외과학 36 — 기타 혈관질환 및 혈액투석을 위한 접근로 학습노트

안형준 교수님 담당 기타 혈관질환 및 혈액투석을 위한 접근로 강의. 표지에 연도별 기출 Index 정리: 2023-49, 2022-50, 2021-49, 2020-91, 2019-66·73, 2018-68, 2017-81·90, 2016-55·56, 2015-68·71·72, 2014-60, 실습 2023-21.

핵심 안내: 안형준 교수님이 혈액투석 파트는 출제한 적이 없으나, 19년 이전 조진현 교수님 족보가 그대로 반복되므로 함께 학습 권장. 강의 순서가 책 순서와 다름 — ① 18-29p(장간막) → ② 2-17p(비죽상 하지허혈) → ③ 30-50p(투석 접근로) 순으로 진행.

표기 규약: 교수님 말씀=파란색, 중요=볼드, 직접 강조=빨간색, 첨언=초록색.

비죽상경화성(non-atherosclerotic) 하지허혈 원인 목록 슬라이드. 죽상경화 외 급·만성 허혈 원인을 분류한다.

• Raynaud's syndrome
• Buerger's Disease(동·정맥 모두 침범)
• Vasculitis: 대혈관(GCA, Takayasu), 중혈관(PAN, Kawasaki, Behçet), 소혈관(ANCA 연관, 결합조직질환 연관)
• Popliteal entrapment syndrome
• Adventitial cystic disease
• Femoral·popliteal artery aneurysm

앞 페이지(2p) 비죽상 원인 목록의 원본 슬라이드(주석 없는 동일 내용). 대·중·소혈관 혈관염 분류 + PAES + adventitial cystic disease + femoral/popliteal aneurysm 전체 목록을 다시 제시.

레이노현상 = 추위·스트레스 상황에서 손·발가락의 반복적·발작적 혈관연축(recurrent episodic vasospasm). 증상의 일종(질환명 아님).

특징적 삼색변화(tricolor change): pallor(창백, 혈관수축) → cyanosis(청색, hypoxia) → rubor(발적, rewarming). 자극 제거 후 10-15분 내 정상화, 주로 양손, 여성>남성.

분류: Primary(특발성) / Secondary(결합조직질환, 약물·독소·반복외상).

Thromboangiitis obliterans(폐색혈전혈관염, TAO, Buerger's disease) = 말초혈관의 비경화성·염증성 동맥염. 손·발의 중·소동맥에 급성 염증 + 혈전(동맥+정맥 모두).

임상: 심한 통증, 피부 궤양·괴저, migratory superficial thrombophlebitis(다른 동맥염과 달리 정맥도 침범). 휴식 시 통증·발가락 궤양이 가장 흔한 증상.

Buerger's disease 혈관조영 소견: 주로 무릎 이하, diffuse plantar arterial occlusion, pathognomonic corkscrew collaterals(코르크스크류 측부혈관).

혈관조영에서 죽상경화가 없어 혈관이 매우 깨끗한데 발가락·손가락 끝에서부터 막혀 올라가고, 그 주변에 코르크 따개 모양의 측부혈관이 발달 — CT·angio에서 이 모양만 봐도 진단.

6p와 동일한 Buerger's 혈관조영 슬라이드의 원본(주석 없는 사진 모음). 무릎 이하 diffuse plantar occlusion + corkscrew collateral을 다시 제시.

Buerger's disease 치료:

• 금연이 가장 중요(유일한 핵심 치료)
• Finger ulcer: 적극적 국소 상처 관리
• 환자 1/3은 결국 major amputation 필요
• distal→proximal 진행이라 surgical revascularization 성공 가능성 낮음
• 현재 효과적 약물 치료 없음

Vasculitis(혈관염) = 혈관을 침범하는 일차성 염증 과정. 침범 혈관 크기로 분류:

• Large-vessel: Giant cell arteritis(temporal), Takayasu's disease
• Medium-vessel: PAN, Kawasaki, Behçet, Cogan
• Small-vessel: ANCA 연관, 결합조직질환 연관

Takayasu's arteritis: 대동맥·주요 분지·폐동맥 침범. 전형적으로 young, Asian female.

3단계 임상경과: ① 염증기(열·두통·체중감소·근육통) → ② 혈관염증으로 특정 혈관 통증·압통 → ③ 동맥 섬유화/동맥류 변형(허혈 또는 동맥류 증상). 증상은 침범 위치에 따라 다양(심부전·폐동맥고혈압·뇌경색 / 상하지·신장·내장동맥).

Behçet's disease = 여러 장기를 침범하는 만성 재발성 염증질환. iritis, 구강·생식기 점막피부 궤양, 지중해·일본 호발. 정맥·동맥계 모두 침범.

• Venous thrombosis: Behçet 혈관침범 중 가장 흔한(m/c) 형태 → 평생 경구 항응고
• Arterial lesion: thrombosis 보다 aneurysm

11p와 동일 슬라이드 텍스트 + 교수님 실제 증례. 휴가 중 갑자기 쓰러진 환자가 응급수술 — Behçet가 너무 오래되어 대동맥이 척추(spine)까지 녹은(파열) 충격적 case. 수술 후 history·CT 재검토로 전형적 Behçet 확진, 해외 journal에 게재된 사진.

요점 재강조: Behçet 혈관침범은 동맥류가 아니라 venous thromboembolism이 주이지만, 이처럼 동맥이 극심하게 파괴될 수도 있다.

Popliteal artery entrapment syndrome(PAES): 노인 죽상경화 폐색과 달리 위험요인 없는 젊은 환자에서 드물게 발생. 운동 유발 종아리 통증·경련, 보통 20-30대 서서히 발생.

기전: gastrocnemius medial head의 비정상 부착이 popliteal artery를 압박(Type Ⅰ~Ⅳ 해부학적 변이).

Adventitial cystic disease: 드문 질환, 젊은 환자 파행에서 고려. 동맥벽 subadventitial layer의 활액낭종(synovial-like cyst)이 lumen을 외부에서 압박해 협착.

호발: popliteal artery(m/c), iliac·femoral. 초음파에서 물주머니(cyst)가 flow를 끊는 소견, MR에서 cyst가 하얗게 확인.

Femoral·Popliteal artery aneurysm: 말초동맥류의 >90%(그중 PA aneurysm 70%). 대동맥류 및 양측성 동반 가능.

핵심 위험: 높은 혈전색전 합병증 → 사지 소실. (중심부 동맥류=파열이 문제 / 말초 동맥류=내부 embolus가 날아가 막는 embolism이 문제).

증례: 45/M(또는 49세) 갑작스러운 blue toe 양상 통증으로 ER 방문. 63세 Lt ALI: pain(+), pallor(+), paresthesia(+), pulselessness(+), paralysis(-).

CT: 무릎에서 cutting sign(조영 됨↔안 됨 경계). 위쪽 popliteal aneurysm 내 thrombus가 날아가 distal 조영 소실 → acute ischemia.

치료 함정: PAA 색전을 일반 혈관폐색처럼 urokinase·tPA로 녹이면 aneurysm 내 thrombus가 더 날아가 회복 불가능한 distal embolization 악화.

aneurysm이 원인이라는 개념이 없으면 계속 aspiration·혈전용해만 하다 젊은 환자 사지를 절단 — 반드시 '왜 색전이 왔나' 철저히 파악해야 함.

장간막 측부순환(collateral) — 장을 먹여 살리는 3개 동맥(celiac, SMA, IMA) 사이 풍부한 측부:

• Celiac axis ↔ SMA: superior·inferior PDA(pancreaticoduodenal artery)
• SMA ↔ IMA: meandering artery & marginal artery of Drummond(=Arc of Riolan, 인구 2/3)
• Meandering artery = 가장 중요한 측부, LCA 상행분지 ↔ MCA 중간분지 연결
• IMA: hemorrhoidal branch 통해 IIA(내장골동맥)와 교통

18p 도해에 대한 긴 강의 설명 첨부 페이지. 장간막허혈은 사지허혈과 동일 원리 — 장을 먹여 살리는 SMA에 문제가 생기면 허혈.

• Acute ischemia: embolism/thrombosis로 갑자기 막힘 → small bowel necrosis, 예후 매우 나쁨. 초기엔 WBC 정상·복부 soft이라 '체했다'고 돌려보내 소송 多 → CT 필수.
• Chronic ischemia: 서서히 막혀 abdominal angina(식후 30분 복통).

18p와 동일 측부순환 슬라이드의 원본 도해. celiac·SMA·IMA와 meandering mesenteric artery, marginal artery, internal iliac·rectal·obturator·circumflex femoral artery 등 골반까지 이어지는 측부 네트워크를 라벨과 함께 제시.

장간막 측부순환 도해의 물음표 혈관을 짝짓는 짤족. 2023-49, 2022-50, 2021-49, 2020-91, 2019-66, 2018-68 모두 같은 유형(그림만 약간 다름). 매년 정답률 99-100%의 단순암기 짤족.

Acute Mesenteric Ischemia(AMI) 병태생리:

• Embolism = AMI 가장 흔한 원인, SMA 색전(SMA가 대동맥에서 예각으로 분지 → 색전이 잘 걸림), 40-50%. 색원: intracardiac mural thrombus, aneurysm 내 thrombus, endocarditis 패혈성 색전. 위험인자: AF, MI, cardiomyopathy.
• Arterial thrombosis = 다음으로 흔함(20-35%). preexisting atherosclerotic plaque(주로 ostium 2.5cm 내), hypercoagulability. 예후 더 나쁨(SMA 입구 전체 폐색).

NOMI(Nonocclusive Mesenteric Ischemia): 혈전색전성 폐색 없이 장 관류 저하. 위험인자: 중증 심질환(severe CHF), AF(LV기능·CO 저하), 저혈량, 혈관수축제(digoxin·α agonist·β blocker·cocaine), CPB, 간부전 — 중환자실 저혈압 환자에서 장으로 가는 혈류가 줄어 허혈.

Mesenteric Venous Thrombosis(MVT): primary(특발) / secondary(75%, 과응고 상태 — protein C·S 결핍, AT-III 결핍, antiphospholipid syndrome, factor V Leiden, 악성종양, OC). 동맥폐색보다 허혈 이행이 느림.

Chronic Mesenteric Ischemia(CMI): 식후 hyperemic intestinal blood flow를 못 만들어 발생하는 'mesenteric angina'. 조직 산소 공급-수요 불균형 → 식후 복통(postprandial pain).

원인: 죽상경화(leading cause), 그 외 FMD, AD, isolated SMA dissection.

장간막허혈 임상양상:

• AMI(동맥 TE): 갑작스러운 복통, pain out of proportion to P/Ex. 초기 장음 항진→후기 감소, 초기 압통 적음, abdominal guarding·rebound는 후기 소견.
• NOMI/MVT: 경과 느림, NOMI=중환자, MVT=발열·복부팽만·혈변.
• CMI: 식후 복통(식후 15-45분)+진행성 체중감소, food fear, 영양실조·악액질, P/Ex 비특이적.

장간막허혈 수술 치료:

• 일반: revascularization + bowel resection + second-look operation
• AMI: SMA embolectomy
• CMI: transaortic endarterectomy, mesenteric bypass, endovascular

NOMI: 순환 보조·CO 증가, PGE1(강력한 평활근 이완제), intra-arterial vasodilator 직접 주입.

MVT: systemic anticoagulation + IV 항생제 + 수액·순환 보조(bowel edema) + NG tube(감압·bowel rest). Peritonitis 시 abdominal exploration·괴사 장 절제·second-look laparotomy.

증례: 73/M, 갑작스러운 복통 → SMA embolism → SMA embolectomy + bowel resection.

영상: SMA 나오는 부위에 embolism, first branch는 save, 아래만 음영 저하. embolus 제거 후 SMA flow 회복 → 이미 죽은 일부만 절제하고 치료 완료.

증례: 39/M, 복통 → MVT(antiphospholipid syndrome 동반) → anticoagulation 후 HD 7일째 bowel resection.

젊은 환자(39세)가 혈관질환 → 기저 문제(여기선 antiphospholipid syndrome) 의심. serial CT에서 bowel이 점점 붓고 flow 저하 — 동맥 폐색과 다른 venous 패턴(서서히). 평생 anticoagulation 필요.

RRT(신대체요법) 개요: ESRD → ① kidney transplantation(이상적이나 ~10%만 가능) ② dialysis(peritoneal / hemodialysis, 최근 혈액투석 위주).

Hemodialysis Access timing of referral: CrCl < 25 mL/min.

임시 투석 카테터(즉시 투석용):

• Short-term: double-lumen, noncuffed·nontunneled, <3주, internal jugular·subclavian·femoral vein. subclavian vein은 가능한 회피 — central venous stenosis 예방.
• Long-term: double-lumen, cuffed·tunneled, 수주~수개월(~6개월).

합병증: 감염, malfunction, central venous compromise, catheter thrombosis.

perm catheter(터널식 이중관 카테터) 사진 식별 실습 기출. 쇄골하정맥에서 삽입→상대정맥→우심방 위치, 항균 cuff가 피부와 유착되어 천자부·삽입부가 달라져 감염 ↓. 적응: 2개월 이상 장기투석, 투석로 폐색, 미성숙 응급투석, 장기 중심정맥관.

AV fistula 수술 원칙:

• 팔 혈관 이용, 비우성측(non-dominant) 먼저
• 가능한 원위부(distal first)에 조성
• 천자 용이·투석 중 편안한 위치
• 정맥은 긴 배출경로(long venous outflow)로 반복 천자 가능해야

원리: 투석 시 분당 600cc↑ 채혈 필요 → 말초정맥은 collapse. 정맥을 동맥에 연결(AVF)하면 high flow로 정맥벽이 arterialization(두꺼워짐) → 반복 천자 가능 + 충분한 혈류 확보.

동정맥 접근로 종류 도해(동맥-정맥 조합 + 명명법):

• Autogenous(AVF): snuffbox(posterior radial-cephalic), radiocephalic(radial a.+cephalic v.), brachiocephalic(brachial a.+cephalic v.), brachiobasilic transposition
• Prosthetic(AVG, 주로 PTFE/Gore-Tex): radial-antecubital straight, brachial-antecubital loop, brachial-axillary straight, axillary loop, thigh(femoral-saphenous loop, popliteal-saphenous straight)

Rule of 6s (성숙된·이상적 fistula 조건):

• Blood flow > 600 mL/min
• Diameter > 0.6 cm (6mm)
• Depth < 0.6 cm (ideally 0.5~1.0 cm)

성숙 평가 시점: 인조혈관(AVG) 2주 후, 동정맥루(AVF) 4-6주 후.

혈액투석 접근로 선택 원칙 기출. 핵심 원칙: ① 가능한 원위부(근위부는 미래용) ② 인조혈관보다 자가혈관 ③ 다리보다 팔, 비우성팔 ④ 이상적 혈류 600mL/min, 직경 6mm↑.

자가정맥 동정맥루 적합 조건 기출. 직경(정맥·동맥)·심부정맥 연속성·협착 유무를 묻는 지엽적 문항. Rule of 6s(직경>6mm, 깊이<6mm, 혈류>600) 기준 적용.

노동맥-노측피부정맥(radiocephalic) AVF 수술 2개월 후 초음파로 사용 가능 여부를 판단하는 기출. Rule of 6s 적용 — 혈류>600, 직경>6mm, 깊이<6mm.

AVF Failure:

• Primary failure: 한 번도 투석에 못 쓴, 또는 사용 3개월 내 실패한 AVF
• Mature fistula failure: swing-point stenosis, juxta-anastomotic stenosis, brachial-basilic transposition angle stenosis, cephalic arch, central vein stenosis, arterial stenosis

협착 치료(KDOQI Guideline 4): angioplasty(PTA). 치료 적응:

• 임상/생리적 이상: access 혈류 감소(<600mL/min 또는 감소), 정맥압 상승, 투석 효율(Kt/V) 감소, 비정상 P/Ex
• 해부학적 이상: >50% 협착

신체검진 요약(표 17): inspection(발적·부종·괴저·aneurysm 변화), palpation(혈관내압·thrill·온도·통증), auscultation(정상 저주파 bruit vs 협착성 고주파 bruit).

Thrombosed fistula 치료: endovascular treatment 또는 surgical therapy(thrombectomy).

Salvage 시도 금기: 감염(infection), chronic occlusion, excess thrombus burden.

접근로 감염 관리:

• Primary AVF(자가): 드묾. 6주 항생제(subacute bacterial endocarditis에 준함), 패혈성 색전 시 surgical excision.
• AV graft(인조): 더 흔함. 항생제 + incision and drainage + 감염 graft 절제.

Dialysis access steal syndrome(DASS): AV access의 허혈성 합병증 = distal ischemia. high arterial flow + low resistance vein의 복합 + 원위동맥 backflow.

증상 SS: 4~10%. 위험인자: inflow A 협착, 위치(brachial > radial), flow 역전, collateral flow, distal 협착·폐색, ASO·DM·고령·동측 이전 AVF·high flow AVF.

DASS 임상양상: 덜 심하면 감각이상·맥박 유지+냉감, 심해지면 통증·냉감·감각운동 저하·손가락 창백·청색증·맥박 감소/결손. 투석 시 악화, access 누르면 호전. 경과: acute(<24h)·subacute(<1m)·chronic(>1m).

Ischemic monomelic neuropathy: DASS의 드문 변형, 국소 신경 허혈 → 통증·이상감각·무감각·운동장애. 단 손은 따뜻, capillary refill(+), radial/ulnar pulse(+) → 조직 허혈 없음 = 전형 DASS와 구별점.

DASS 진단: 임상·이학적 검사(access 압박 시 증상 개선), noninvasive vascular test — digital PPG(access 압박 전후 waveform·pressure 변화), duplex US(stenosis·flow reversal), AV access volume flow(치료계획용).

Flow 분류: low(<600)·normal(600-1500)·high(>1500). high-flow(>1500) → flow reduction, low/normal(≤1500) → access 유지하며 distal perfusion 향상.

Staging: Ⅰ(통증 없는 창백·냉감, 치료-) → Ⅱa(견딜만한 통증)·Ⅱb(견디기 힘든 통증, 치료+) → Ⅲ(휴식통·운동기능소실) → Ⅳa(제한적 조직소실)·Ⅳb(비가역 조직소실, 치료+·절단).

DASS 치료:

• Inflow stenosis 치료
• Precision banding: high-flow AVF에 (flow 줄이기)
• Revascularization: DRIL(distal revascularization interval ligation), RUDI(revision using distal inflow), PAI(proximalization of arterial inflow)
• AV access ligation(최종)

Venous Hypertension(정맥고혈압): central vein stenosis & venous valvular incompetence로 정맥압 만성 상승 → arm edema, skin discoloration, access dysfunction.

치료: branch ligation, PTA, PTA+stent, surgical reconstruction. (Peripheral VH / 중심정맥협착에 의한 arm edema 두 양상)

Steal syndrome 기전(그림 설명): 손은 radial·ulnar artery의 dual supply. radiocephalic AVF를 만들면 저항이 낮은 AVF(cephalic) 쪽으로 혈류가 빠져, palmar arch에서 ulnar flow가 손가락 끝까지 안 가고 거꾸로 AVF로 올라감(reversed flow) → 손끝 도혈·허혈.

심하면 수술 후 손가락 괴사 — AVF 후 가장 무서운 합병증 중 하나. brachial artery 연결 시 더 심함(flow 큼).

동정맥루 수술 후 한쪽 손에 국한된 부종 사진 기출. 원인 = 측측문합(side-to-side) 노동맥-노측피부정맥 문합술에 의한 venous hypertension(원위 손목 쪽으로 동맥 혈류 역류 → 손 정맥울혈·부종).

Aneurysm vs Pseudoaneurysm:

• Aneurysm: 정상 직경의 >1.5배 국소 확장, 혈관벽 전층(all layers) 포함
• Pseudoaneurysm: 동맥 손상·graft 파열로 생긴 국소 혈종, 진성 혈관벽이 아니라 외부 섬유조직으로 둘러싸임

AV HD 후기 흔한 합병증: AVF 1-5%(aneurysm), AVG 2-10%(pseudoaneurysm). 반복 천자(repetitive needle sticks)가 가장 중요한 위험인자. 합병증: rupture, infection, bleeding, 피부 erosion, 천자 곤란, thromboembolism.

(가성)동맥류 치료:

• 해당 부위 천자 회피 — 피부가 얇아지고 감염되기 쉬움(→ impending perforation 징후)
• Resection & interposition graft 적응: 빠른 크기 증가, graft 직경의 2배 초과, 피부 viability 위협, 사용 가능 천자부위 제한

강의 마무리 멘트. 50분 시간 제약으로 4시간 분량을 압축 진행 — '한 번이라도 들어둔 게 나중에 찾아볼 기회가 된다'는 당부와 함께 종강.