정신건강의학 1_7 — 정신약물학·기타 생물학적 치료 (2) 학습노트

강원섭 교수(경희대) 강의. 본 단원은 항우울제·항불안제·자극제·인지개선제와 기타 생물학적 치료(TMS·ECT 등)를 다룬다. 표지의 Index는 이 강의에서 출제된 기출 번호 모음 — 시험 관련은 빨간색, 필스 담당자가 중요하다고 본 부분은 볼드로 표시한다는 안내.

우울증 병리는 serotonin·norepinephrine·dopamine 세 신경전달물질로 설명한다. synaptic cleft에 세로토닌을 충분히 공급하려고 약을 쓴다. 1970~80년대 TCA → 1990년대 SSRI(fluoxetine) → 2000년대 새 기전 약으로 발전. TCA는 다중수용체(muscarinic·antihistamine)에 작용해 부작용이 많고, SSRI는 이름대로 세로토닌에 좀 더 선택적이다.

필스 담당자가 수업 내용을 정리한 작용기전별 항우울제 분류표(원본 슬라이드). TCA(amitriptyline·imipramine·nortriptyline·clomipramine)부터 최신 계열까지 재흡수 억제 축으로 정리.

세로토닌·NE·도파민 재흡수 억제를 축으로 전 계열을 가르는 정리표(하이라이트=족보). 추가로 항히스타민 작용 여부가 진정·부작용을 좌우한다.

Amitriptyline·imipramine·nortriptyline·clomipramine·doxepin 등. clomipramine은 TCA지만 세로토닌에 더 작용 → 강박장애(OCD)에 전통적으로 사용(SSRI와 보기로 같이 나오면 부작용 적은 SSRI가 답이지만 argue 여지 있음). antihistamine 효과로 졸리고, amitriptyline은 항우울 용량(~200mg)에서 구갈·변비·blurring 부작용. doxepin은 저용량(3~6mg)으로 지금은 수면제로 쓴다.

MAOI(moclobemide)는 cheese 등 tyramine 음식과 병용 시 hypertensive crisis 위험. moclobemide는 reversible(RIMA)이라 식이 영향이 덜했으나 ~10년 전 생산 중단. SSRI는 fluoxetine·escitalopram·sertraline·paroxetine·fluvoxamine — 번갈아 출제되니 종류는 알아야 한다.

SNRI(venlafaxine·duloxetine·milnacipran·desvenlafaxine)는 세로토닌+NE 재흡수를 함께 억제. 정신과뿐 아니라 정형외과·류마티스·내분비에서 통증에 쓴다. 뇌의 descending pain pathway(세로토닌·NE)가 척수에서 통증신호를 걸러주는데, 이 경로를 강화해 만성통증·diabetic neuropathy·fibromyalgia를 조절. SSRI보다 항우울 효과 발현이 빨라 1차약으로도 선호.

Bupropion(NDRI)은 도파민을 약간 올려 avolition(의욕저하)·무쾌감형 우울에 1차로 쓴다. 또 금연(담배 중독)에 승인 — 니코틴 패치·varenicline과 함께 선택지. 단, 300mg 초과 시 seizure 위험 → 간질 환자 금연에는 bupropion 금기(패치·varenicline 사용).

Trazodone(SARI)은 세로토닌에 작용하는 항우울제지만, 저용량(25mg)은 antihistamine 효과로 수면에 쓴다. Mirtazapine(NaSSA)은 α2 수용체 차단으로 간접적으로 NE·세로토닌을 늘린다. 소화기 부작용이 덜하고 진정·식욕증가가 있어 agitation 심한 우울·항암환자에 유용.

Tianeptine(serotonin reuptake enhancer/glutamatergic)은 거의 안 씀. Agomelatine(멜라토닌 1/2 수용체 효현)은 수면·기분 연결을 이용해 항우울. Vortioxetine(multimodal serotonin modulator)은 여러 세로토닌 수용체를 조절 — 국내엔 vortioxetine만 있음(vilazodone 없음).

Tricyclics and Tetracyclics 단원 시작.

분자 내 three-ring nucleus. secondary amine: desipramine·nortriptyline·protriptyline / tertiary amine: imipramine·amitriptyline·clomipramine·trimipramine·doxepin. tetracyclics: amoxapine·maprotiline·mianserin. imipramine은 비뇨기과 야뇨증·과거 공황장애, doxepin은 수면제, clomipramine은 OCD.

경구 완전 흡수, 간 대사(활성 대사산물 多), 반감기 10~70시간(nortriptyline·protriptyline은 길다), 5~7일에 steady-state. NE·세로토닌 재흡수 차단 + muscarinic·H1·α-adrenergic 경쟁적 길항. least anticholinergic=amoxapine·nortriptyline·desipramine, most antihistaminergic=doxepin, most serotonin-selective=clomipramine.

주로 CNS 작용. ANS는 anticholinergic. 심혈관계 영향이 크다: 치료용량에서 type IA 항부정맥약처럼 작용, 과량에서는 심독성이 강해 contractility↓·myocardial irritability↑·hypotension·tachycardia → Torsades de pointes·치명적 부정맥. SSRI는 100~200알 먹어도 잘 안 죽지만 TCA 과량은 심장으로 죽을 수 있다 → 부정맥 환자엔 TCA 기피.

(1) MDD 치료·예방, bipolar I 우울엔 manic switch 주의, melancholic feature·가족력 있으면 효과 좋음, 정신병 동반 시 항정신병약 병용. (2) GMC 우울(dementia·Parkinson·AIDS 동반)에 잘 듣는다(연구 축적). (3) 공황장애+광장공포엔 imipramine(요즘은 paroxetine 등 SSRI).

(4) GAD (5) OCD — clomipramine·SSRI에 잘 반응 (6) 식이장애 (7) 통증장애(만성 두통 등) (8) 기타: 소아 야뇨증→imipramine, peptic ulcer→doxepin(항히스타민), narcolepsy의 탈력발작·nightmare·PTSD, 소아 ADHD·sleepwalking·분리불안, 조루·자폐의 강박행동→clomipramine.

Dry mouth · constipation · blurred vision · urinary retention — anticholinergic 4대 증상. 환자가 입마름·변비를 호소하면 약 목록에서 TCA를 의심. amitriptyline이 항콜린성 가장 세고, nortriptyline은 순한 편.

Cardiac effect: Torsades de pointes·부정맥. orthostatic hypotension은 α-adrenergic block 때문. (필스 메모: 교수가 "그림을 보라"고 한 도해가 어떤 것인지 불명확.)

TCA 과량·부작용 관련 기출.

TCA 항콜린성 부작용 기출.

체중증가·오심·간염도 있음. 약물별: most anticholinergic=amitriptyline, most antihistaminergic/sedating=doxepin, most serotonergic=clomipramine, least anticholinergic=desipramine, least orthostatic hypotension·antihistaminergic=nortriptyline, least sedating=desipramine·protriptyline.

(1) 항정신병약: 상호 혈중농도↑, TCA의 항콜린·진정 강화. (2) CNS 억제제(opioid·alcohol·항불안제·수면제): 부가적 CNS 억제. (3) 기타: TCA 농도↑(cimetidine·fluoxetine·thiazide 등), 농도↓(barbiturate·흡연·lithium 등). CYP2D6 대사 약물 방해.

Overdose는 치명적: 자살위험자에겐 nonrefillable·1주 이내 처방, amoxapine이 더 위험. 증상: agitation·delirium·convulsion·DTR항진·방광장 마비·mydriasis·호흡억제→coma, 긴 반감기로 3~4일간 부정맥 위험 → MICU 모니터링. 치료저항성: 4주 최대용량 무효 시 혈중농도 확인→용량조절→lithium·T3 병용→다른 항우울제 전환.

Monoamine oxidase inhibitor 단원. 교수: "중요하지 않으니 넘어간다."

MAO는 외측 미토콘드리아막 효소로 NE·세로토닌·DA·tyramine 분해. MAO-A=NE·세로토닌·epinephrine(+dietary tyramine), MAO-B=phenylethylamine. 비가역 MAOI가 tyramine을 비활성화 못하면 → tyramine이 순환계로 들어가 pressor effect → hypertensive crisis(tyramine 음식 2주 전부터 회피). RIMA(moclobemide)는 가역적 → 16~18시간이면 정상화, 3일만 식이제한.

M/C 적응증: TCA/사환계에 반응 없을 때. TCA와 비슷하나 특히 공황장애+광장공포·PTSD·식이장애·사회공포·통증장애·atypical depression에 효과적일 수 있다.

흔한 부작용: 기립성저혈압·불면·체중증가·부종·성기능장애. TCA보다 less cardiotoxic·less epileptogenic. RIMA는 어지럼·오심·불면, 항콜린·심혈관·성기능 장애 없음. Tyramine hypertensive crisis: tyramine 풍부 음식 회피, 약 끊어도 2주 식이제한. 전구증상=headache·stiff neck·발한·오심·구토.

biogenic amine을 올리는 약(대부분 항우울제·전구물질)은 절대 병용 금지. Serotonergic syndrome: MAOI+세로토닌성 약(SSRI·clomipramine)→tremor·hypertonicity·myoclonus·자율신경징후→hallucinosis·고열·사망. Switching: 비가역 MAOI→다른 항우울제 14일 대기, 항우울제→비가역 MAOI 10~14일(fluoxetine은 5주).

SSRI 단원. 세로토닌 재흡수를 억제해 시냅스 세로토닌을 늘리되, 세로토닌 수용체에 작용하는 비중이 TCA만큼 크지 않다(선택적).

우울증에 많이 쓰고 폭식장애엔 fluoxetine, 공황장애엔 paroxetine(escitalopram·fluoxetine도 가능). DAT엔 거의 영향 없음. fluoxetine은 반감기가 길어 급중단해도 금단이 적다(시험 단골). paroxetine은 SSRI 중 항콜린성이 가장 많은 편(구갈).

대규모 연구(NEJM·JAMA, 2010년대)에서 citalopram/escitalopram 계열이 다른 약보다 심장 악화가 덜했다 → 심장질환·암 환자 우울증에 escitalopram이 1차로 선호(심장내과 의뢰 환자).

Fluoxetine: 항콜린성이 (SSRI 중) 다소 있는 편, 반감기 매우 길다, 간 대사, NE엔 거의 영향 없고 세로토닌에만 작용 → TCA 부작용을 크게 줄였다.

SSRI 금단(discontinuation) 기출. fluoxetine은 반감기가 길어 금단이 적다.

약물별 약동학이 비슷해 "빈칸 채우기" 식 출제는 안 한다. 한 번 보고 넘어가되, SSRI를 first choice로 쓴다는 결론.

SSRI 금단·약물선택(식이장애 등) 기출 묶음.

노인 우울증·약물 순응도 관련 기출.

폭식장애(bulimia nervosa)에서 fluoxetine 선택 기출.

폭식증·SSRI 선택 기출 묶음.

강박장애(OCD) 약물선택 기출.

노인 우울·가성치매(pseudodementia) 약물선택 기출.

사회공포증(social anxiety disorder) 약물선택 기출.

PTSD·공황 약물선택 기출.

강박사고·OCD 약물선택 기출 묶음.

(3) 두통 18~20%(placebo와 1% 차이)→fluoxetine. (4) CNS: 불안(fluoxetine 초기 몇 주), 불면 vs 진정 — fluoxetine은 insomnia>somnolence, paroxetine·citalopram은 somnolence>insomnia. vivid dream·nightmare, seizure 0.1~0.2%, EPS·tremor(fluoxetine 40mg/day↑).

(1) 경증~중등도 우울 1차(쉽고 부작용 적음). (2) 불안장애: OCD·공황·사회공포·PTSD·특정공포·GAD·분리불안. (3) 폭식증→fluoxetine(FDA 공인), 신경성 식욕부진, 비만(행동요법+fluoxetine은 modest, 초기 체중감소 후 재증가). (4) PMDD.

비만 클리닉의 methylphenidate 오남용은 stimulant-induced psychotic disorder(망상·환청) 위험 → 신경 쓰는 의사는 fluoxetine 선택(식욕억제 부작용 이용). PMDD에도 생리주기 관련 기분장애에 fluoxetine/SSRI.

(5) 조루 (6) paraphilia — 강박행동·비관습적 성행동 감소 (7) ADHD(소아: 자극제→bupropion→SSRI) (8) 자폐 — sertraline·fluvoxamine(성인), fluoxetine(소아·청소년)으로 공격성·자해·반복행동 감소 (9) 만성통증 (10) psychosomatic. 조증 환자 충동성엔 SSRI 금지(manic switch).

Sexual dysfunction(성욕↓·사정지연)은 SSRI의 대표 부작용 — 거의 다 생긴다. 생기면 용량 감량 또는 bupropion·mirtazapine(성기능 부작용 적은 약)으로 교체, 또는 병용/sildenafil.

GI 부작용(오심·설사) 흔함. fluoxetine은 식욕부진(비만에 노림). 일부 체중증가(기분 호전으로 식욕↑ 포함) — mirtazapine이 SSRI보다 체중증가와 더 관련.

항우울제 약물선택(비전형 우울·과수면 등) 기출.

(반복) 두통·불안·불면(fluoxetine)·vivid dream·드문 seizure·EPS. fluoxetine은 아침, paroxetine은 저녁(졸린 약)으로 투여. EPS 생기면 우선 conventional 항정신병약을 의심하나, SSRI만 썼다면 SSRI가 원인일 수도(드물게).

(5) 항콜린: paroxetine mild(구갈·변비·진정, 용량의존). (6) 혈액: 혈소판 기능↓→멍·출혈경향. (7) 전해질·혈당: 저혈당·드문 SIADH/저나트륨혈증. (8) 내분비: prolactin↑→유즙분비. (9) galactorrhea(가역적). rash 4%.

급중단 금단은 반감기 짧은 paroxetine·fluvoxamine에서. 증상: 어지럼·무력·오심·두통·rebound 우울·불안·불면·감각이상·flu-like. 6주 이상 복용 후 발생, 끊고 3주 내 호전. 치료=다시 복용 후 천천히 감량. fluoxetine은 길어 급중단도 무난.

Serotonin syndrome: 세로토닌 과잉. SSRI+lithium·tramadol 등 병용 시 혈중 세로토닌↑. 증상: tremor·설사·안절부절·agitation·hyperreflexia·자율신경 불안정→심하면 myoclonus·seizure·고열·rigidity→delirium·coma·사망. 치료=원인약 중단 + 대증치료.

도해로 보는 serotonin syndrome: agitation·anxiety·불면, 심하면 coma·고열·설사·발한·장음 증가, hyperreflexia·tremor·myoclonus·빈맥·자율신경 불안정·산동(mydriasis)·발한·agitation. 세세히 외우기보다 "전반적 과활성" 양상으로 파악.

Serotonin syndrome 기출.

Serotonin syndrome 약물상호작용 기출.

Serotonin syndrome 기출 묶음.

Serotonin syndrome(myoclonus 등) 기출.

NMS(신경이완제 악성증후군): 항정신병약 관련, myoglobin·CPK↑·rigidity·고열·자율신경 불안정, dysphagia·hypersalivation·요실금·akinesia가 강조, 서서히 진행, 사망 가능(Dantrolene·대증치료). vs serotonin syndrome: 갑자기·agitation·설사·hyperreflexia·산동, 덜 치명적. 복용약(항정신병약 vs SSRI)으로 감별.

NMS 기출.

haloperidol 관련 NMS·정신상태 변화 기출 묶음.

Bupropion(norepinephrine·dopamine reuptake inhibitor) 단원. 이후로는 각 약물의 특별한 부작용·특성 위주로 학습.

우울·금연 1차약. 불안보다 우울에 효과적, SSRI와 병용 시 효과↑, 금연은 행동요법 병행. 항콜린·심장·성기능 부작용 없음, 약한 도파민·psychostimulant 작용. 고혈압 환자에서 혈압↑ 가능. 체중감소>체중증가.

Bupropion 약물선택 기출.

SSRI 성기능장애 → bupropion 교체 기출.

체중증가·성기능 부작용을 피하는 항우울제 선택 기출.

(1) 우울 (2) bipolar — TCA보다 manic switch 적다 (3) ADHD(주요 2차약, MPH와 동등) (4) cocaine 중단 (5) 금연.

성기능 부작용 없음. 흔함: 두통·불면·상기도증상·오심. agitation·자극과민. 도파민 작용으로 psychotic 증상·delirium 가능. 300mg seizure 0.05%, 400mg↑ 0.1%로 증가. bipolar I에서 조증 전환은 잘 안 시키나 일부 가능. 심혈관 질환 우울증 초기에 고려 가능.

Nefazodone·Trazodone(serotonin-2A antagonist/reuptake inhibitor). nefazodone은 간독성으로 퇴출, trazodone은 antihistamine 효과로 수면제로 많이 쓴다(BDZ보다 의존성 덜함, 25분이면 졸림).

Nefazodone: 항우울·항불안, trazodone보다 진정 적고 성기능장애 없음, α1 약한 길항(기립성저혈압), 간독성으로 withdrawal. Trazodone: 우울에 쓰지만 뛰어난 수면효과로 hypnotic, α1 길항→기립성저혈압·priapism(지속발기), 진정·구갈, 항콜린성(요폐·변비)은 없음.

저용량 trazodone 불면·섬망 수면장애 기출.

SNRI(serotonin·norepinephrine reuptake inhibitor): venlafaxine·desvenlafaxine·duloxetine·milnacipran — 모두 시판 중.

빠른 용량 증가 시 onset이 빠름. melancholic feature 동반 중증 우울에 가장 효과적인 약 중 하나. GAD에 FDA 공인. 대학병원에서 SSRI 실패 시 사용. desvenlafaxine은 활성대사물(비슷한 약).

강력한 세로토닌·NE 재흡수 억제, 약한 DA 억제, muscarinic·nicotinic·histamine·opioid·adrenergic엔 무작용. (1) 우울(SSRI보다 빠르고, melancholic 중증에서 fluoxetine보다 우수) (2) GAD(서방정 공인) (3) OCD·공황·광장공포·사회공포·ADHD·만성통증.

오심·졸림·구갈·어지럼·변비·불안·식욕부진·성기능장애. 급중단 시 discontinuation syndrome(오심·졸림·불면)이 심하다 → 2~4주 감량. 가장 걱정되는 부작용 = 특히 300mg↑에서 혈압 상승 → BP 모니터링, 고혈압 동반 시 주의·저용량.

Venlafaxine의 활성 대사산물, 서방정으로 빠르게 작용. CYP450로 대사·억제되지 않아 약물 상호작용이 미약 → 부작용 프로필이 조금 더 좋다.

고혈압 동반 우울증에서 SNRI 주의 기출.

적응증: MDD(특히 painful physical symptom)·GAD·당뇨병성 말초신경병증성 통증·섬유근통. 부작용: 오심(M/C)·구갈·변비·어지럼·피로·졸림·발한.

MDD·섬유근통(fibromyalgia)에 공인 — 류마티스내과에서 많이 쓴다(상품명 Ixel).

Mirtazapine(noradrenergic and specific serotonergic antidepressant) 단원. NE·세로토닌 modulator.

① 중추 presynaptic α2-adrenergic 길항 ② 세로토닌 5-HT2·5-HT3 강력 길항(5-HT1엔 약함) ③ H1 강력 길항 + α1·muscarinic 중등도 길항 ④ D1·D2 친화 낮음.

우울(진정은 첫 주에 감소). 졸림·체중증가·변비는 amitriptyline보다, 두통·오심은 fluoxetine보다 적다. 수면장애(진정), 불안·agitation의 신체증상에 유용. 식욕 없는 우울·항암환자에 식욕·체중을 빠르게 회복(한 달에 ~10kg 증가도).

식욕부진 동반 우울에서 mirtazapine 선택 기출.

노인 우울+불면+체중감소에서 mirtazapine 기출.

졸림(M/C, 50%↑)·어지럼(7%). seizure 위험 없음. 조증 0.2%. 알코올 진정작용 증강. 식욕·체중증가 15%. 콜레스테롤·중성지방·ALT 상승. agranulocytosis 0.3%(2개월 내, 가역적; 발열·인후통 시 주의). 기립성저혈압 소수.

Vortioxetine 단원 — multimodal serotonin modulator.

세로토닌 수송체 억제 + 5-HT1A 작용·5-HT7 등 다양한 수용체 조절. MDD 공인. 기존 약의 체중증가·불면·성기능장애가 적음. 5-HT7 길항으로 인지기능 개선 보고. 부작용=오심(복용 1주 내, 여성↑). 금단 미약.

체중증가·성기능 부작용을 피하는 항우울제(vortioxetine 등) 기출.

Agomelatine 단원 — melatonin 1/2 수용체 효현제.

5-HT2C 길항 + 멜라토닌 MT1/MT2 효현으로 항우울. 세로토닌·NE·DA 재흡수엔 무관. 활동일주기(circadian rhythm) 재동조 → 수면장애 개선, 전두부 DA·NE 분비 촉진. MDD 공인, 수면장애 동반 우울에 효과. 부작용=어지럼·간기능이상·위장관(대개 1주 후 적응). 성기능장애·체중증가·과진정 거의 없음.

항우울제들의 적응증·상용량·임상특징 요약표(용량은 외울 필요 없음). 계열별 대표약·특징을 한 표로 비교.

요약표 계속 — trazodone·mirtazapine·tianeptine 등 포함. 적응증 대조용.

Anxiolytics & Hypnotics 단원. 벤조디아제핀부터.

BDZ는 항불안·진정수면제로 정신과·내과 전반에서 흔히 처방. 작용부위 = GABA-A 수용체 복합체(GABA·BDZ 결합부위 + 염소 이온통로). BDZ는 GABA-A 활성을 강화. zolpidem은 비-BDZ 수용체 효현제(남용·반동불안 적게 설계). CNS 억제제 병용 과량 시 치명적 → 응급에 flumazenil.

모든 BDZ는 위장관에서 흡수. 지용성 높은 diazepam이 lorazepam보다 흡수·작용발현이 빠름. lorazepam·oxazepam·temazepam은 짧은 반감기(10~30h), glucuronidation으로 직접 대사·활성대사물 없음 → phase II 대사라 간기능 저하 시 비교적 안전. triazolam은 경구 BDZ 중 반감기 최단(2~3h).

(반복) lorazepam·oxazepam·temazepam은 간 의존 적음. triazolam은 ultra-short acting → 효과도 빠르지만 의존도 빠르다 → 가급적 주의해서 사용.

긴 반감기: 장점=분복 적음·혈장농도 안정·금단 덜함 / 단점=축적·주간진정. 짧은 반감기: 장점=축적 없음·주간진정 적음 / 단점=잦은 분복·이르고 심한 금단·반동불면·전향성 기억상실. zolpidem·zaleplon=빠른 대사·활성대사물 적음(hypnotic).

긴 반감기: diazepam·chlordiazepoxide·clorazepate(분복 불필요·금단 덜함 / 축적·주간진정). 짧은 반감기: lorazepam·alprazolam(축적 적음·주간진정 적음 / 잦은 분복·금단 심함·반동불면). intermediate=lorazepam·alprazolam.

BDZ가 GABA-A에 결합 → GABA의 GABA-A 친화성↑ → 염소이온통로 활성 지속 → Cl⁻ 세포내 유입↑ → 과분극 → 진정.

GABA 수용체 α subunit·수면제 기전 기출.

(1) 불안: GAD·적응장애·생활사건 관련 불안 — SSRI는 항불안 효과까지 2~4주 필요하나 BDZ는 즉효(단 남용가능성). (2) 혼재성 불안-우울: alprazolam. (3) 공황·사회공포: 고역가 alprazolam(FDA)·clonazepam(+paroxetine·sertraline 공인). (4) OCD·PTSD.

(5) 우울: alprazolam (6) bipolar I: clonazepam·alprazolam (7) akathisia: 효과 있으나 1차는 β-blocker (8) Parkinson: zolpidem 장기 (9) 기타: chlordiazepoxide=알코올 금단, lorazepam IM=물질유발(amphetamine 제외)·정신병적 초조, amobarbital 대신 drug-assisted interview.

불면 공인 hypnotics: (1) flurazepam(최장 반감기·빠른 흡수, 대사물 축적→다음날 인지장애·주간진정) (2) temazepam(중간) (3) triazolam(최단·중간흡수, 반동불안·조기각성) (4) quazepam(BZ1 선택적·인지부작용 최소, 단 flurazepam과 같은 대사물) (5) zolpidem(비-BDZ).

BDZ 반감기 비교 기출.

장기 불면: 인지행동치료(자극조절·수면위생)·이완·원인(불안·우울) 탐색이 1차 → trazodone이 비의존성이라 선호. Flumazenil(BDZ overdose): BDZ 효현제의 진정·기억·운동 효과 역전, IV·반감기 7~15분. 부작용=오심·어지럼·agitation, 심하면 seizure 악화(BDZ 의존·다량 복용자).

(1) drowsiness(M/C ~10%)·주간진정 (2) 어지럼·ataxia → 노인 낙상·골절 (3) 다른 진정제 병용 시 호흡억제 (4) 경도 인지저하 (5) 전향성 기억상실(triazolam) (6) 역설적 공격성↑(뇌손상 환자) (7) 알레르기 (8) 중독: confusion·구음장애·ataxia·졸림·호흡곤란, 타약 병용 과량 시 호흡억제·coma·사망 → flumazenil.

(반복) 졸림·주간진정·어지럼·ataxia·인지저하·전향성 기억상실·역설적 공격성. 다른 진정제 병용 시 marked drowsiness·disinhibition·호흡억제.

(9) teratogenicity: 모유로 분비→영아 호흡곤란·서맥·졸림, 3분기 사용 시 신생아 금단. 주의군: 물질남용·인지장애·신/간질환·porphyria·CNS억제·중증근무력증, 노인 고용량. COPD·수면무호흡증은 호흡장애 위험. zolpidem 드물게 환각. 내성/의존/금단: 중등도·단기(1~2주)엔 거의 없음. buspirone·SSRI 제외 항불안제와 교차내성.

(반복) 기형·금기. 고용량·장기(수년) 사용 시 내성·금단 발생 → 감량 어려움. 그러나 한 의사가 소량·치료목적·단기로 조절하면 금단은 잘 안 생긴다.

금단은 복용기간·감량속도·반감기·용량에 좌우. 긴 반감기 2-keto BDZ는 1~2주 후 지연성 금단, alprazolam 특히 주의. ① 금단: 빈맥·고혈압·근경련·불안·불면·기억장애·panic·이인증·환각(심하면 우울·편집·delirium·seizure), 중단 다음날부터·재투여로 호전 ② 반동불안(짧은 BDZ) ③ 반동불면(triazolam).

BDZ 금단증상 정리표 — 과민·불면·피로·두통 등. 다 외우기보다 "교감 과활성·반동불안" 틀로 이해.

금단의 핵심 = hyperarousal·autonomic lability·restlessness. 위험인자: 고용량·장기·짧은 반감기·급중단.

BDZ 금단 기출.

BDZ 금단·의존 기출 묶음.

Buspirone(azaspirone)은 불안장애 공인, BDZ·barbiturate와 무관, GABA계에 직접 작용 안 함. BDZ와 차이: ① 진정·수면·항경련·항공황 효과 없음 ② 남용가능성 매우 낮음 ③ 금단·인지장애 없음 ④ 약물상호작용 거의 없음 ⑤ 효과 발현까지 ~2주 ⑥ GABA 기전 아님.

COPD 동반 불안에서 buspirone 선택 기출.

COPD·수면무호흡 동반 GAD에서 buspirone 기출.

GAD+COPD 동반 약물선택 기출 묶음.

노인 GAD·신체불안에서 buspirone 기출.

GI 흡수 양호(음식 무관), 간 대사·신 배설, 짧은 반감기(2~11h) → 하루 3회 분복. GABA-염소통로에 영향 없음, 5-HT1A 효현/부분효현.

(1) GAD 안전·효과적 — BDZ보다 분노·적대감에 더 효과, 정신적 불안엔 동등, 신체 불안엔 덜 효과. (2) 기타: 공황·사회공포엔 효과 없음, 우울·OCD에 세로토닌성 항우울제 보강, 뇌손상의 공격성·불안, PMDD, SSRI 성기능장애·bruxism 개선.

만성 불안(GAD) buspirone 기출.

Stimulants 단원 — ADHD·기면증.

ADHD·narcolepsy에 사용. 단기지속형=4~6h(하루 2~3회 분복), 장기지속형=효과 길지만 발현 늦음. 부작용: 불면·두통·신경과민·복통·식욕부진. methylphenidate는 음성/행동 틱·정신병적 증상을 악화.

제형별 지속시간: Ritalin(5·10mg, short), Metadate CD(intermediate), Concerta(18·27·54mg, long-acting, 아침 1회). MPH는 short-acting이라 보통 아침·점심 복용.

도파민을 자극하는 기전. amphetamine(AMP)·methylphenidate(MPH)가 NE·DA presynaptic neuron에서 어떻게 작용하는지를 단계별 도해로 설명(STEP 1~3 + 요약). 이 페이지는 그 시퀀스의 시작.

STEP 3: AMP가 NE·DA의 시냅스 cleft로의 수동확산(passive diffusion)을 촉진한다. AMP·MPH는 catecholamine uptake transporter를 통해 작용하며, NE neuron에서의 동일 기전을 보여주는 컷.

STEP 2: AMP·MPH가 소포(vesicle)에서 NE·DA의 방출을 유발한다(DA neuron 버전). 세포질 풀의 도파민이 소포에서 풀려난다.

STEP 2(NE neuron): AMP·MPH가 소포에서 NE 방출을 유발하는 컷. STEP 2의 NE 대응 그림.

STEP 1: AMP·MPH가 catecholamine uptake transporter를 매개로 재흡수를 차단한다(DA neuron). transporter를 막아 시냅스 도파민을 늘린다.

STEP 1(NE neuron): AMP·MPH가 NE 재흡수를 차단하는 컷. STEP 1의 NE 대응 그림.

요약(5단계): ① AMP·MPH는 catecholamine uptake transporter를 매개로 재흡수를 차단 ② 소포에서 NE·DA 방출 ③ AMP는 NE·DA의 시냅스 cleft 수동확산 촉진 ④ AMP는 세포질 풀에서 NE·DA 방출 ⑤ 둘 다 약한 MAO 억제제. → MPH는 주로 ①②, AMP는 ①~④ 모두.

Non-stimulants(ADHD) 단원.

Atomoxetine: ADHD, 수주에 걸쳐 발현, 부작용=오심·식욕부진·피로·불면·배뇨지연. Clonidine·guanfacine: 전전두엽 시냅스후 α2 직접 자극, ADHD 경감, 자극제로 악화된 틱에 효과적, 부작용=졸림·두통·저혈압. Modafinil: DA reuptake transporter 억제, 경미한 자극, 기면증 1차, 부작용=두통·오심·불안.

성인 ADHD 약물치료 기출.

Cognitive enhancer(치매 치료) 단원.

AD에서 아세틸콜린·합성효소(choline acetyltransferase)·콜린성 세포가 감소. 콜린성 약물: ACh 전구물질(acetyl-L-carnitine·choline alphoscerate), 콜린분해효소억제제(donepezil·rivastigmine·galantamine) — 콜린성 뉴런이 충분히 남아야 효과. 비콜린성: NMDA 길항제 — glutamate 과잉 자극 시 칼슘 유입으로 세포독성.

AChEI는 초·중기 AD의 25~40%에서 인지 호전(고도치매엔 효과 적음). Tacrine(간독성 중단)→Donepezil(1996)·Rivastigmine(2000)·Galantamine(2001)·Memantine(2003)의 4약. BPSD엔 항우울·항불안·항정신병·수면제. 추적: 약물부작용 1~4주, 임상효과 6~8주. 부작용=구토·설사·어지럼 10%.

AD에서 감소하는 콜린성 경로(nucleus of Meynert→대뇌피질) 도해 + AChEI가 시냅스 ACh를 보존하는 모식. "아세틸콜린을 여기서 최대한 살려두자"는 개념.

AChEI 3약 비교표(donepezil·rivastigmine·galantamine) — AChE/BChE 선택성·적정(titration) 등. 교수: 시험엔 안 나오나 4약은 반드시 말할 수 있어야.

NMDA 수용체=기억·학습 관여. 과도 자극 시 칼슘 과유입→세포 파괴. glutamate(흥분성)가 NMDA를 활성화. Memantine(NMDA 길항제)은 glutamate의 과도 자극을 막아 세포파괴↓ → 학습·기억 증진·진행 지연. 실제론 AChEI(donepezil·rivastigmine)와 병용이 대다수.

NMDA 수용체 구조 도해(glutamate·glycine·D-serine 결합부위, Ca²⁺/Na⁺ 통로). memantine이 작용하는 표적의 모식(Javit DC, Mol Psychiatry 2004).

알츠하이머 치매 약물(AChEI) 기출.

AChEI 부작용(콜린성 항진): 서맥(bradycardia)·소화성궤양/역류성식도염·기관지수축·요실금. ACh가 늘어나 부교감 항진 양상.

donepezil 부작용: 식욕부진·두통·체중감소·소화불량(오심·구토·설사도). 시험엔 많이 안 나오는 영역.

투여 초반 인지·일상생활 호전 → 1년 전후 효과 감소하며 치매 진행. 병의 진행을 막진 못하나 ~6개월~2년 지연. 효과는 초·중기에 큼. 망상 등 정신행동증상에도 효과 보고. 이 약들은 인지를 되돌리는(reverse) 약이 아니다.

치매 약물치료(MMSE·CDR) 기출.

인지기능-시간 곡선 도해: 치료 안 하면 직선으로 하강, 치료하면 하강 속도가 완만, 약을 중단하면 다시 빠르게 하강. AChEI/memantine이 곡선을 완만하게 만든다는 개념.

Donepezil·rivastigmine·galantamine·memantine: 증상 개선, 뇌 변화·질병경과는 못 바꿈. Aducanumab·lecanemab: 질병의 근본 생물학을 겨냥 — 뇌 β-amyloid 제거 + 초기 AD의 인지·기능 저하 지연. 부작용=두통·ARIA(amyloid-related imaging abnormalities).

Aducanumab: 응집된 Aβ를 선택적으로 표적하는 인간 단클론항체. PRIME trial(Nature 2016, vol 537) — Aβ plaque를 크게 줄였다.

대상=CDR 1~4(4가 최중증) 중 경도인지장애~초기 치매(CDR 0.5~1) — 아직 독립생활 가능, 기억만 약간 저하된 환자 ~160명. amyloid PET에서 Aβ가 사라지는 결과.

Aβ가 많은 환자(붉게 표시)에서 placebo는 1년 후 변화 없으나 3·6·10mg/kg 용량에서 amyloid PET이 용량의존적으로 크게 감소(주 26·54). 인지기능도 호전. 막대그래프로 용량반응 확인.

Aducanumab 임상지표 막대그래프: CDR-SB·MMSE 변화가 용량의존적으로 개선(주 26·54, 선형대조 P<0.05). amyloid 감소가 인지 안정화로 이어짐을 보여준다.

Aducanumab CDR-SB·MMSE 데이터의 추가 컷(주별·용량별). 고용량에서 인지저하가 완만해지는 경향.

Aducanumab 이상반응 요약표: ARIA(amyloid-related imaging abnormality)가 용량의존적으로 증가(10mg에서 ARIA·두통 多), 그 외 요로감염·낙상 등. ARIA가 대표 안전성 이슈.

결론: 54주간 3·6·10mg/kg가 amyloid PET SUVR을 유의하게 감소. SUVR이 placebo 대비 >1 SD 감소한 환자는 CDR-SB·MMSE 임상저하가 안정화. → "Aβ plaque 감소가 임상적 이득을 준다"는 가설을 강하게 지지.

aducanumab은 FDA 승인 과정이 성급했다는 논란(ARIA·뇌출혈). 더 안전성을 강화한 Lecanemab(Leqembi)가 NEJM 2023으로 발표·국내 시판(작년부터 사용). Donanemab은 부작용을 더 줄여 시판 준비 중. 단 고가(donanemab 1.5년 ~5천만원, donepezil은 월 ~6만원).

Lecanemab: amyloid를 확실히 제거하고 인지기능도 개선 — argue 어려울 만큼 깨끗한 결과. ARIA는 여전히 주의점.

Donanemab(JAMA 2023): amyloid를 크게 감소시키고 인지개선 효과. 현재 lecanemab이 각 병원에서 사용 중. ARIA(미세 뇌출혈·뇌영상 hyperintensity)는 대개 무증상으로 영상에서만 잡히나 임상시험에선 사망 사례도 있었다.

aducanumab·donanemab·lecanemab의 Aβ 제거 프로파일 비교 도해(최근 발표). IV 주사를 언제까지 쓸지(평생?)·장기 데이터(현재 ~1.5년)는 미정. 중단 후 재악화→재투여 시 재호전 연구도 나온다.

세 항체 모두 IV 투여. 평생 투여 여부·장기 효과는 미정(연구가 1.5년). 일부 연구: 중단 시 재하강, 재투여 시 재호전.

기타 생물학적 치료(neuromodulation) 단원 — TMS·광치료·VNS·ECT·tDCS.

경두개자기자극(TMS): 대뇌피질 세포를 자극하는 비침습 기법, ECT와 달리 generalized seizure를 유발하지 않는다. 치료저항성/경증 MDD 일부에 효과, MDD의 baseline hypofrontality 회복, OCD·PTSD에 예비 효능. dTMS는 더 깊이 자극.

dTMS(deep TMS) 실제 기계 — 약 20~30분, 한 세션에 ~20회 자극. 치료저항성 우울에 사용.

dTMS는 코일을 더 깔아 깊숙이 자기장을 흘려 치료저항성 우울을 치료. 외래에서 관찰 가능.

광치료: seasonal affective disorder(계절성 기분장애)에 적응 — 겨울 광주기 감소로 우울(여 75%, 평균 40세). 500~10000 lux light box에 매일 동트기 전 1~2시간 노출(보통 1주, 길수록 효과). 기타: 교대근무·노인 수면장애·jet lag.

계절성 우울(SAD) 광치료 기출.

미주신경자극(VNS): 만성·재발성 MDD 일부에서 관해 보고(예비 연구). 침습적이라 시도 쉽지 않음. 기전 불명(미주신경↔장신경계, peptide 분비?). 우울 옵션이 많아 항우울제·TMS·ECT가 먼저.

ECT(electroconvulsive therapy): seizure를 유발해 치료(인슐린 쇼크와 같은 "경련 유발" 계보). 적응: catatonia(긴장증·납굴증·mutism)·치료저항성 우울·노인 약물부작용 多·임신 중 우울/정신병. 전신마취 후 한쪽 손목을 cuff로 혈류 차단해 근이완제가 안 들어가게 → 그 손가락 경련으로 발작 확인. 주 3회, 10~20회. 효과 좋음.

tDCS: 두피 전극으로 뇌 표면에 약한 직류 전류를 흘려 신경세포 활성을 조절. 비침습·부작용 적음(ECT보다 훨씬 약함), 우울·집중력 저하에. portable해 가정 치료도 가능.

일부 환자에서 면담 촉진 위해 amobarbital·진정수면제 사용(드묾). 적응: amnestic 환자의 억압된 기억 회복, conversion disorder·catatonia·confusion·mutism 진단. diazepam·lorazepam이 barbiturate보다 안전. 호흡억제 대비 필수(최근 midazolam+pulse oximeter).

긴장증(catatonia)·ECT 기출.

긴장증·ECT 기출 묶음.

Thank you for your attention (좌뇌/우뇌 일러스트). 항정신병약(이전 강의)에 이어 오늘 항우울제·BDZ·치매약·ECT/TMS를 정리. 각론에서 약을 다시 만나면 "그 약이었구나"를 떠올리면 된다.

여기부터 종합적 지식이 필요한 기출. 우울·항우울제 통합 문항.

양극성 조증 약물(기분안정제·항정신병약) 기출.

노인 우울+체중감소 약물선택 기출.

노인 우울 항우울제(복수정답) 기출 — 해설 미복원.

약물학(1) 범위 — 양극성장애 기분삽화 기출(올해부터 약물학1 문제를 뒤에 모음).

약물학(1) — lithium 투여 전 검사(갑상선·신장) 기출.

약물학(1) — 조증 약물(항정신병약·기분안정제) 기출.

약물학(1) — lithium 과량·독성 기출.

약물학(1) — paliperidone 등 항정신병약 고프로락틴혈증 기출.

과년도 기출 — 오염 강박(OCD) 약물선택.

과년도 기출 — 기립성저혈압 동반 우울 약물선택.

과년도 기출 — 간질(seizure) 동반 우울 약물선택.

과년도 기출 — OCD 동반 우울 약물선택.

과년도 기출 — BDZ 반감기 비교.

과년도 기출 — NE 작용 항우울제·혈압 부작용(화질 불량).

과년도 기출 — 불면·불안·BDZ 금단.

과년도 기출 — seizure 병력+우울에서 bupropion 금기.

과년도 기출 — 확인강박 OCD 약물.

과년도 기출 — 정신과 약물 매칭(lithium·valproate·buspirone 등).

과년도 기출 — 노인 기억저하와 항콜린성 약 중단.

과년도 기출 — escitalopram 등 serotonin syndrome.

과년도 기출 — 조증·기분안정제.

과년도 기출 — 성기능 부작용 우려 우울 약물선택.

과년도 기출 — 수술전 불안·간장애 동반 항불안제 선택.