호흡기학 22 — 환경성폐질환(석면폐, 진폐 등) 학습노트

환경성 폐질환 필스 담당자 박유현입니다. 2학년 족보(25·24·23·22·21·20·19년 기출)와 담당자 연락처를 정리한 표지입니다.

강의록 표기 약속: 교수님 강조 = 빨간 볼드, 개인 강조 = 파란 볼드.

23년 처음 강의하신 안진 교수님은 강의록을 전체적으로 읽는 형태로 진행하며, KMLE·임종평을 많이 참고해 증례 기반으로 강조점에서 출제하십니다. 25년 기말 기준 환경성 폐질환에서 짤족 1문제 출제.

환경성폐질환 — 호흡기·알레르기내과 안진 교수.

핵심 접근법: 치료는 대부분 비슷하므로, history(직업력·노출력)를 보고 "이건 석면폐증/직업성천식"이라고 진단하는 것이 관건. X-ray·CT를 보고 어떤 history를 물어야 하는지에 집중.

이 강의가 다룰 4대 환경성 폐질환:

1. 석면관련질환(asbestos-related disease) — asbestosis, mesothelioma 등
2. 규폐증(silicosis)
3. 탄광부진폐증(coal worker's pneumoconiosis)
4. 직업성천식(occupational asthma)

직업성·환경성 폐질환 = 작업환경 또는 환경적 원인으로 인해 발생하는 위험요소에 의한 다양한 폐질환의 통칭.

대표질환: 진폐증·석면폐증·규폐증·직업성천식 등. 빈도로는 진폐증·직업성천식이 특히 주의 대상.

임상적 중요성

• 유해한 노출을 막는 것이 질병 악화를 막거나 환자를 호전시키는 유일한 방법 = 회피요법이 핵심 치료.
• 유해 환경인자를 찾아내어 추가 환자 발생을 예방.
• 15세 이상 천식·COPD 환자의 15–20%가 직업적 노출과 관련 → 천식/COPD 환자에게도 직업력 문진 권장.

병력청취와 신체검진

• 증상·진찰소견·영상 이상은 질환별로 대개 특징적이지 않다(비슷비슷).
• 진단·치료에 가장 중요한 것 → 직업적·환경적 노출 기왕력!

흉부방사선검사 — 직업성 폐질환 진단·모니터링에 중요(기본검사).

ILO(국제노동기구) 분류: 폐음영의 특성·크기, 폐실질 침범 정도에 따라 분류.

• small rounded opacity → silicosis, coal worker's pneumoconiosis
• small linear opacity → asbestosis

HRCT: 폐실질 침범 정도·흉막비후 진단에 유용, 특히 asbestos 노출 시(mesothelioma에서 더 specific).

폐기능검사

• 주로 restrictive pattern(ILD처럼)
• 가끔 obstructive pattern (COPD·asthma 동반 시)
• 환경노출 전후 FEV1의 저하 → occupational asthma 진단에 활용

기타 진단검사 (대부분 보조적)

• Skin prick test / specific IgE — 예: occupational asthma의 flour antigen(제빵사)
• Specific IgG precipitating Ab — 예: hypersensitivity pneumonitis의 pigeon antigen(bird handler)
• Specific cell-mediated immune response — beryllium lymphocyte proliferation test 등
• 조직검사: transbronchial biopsy(기관지내시경) / 가장 정확·invasive = VATS biopsy

Harrison 21판 — 직업적 노출(exposure) 카테고리별 관련 호흡기질환 표(무기분진 부분).

• Asbestos(제조·선박수리·건설): fibrosis(asbestosis), pleural disease, cancer, mesothelioma → 흉수에서 mesothelial cell 나오면 중피종 의심. 시험 출제 많음.
• Silica(채굴·석재절단·sandblasting): fibrosis(silicosis), PMF, cancer, TB, COPD → infection과 연결이 특징.
• Coal dust(mining): fibrosis(CWP), PMF, COPD.

표 하단 — 유기분진·화학물질에 의한 asthma·COPD.

• 곡물분진(grain dust), 밀가루(제빵사) → asthma, chronic bronchitis, COPD
• 농업분진(fungal spore·동물 dander 등) → hypersensitivity pneumonitis(farmer's lung), asthma
• 조경·정원일 종사자도 일터에서만 기침·가래·호흡곤란을 보이는 경우 흔함 → 직업성천식.

앞 슬라이드 한글 정리본의 Harrison 원본 표(TABLE 289-1, Categories of Occupational Exposure and Associated Respiratory Conditions).

유사족이지만 사실상 빨족(중요). 도배작업(원인미상 화학물질 노출) 과거력 + 호산구 증가 없음 → 과민성폐장염(hypersensitivity pneumonitis).

2년 전부터 자동차 도색 작업, 4개월 지속 기침 → 직업노출 관련. 과민폐렴(과민성폐장염) 진단.

Case — 64세 남자, 기침·가래로 의뢰.

• 한 달 전 기침·가래·뒷목통증 있다가 호전 중
• 체중감소(−)/호흡곤란(−)
• 과거력: 당뇨(10년 전), 뇌경색(10년 전)
• Ex-smoker, 20갑년

CXR 시행.

Chest contrast CT: 양폐에 multiple well-defined nodules.

비전형적이라 broad한 감별 필요: r/o metastasis(unknown origin), r/o fungal pneumonia, r/o sarcoidosis.

치료에 반응하지 않아 결국 VATS(Video-Assisted Thoracic Surgery) wedge resection 시행. 육안상 깨끗한 붉은빛이 아니라 군데군데 결절과 까만 부분(anthracosis)이 보여 그 부위를 biopsy.

Pathology (Lung, RLL wedge resection):

• Subpleural anthracofibrotic nodule, peribronchiolar anthracosis
• Intra-alveolar asbestos bodies
• 편광현미경상 birefringent carbon particles, iron staining으로 asbestos body 강조

→ Asbestosis and mixed dust pneumoconiosis.

직업력: 젖소농장 20년 / 방수회사(약품·시멘트) 8년 / 아연주물 2010–2019 / 2018.3 석면교체공사 후 폐렴 치료.

병리에서 iron staining 시행 → asbestos body(아령 모양, dumbbell-shaped ferruginous body)가 폐포강 내 확인 → 명확한 진단으로 이 환자는 asbestosis 확진.

석면(asbestos)

• Chrysotile, amosite, anthophyllite, crocidolite 등 여러 무기규산염(mineral silicates)의 총칭.
• 사문석·각섬석에서 채취된 섬유 모양의 규산화합물, 자연적으로 바위·흙에 포함.

석면 노출로 생기는 3대 질환 카테고리: ① Asbestosis ② Lung cancer ③ Mesothelioma.

석면의 특성

• 그리스어 "불멸의 물건", 솜처럼 부드러운 광물
• 불연성·단열성·내구성·절연성 → 단열재·내화재·마찰재(브레이크 라이닝)에 광범위 사용

천장·지붕 공사, 전기·건축 공사 등 거의 모든 곳에 석면이 사용되던 시절의 산업 현장 사진. 옛날 학교 등에서 석면 교체 봉사가 화제가 되었던 대표적 물질.

석면이 워낙 잘 유지되는 물질이라 과거 화장품(베이비파우더·탈크)에도 함유 → 2009년 베이비파우더 석면 검출 등으로 사회적 논란. 이후 석면 미검출 인증 등 교체가 진행됨.

석면피해구제제도 (석면피해구제법, 2010.3.22 제정 / 2011.1.1 시행, ADRC)

• 보상질병: 원발성 악성중피종 · 원발성 폐암 · 석면폐증 (+ 미만성 흉막비후)
• 석면은 10–40년 노출 중단 후에도 진행하여 lung cancer·mesothelioma 발생 가능 → 장기 추적관찰 필요(녹색병원 등).

구제제도 보상받을 수 있는 질병 = 원발성 폐암·석면폐증·미만성 흉막비후·원발성 악성중피종. 진행성 대량섬유화(PMF)는 대상 아님.

구제급여 항목: 요양급여(진료비)·요양생활수당·장의비·특별유족조위금·구제급여조정금. 석면피해검사비용(본인부담 진찰·검사비)은 해당사항 없음 = 정답.

구제대상 석면질병 4가지: 원발성 폐암·석면폐증·미만성 흉막비후·원발성 악성중피종. 진행성 대량섬유화는 아님(22-42와 동일 논리).

Asbestosis (석면폐증)

• 정의: 석면노출(10년 이상·중등도 이상)에 의한 미만성 간질성 폐섬유화(diffuse interstitial fibrosing disease)
• 기전: 석면섬유 표면의 ROS에 의한 산화손상
• 임상: 다른 폐섬유화증과 유사 — 기침, 노작성호흡곤란, 곤봉지(clubbing)
• 진단: 노출력 + 영상(pleural plaques) + 폐기능(제한성 장애, DLCO 감소)
• 치료: 보존적 치료, 금연, 주기적 cancer follow-up이 핵심

석면폐증 영상소견:

• Calcified pleural plaques(석회화 흉막판), 흉수
• 폐실질의 불규칙적 선상음영(linear opacity)
• 주로 폐 하부에 먼저 발생 → 상엽으로 진행 → 초기엔 아래쪽 CT를 봐야 잘 보임

흉부 단순촬영 — 양측 석회화 흉막판(bilateral calcified pleural plaques) = asbestos-related pleural disease의 대표 소견. 하부 폐야에 미만성 망상-선상 음영도 동반.

조직검사 병리 — 폐포강 내 asbestos body(철 함유 ferruginous body) 소견. 증례(p19)의 asbestos body와 동일하게 석면폐증의 일반적 병리 소견.

20년간 철거현장 작업 + 진행성 기침·호흡곤란 + 흉부 단순촬영 → Asbestosis.

40년간 조선소 선박건조 작업 + 노작성 호흡곤란 → 석면폐증. 직업력으로 석면폐증 vs 규폐증 구분: 석면=조선소·선박·단열재·건축 / 규폐=채석·석재·광산.

30년 석면 직업 + 좌측 흉통 + CT상 장측흉막(visceral pleura)을 광범위하게 둘러싸는 병변 → 악성 중피종(malignant mesothelioma).

면역염색·전자현미경 감별: Cytokeratin(+), Calretinin(+, pleura origin), TTF-1(−, lung origin), microvilli numerous·long·slender. 흡연은 위험률을 높이지 않음.

폐암(석면 관련)

• 석면 노출과 연관된 가장 흔한 암
• 폐암의 모든 조직형 발생 가능
• 노출 후 최소 15–19년 뒤 발생, 노출 정도에 비례
• 흡연자에서 발생빈도 증가(synergy)

치료는 일반 폐암과 동일.

중피종(Mesothelioma)

• Pleural and peritoneal 모두 발생(막을 타고 복막까지)
• 80%가 석면노출과 관계
• 흡연과 관련성 없다
• 1–2년 짧은 노출에도 / 40년 전 과거 노출 후에도 발생
• 대부분 흉수 동반
• 50%에서 metastasis 동반하나 주로 locally invasive; 사망은 주로 local extension

앞 슬라이드 중피종 내용의 원본 그림(asbestos fiber → mesothelioma cell, pleura) + 환경부 석면산업 성장·중피종 발병 추이. 우리나라는 석면 금지(2009) 후에도 2040년대까지 중피종 발병 가능 → 지속 추적 필요.

악성 중피종 = 가슴막 중피세포에서 발생, 대부분 석면 관련. 흡연자에서 발생빈도 증가(X) = 옳지 않은 보기 → 정답. 중피종은 흡연과 무관.

규폐증(Silicosis)

• 원인물질: 유리 이산화규소(free silica, SiO2), crystalline quartz
• 노출: 채석(특히 화강암)·유리제조·광산·석재절단·연마·시멘트 제조
• 노출량에 비례한 폐섬유화(dose-response)

임상양상 분류: ① 급성(Acute) ② 단순성(Simple) ③ 복합성(Complicated) ④ PMF

Acute silicosis

• 제한된 공간에서의 석재가공·tunneling 등 짧은 시간 많은 노출(<10개월)로 발생
• 노출 중지해도 진행·사망 가능
• 영상: profuse miliary infiltration/consolidation, "crazy paving"(폐포단백증 pulmonary alveolar proteinosis와 유사)
• 치료: whole-lung lavage(증상·진행 완화)

Acute silicosis의 crazy paving 패턴 CT — ground-glass + 소엽간·소엽내 격막 비후가 포석(crazy paving) 모양. 폐포단백증과 유사.

Simple silicosis: 15–20년 장기 노출. small rounded opacity(주로 상엽), 폐기능 감소(−), hilar calcification "eggshell pattern"(20%).

Complicated silicosis: 노출 중단 후에도 nodular fibrosis 진행 → 1cm 이상 irregular mass, 폐기능 감소(+).

PMF(progressive massive fibrosis): complicated의 mass가 점점 커져 큰 덩어리 형성, 현저한 폐기능 감소(+).

25년간 석재 가공 직업력 + 마른기침·노작성 호흡곤란 + restrictive 폐기능 → 규폐증(silicosis).

규폐증 — eggshell calcification: 폐문 림프절(hilar node) 가장자리가 달걀껍질처럼 석회화되는 특징적 소견(simple silicosis의 20%).

PMF(progressive massive fibrosis) — 상엽의 결절들이 융합하여 mass-like lesion으로 보이는 X선·CT 소견. complicated silicosis/CWP에서 발생, 폐기능 현저 저하.

규폐증 동반질환(임상적 의의):

• ① Silica가 alveolar macrophage dysfunction 유발 → lung infection(TB, NTM, fungal), 특히 TB
• ② Silica의 immunoadjuvant property → 결체조직질환(RA, scleroderma) 동반
• ③ lung cancer risk 증가(carcinogen)

30년 석재 직업 + eggshell calcification → 규폐증. 규폐의 핵심 = 폐결핵 발병위험 높음 → 정답. (기관지확장제·흡입스테로이드 효과 X, 폐쇄성 아님, NAC 무관)

탄광부진폐증(coal worker's pneumoconiosis, CWP)

• 정의: 석탄분진 노출과 관련된 폐질환. 탄광 광부에서 발생.
• 요새는 빈도 낮으나 교과서 항목. 앞 두 질환(석면·규폐)보다 중요도는 다소 낮음.

Simple CWP: 15–20년 탄분 노출 후 silicosis와 유사한 small rounded opacity, 폐기능장애(−), COPD 발생 촉진.

Complicated CWP: 1cm 이상 nodules(+), 주로 상엽 국한, PMF 가능, 폐기능 저하·mortality와 관계.

Caplan syndrome: 광부에서 발견(규폐에서도), seropositive RA + pneumoconiotic nodules → 면역학적 기전의 중요성 암시.

Simple pneumoconiosis 흉부 X선 — small rounded opacity가 깔린 소견. 다만 아주 특징적이지 않으므로 반드시 문진·과거 직업력을 함께 확인.

Complicated pneumoconiosis — 실제 절제(excision) 육안검체에서 까맣게 보이는 anthracosis 소견(석탄분진 침착).

환경적 호흡기 발암물질(다 외울 필요는 없고 "이렇게 많다" 정도로 주의):

asbestos, silica(SiO2), acrylonitrile, isopropyl oil(nasal sinuses), arsenic compounds, mustard gas, beryllium, nickel, bis(chloromethyl) ether, talc, chromium(hexavalent), vinyl chloride, formaldehyde(nasal), wood(nasal cancer only), polycyclic hydrocarbons(diesel exhaust), uranium.

Harrison 표 재인용 — 3대 무기분진 질환의 영상·소견 비교 정리. 석면 = pleural disease 핵심 / 규폐 = PMF·fibrosis / 탄광 = coal dust fibrosis. silicosis는 fibrosis가 덩어리져 특징적으로 보임.

직업성천식(occupational asthma)

• 정의: 직업 관련 작업환경 내 특정 원인물질·자극물질 노출로 발생한 기관지천식
• 성인천식의 5–20%
• 대부분 비염이 선행
• 노출 지속 시 생명 위협 가능, 노출 중단해도 완치율 낮고 영구적 폐기능장애 유발
• 원인물질 300가지 이상 — isocyanate 같은 반응성 큰 작은 분자, 자극제, IgE 자극 동식물성 부산물
• 고위험 직업: 농업·종장일·페인트칠·세탁·플라스틱 제조

원인물질·관련 직업(다수):

• 식물성: 꽃가루(정원사·화훼), 밀가루·곡물분진(제빵·제분), 목재분진, 한약재
• 동물성: 응애, 사슴털·토끼털, 누에고치
• 금속: 니켈·아연·코발트·크롬
• 화학물질: TDI·MDI(isocyanate), formaldehyde, epoxy resin, 반응성 염료

진단 — 문진이 매우 중요

• 직업력·노출력·취미 체계적 문진
• 주말·휴일 등 직장에 안 나가는 날 증상 호전 여부 반드시 확인
• 폐기능검사 + 특이적 기관지유발검사(의심물질 흡입 후 폐기능 변화)
• PEF(최고호기유속): 2주 직장 근무 중 하루 4회 + 2주 직장 이탈 측정 → 작업 관련 평균 20% 이상 PEF 감소 → 진단

치료: 회피요법이 핵심(원인물질 노출 차단) + 약물은 일반 천식과 동일.

앞 진단 슬라이드의 원본. PEF 모니터링·특이적 흡입유발검사·폐기능검사 동일 내용. 핵심은 비가역적 변화 전 조기 발견·회피.

평일 악화·휴일 완화 + 애완동물카페 근무 + skin prick(고양이·개 양성) → 직업성천식. 비가역 변화 전 조기 발견·회피가 중요 → 치료 = 직업 전환.

Thank you!!

환경성 폐질환의 가장 중요한 포인트 = 직업력을 확인해 어떤 질환인지 파악하는 것. 각 질환의 특징(석면=흉막/중피종, 규폐=TB·eggshell, 탄광=COPD, 천식=휴일 호전)을 직업력과 연결해 정리.

교수 변경으로 강의록 근거를 찾을 수 없는 추가 기출. 미세먼지 경보제: 예보(미래 예측) vs 경보(실제 발생). 발령주체 = 지자체장. PM2.5 주의보 = 75µg/m³ 이상 2시간 지속(2021.2.5 개정 기준).

미세먼지(PM2.5) 경보 발령기준 = 150µg/m³ 이상 2시간 지속(2021.2.5 개정). 주의보(75)와 경보(150) 혼동 주의.

2020년 출제 — 미세먼지(PM2.5) 주의보 기준. 2021.2.5 개정 전 기준(주의보 90µg/m³)이라 동일 문제라도 개정 후 답이 다름. 시험은 개정 기준으로 암기.

흉수 혈당 60mg/dL 미만 삼출성 흉수(exudate)의 감별질환에 해당되지 않는 것. 정답 2,4 복수정답: ② 간성흉수(transudate) → 삼출성 아님, ④ 결핵성 늑막염(lymphocyte 우세·ADA≥40 필요, 본 표는 불충족).

2013년 WHO IARC가 지정한 1군(Group 1) 발암물질 = 미세먼지(석면·벤젠과 함께). IARC 분류: 1군(발암성 확인) / 2A(가능성 높음) / 2B(가능성 있음) / 3(불확실) / 4(없을 가능성 높음).