

"가슴이 아파요"를 들으면 머릿속에 분류 그림이 자동으로 떠올라야 한다(외우는 게 아니라 떠올리는 것). 1차 분기: 심혈관이냐 아니냐. 심혈관이면 다시 허혈성(협심증·심근경색) vs 비허혈성으로 나눈다. 심혈관이 아니면 GERD, 폐렴, 늑막염(pleuritis), 대상포진, 갈비연골염(costochondritis), 정신성. 분류 후 First impression을 세우고, 그것을 집요하게 확인하면서 rule out할 것들을 묻는 식으로 좁힌다. (교재 246페이지 "가슴이 아파요" 챕터 참고)

흉통 문진은 "통증 양상이 어떠세요?"처럼 두루뭉술하면 안 되고 구체적으로 묻는다.
• 성상: 꾹 누르는·쥐어짜는·고춧가루 뿌린 듯·칼로 찌르는?
• 유발: 운동·계단·언덕 오를 때(노작성)인가, 가만히 있어도인가?
• 체위·시간: 누우면/자고 일어나면 더? 지속시간·완화법?
• 동반증상: 호흡곤란·두근거림?
• 부위: 손으로 짚게 한다(left clavicle 아래·옆구리면 심장 가능성 낮음).
• 위험인자: 당뇨·고혈압·고지혈증·남성·고령·흡연(과거력·사회력).
• 방사통·강도.
핵심 감별: 눌러서 아프면 costochondritis, 자고 일어나 속쓰림은 GERD, 노작성·방사통은 협심증. APC/VPC는 가만히 있는데 '투둑' 스쳐 지나가는 통증.

문진 다음은 신체진찰(검사 아님): 청진(심음·폐음·호흡음 — 기본), 타진(심비대 크기, 요즘은 잘 안 함), 시진(목정맥 확장·양측 종아리 함요부종 등 울혈심부전 동반소견). 여기까지가 First Impression 단계이고, 그 다음이 diagnostic plan(검사).
사례: 고령·당뇨·고혈압·이상지질혈증, 2개월 전부터 서서히 → 최근 악화, 걸을 때 아프고 안정 시 사라짐, 코끼리가 누르는 듯한 압박감, 목·팔로 방사통.

모든 부정맥은 두근거림을 유발할 수 있다(부정맥=맥이 고르지 않은/비정상인 모든 질환의 두루뭉술한 term). 단 느끼는 정도는 사람마다 천차만별 — 심한 부정맥도 전혀 못 느끼기도 한다.
심장 외 원인도 많다: 공황장애·불안장애(아주 대표적), 갑상선기능항진증(hyperthyroidism)(아주 중요), pheochromocytoma·저혈당·승모판 탈출증(MVP).
핵심 감별 문진: "두근거리세요?"로 끝내지 말고 — 매우 빨리 규칙적(다다다)? 한 번씩 툭 떨어짐? 불규칙(툭투두둑)? 속도는 정상인데 세게 뛰는 느낌? 으로 구체적으로 묻는다.

후반부(오진혁 담당)는 강의록 없이 학생 참여형·대본 형식으로 재구성. 색 규칙: 검정=교수 말씀, 회색=놓치거나 추가한 부분, 빨강=교수 강조점/중요 부분. 후반부 큰 목차:
1. 두근거림 환자와 대화 / 2. 그 환자의 가능성 진단 / 3. 숨찬 증상 유발 질환 / 4. 울혈성 심부전의 특징적 양상 / 5. 울혈성 심부전 Case / 6·7. 고혈압 Case.
특히 paroxysmal atrial fibrillation, 울혈성 심부전, 고혈압 치료 약물, CCB 부작용 중심으로 학습 권장.

두근거림 환자 면담 실연. 시작은 항상 자기소개·환자확인("학생의사 OOO입니다, 성함이…")부터.
환자 진술 요약: 52세 여성, 3개월 전 극심한 스트레스(프레젠테이션) 때 시작, 시도 때도 없이 불규칙하게 '와르르/푸르르' 빠르게 뛰는 느낌, 커피·수면부족·음주 다음 날 악화, 규칙적이지 않음, 작년 건강검진 심전도 정상, 혈압 약간 높다 들었으나 약 복용 없음, 술·담배 없음.

교수가 추가로 준 결정적 단서들: 최근 2주 1~2kg 이상 체중감소(식사는 함), 갑상선(thyroid)이 커져 보임, 땀 많음·더위 잘 탐, 변비 호전, 손·몸 떨림(가만히 있어도), 예민·짜증·불안. 폐경 상태. 이 단서들이 갑상선기능항진증으로 수렴한다.

이 환자 진단: 갑상선기능항진증에 의한 발작성 심방세동(paroxysmal AF).
• 갑상선기능항진증 두근거림의 가장 흔한 원인 = 동성 빈맥(sinus tachycardia)(예: NSR HR 109). 하지만 심방세동도 잘 일으킨다.
• 본 환자는 불규칙·발작적이고 음주 다음 날 악화 → AF 의심. 오늘 심전도는 NSR 88회였지만, '저절로 생겼다 저절로 없어진다'가 핵심이라 paroxysmal AF로 본다(심전도 정상이라고 배제 불가 → 홀터로 확인).
• 치료: beta blocker가 더 도움(단독은 아님), 갑상선기능항진증 자체 치료 병행. 항응고치료는 CHA₂DS₂-VASc상 female만 해당 → 당장 불필요.

숨참(dyspnea)도 카테고리화해서 떠올린다 — 폐? 심혈관? others? (교재 228p).
1) 폐: 다양한 폐질환, 폐색전증, 공황·불안장애.
2) 심혈관: 허혈심장병(협심증·MI — cardiac output↓ 시 숨참), 모든 심근질환에 의한 울혈성 심부전, constrictive pericarditis(congestion).
3) others: 빈혈, 비만, 갑상선항진증, 척추 compression fracture(등 굽음).
울혈성 심부전을 더 시사하는 양상: ① 양측 종아리 함요부종 + 목정맥 확장, ② 기좌호흡(orthopnea) — 누우면 답답해 벌떡 일어남, ③ cardiomegaly·murmur·S3 동반.

울혈성 심부전 Case: 68세 여성, 숨차서 내원. 혈압 146/76, 맥박 98/분, 호흡 20/분, SaO₂ 94%, 목정맥울혈·양측 종아리 함요부종·심비대·동성빈맥. 일차진료의는 (내과가 아니면) 내과·종합병원 의뢰, 약 처방은 class가 아니라 실제 처방 형태로 알아야 한다(예: carvedilol 12.5mg PO bid).
• 급성 악화 울혈 → furosemide로 congestion 감소(단, 장기치료 first line은 아님). 나머지는 HF first line 약물.
고혈압 Case 1: 52세, 검진서 혈압 높게 측정. 일반적 조합 = amlodipine 5mg + ARB(losartan·olmesartan·valsartan 등) 기본용량 combination으로 시작. 고혈압 치료는 모든 일차진료의의 기본기.

고혈압 Case 2: 혈압약 복용 중인 환자가 다리가 부어서 내원. 원인은 CCB(calcium channel blocker, 예 amlodipine) 유발 부종 — 부종의 아주 대표적 약제 부작용. 발목·눈두덩 부종, 때로 잇몸 비대(gingival hypertrophy)도 나타난다.
해결: CCB를 줄이거나 중단하는 것이 가장 좋은 방법. 콩팥 검사를 마구 하거나 이뇨제를 올리면 안 된다(콩팥 문제가 아니라 약 부작용).
마무리: 오늘 강의는 증상→질환을 거꾸로 찾는 진료 과정과 일차진료의의 핵심 역량(고혈압·처방)을 실습한 것.