호흡기학 23 — 흉수와 흉막질환 학습노트

강의 범위

이 강의는 흉수(pleural effusion)와 기흉(pneumothorax) 두 축을 다룬다. 흉수는 누출액(transudate) vs 삼출액(exudate) 감별이 핵심이고, 기흉은 분류·긴장성 기흉·크기별 치료가 핵심이다. 2023년부터 최천웅 교수가 담당하며, 강조점·출제 포인트를 명확히 짚어준다.

흉부 질환은 크게 기도와 폐실질(parenchyma)로 나뉘는데, 그 옆에 붙는 것이 흉막·흉수 질환이다. 내과 의사가 흔히 보는 질환으로, 전형적이면 쉽지만 애매한 경우 감별이 매우 어렵다.

흉막강(pleural space) = 얇은 액체층으로 연결된 폐와 흉벽 사이의 공간. 정상적으로 소량의 흉막액(pleural fluid)이 윤활유 역할을 한다.

흉수(pleural effusion) = 흉막강의 액체량이 병적으로 과도해진 상태. 정상 흉막액은 흉수가 아니다 — 흉수는 비정상이다.

정상 윤활액 = pleural fluid, 병적 증가 = pleural effusion. 핵심: 폐(lung) 자체에는 통증 신경이 없다 — 자르거나 암이 생겨도 아프지 않다.

통증은 벽측흉막(parietal pleura)을 자극할 때 발생한다. 물이 차서 벽측흉막을 건드리면 그제서야 아프다. 즉 '가슴 아프다'고 무조건 호흡기 질환은 아니다.

흉수가 늘어난다 = 형성 >> 흡수. 흉막액이 생기는 곳은 세 군데: ① 벽측흉막 모세혈관 ② 폐 간질(interstitial space, 장측흉막 경유) ③ 복강(횡격막의 작은 구멍 경유 — 복수가 위로 올라옴). 흡수는 벽측흉막의 림프관(lymphatics)을 통해 이루어진다.

형성이 많거나 흡수가 안 되면 물이 찬다. (간경변 환자는 복수가 횡격막을 통해 올라와 흉수가 됨.)

흉수가 있는지는 쉽다 — Chest PA로 확인. 단, 서서 찍으면 물이 가라앉아 애매할 수 있다. Decubitus(측와위) X-ray로 옆으로 누우면 물이 흐르는지 확인 가능하고, 초음파(ultrasonography)로 더 정확히 본다.

물이 있으면 다음 단계는 원인 찾기가 아니라 두 종류 — Transudate냐 Exudate냐 — 로 먼저 나누는 것이다.

64세 여자, 2주간 호흡곤란. 비흡연·고혈압. CXR에서 심장-폐 경계가 사라지고 균일한 음영 → 흉수. 흉수의 진찰: 성음진탕 감소 · 타진 탁음 · 호흡음 감소(정답 ③).

28세 남자, 우측 가슴 답답함. 10갑년 흡연. 진찰: 우측 호흡음·성음진탕 감소 + 타진 탁음 → 흉수(정답 ②). 탁음이 핵심 — 기흉이면 과공명음이다.

주요 호흡기 질환의 흉부진찰 소견 정리 슬라이드. 흉수=진탕↓·탁음·호흡음↓(소량 시 흉막마찰음), 기흉=진탕↓·과공명음·종격동 반대쪽 편위, 무기폐=병변쪽 편위·탁음. 표를 통째로 외워두면 진찰 문제는 자동 정답.

Transudate = '맹물'. 염증·암이 아니라 단순히 흉막액 양이 늘어 생긴다. 흉막액 형성·흡수에 영향을 주는 전신요인의 변화: 좌심실부전(LV failure), 간경변(cirrhosis). 폐 자체엔 이상이 없다 — 몸이 부으면 폐도 붓는 것.

43세 남자, 기침·가래·흉막성 통증. 흉수 glucose 40(<60), protein 5.4, LDH 1581 → 삼출액. glucose<60 삼출액 감별에 '해당되지 않는 것'을 고르는 문제. 간성 흉수(transudate) + 결핵성(ADA 21.7로 낮음)이 제외 → 복수정답 ②,④.

55세 남자, 2달간 호흡곤란, 야간 호흡곤란(누우면 심함=orthopnea). 흉수 protein 2.4/LDH 330, gradient로 보면 transudate. 과거 폐결핵·흡연력은 함정. 야간 호흡곤란+양측 누출 양상 → 심부전(정답 ②).

Exudate = 국소(폐) 요인. 흉막액 형성·흡수에 영향을 주는 국소요인: 세균폐렴(parapneumonic), 악성종양, 바이러스 감염, 폐색전증.

한국에서의 빈도(중요): 결핵 57% > 악성종양 27% > 세균폐렴 9%. Harrison(미국)은 폐렴이 1위지만, 결핵 유병률이 높은 한국은 결핵을 먼저 생각한다.

Light's criteria (셋 중 하나만 만족해도 exudate):

1. 흉수 단백/혈청 단백 > 0.5
2. 흉수 LDH/혈청 LDH > 0.6
3. 흉수 LDH > 정상 혈청 LDH 상한의 2/3

약 25%는 오분류된다(misidentify). 애매하면 gradient로 보강: 혈청-흉수 단백 gradient > 3.1 또는 알부민 gradient > 1.2 → transudate.

60세 남자, B형간염 간경변·복수로 이뇨제 복용, 간기능 악화. 흉수 protein 4.3/혈청 7.7 → 비 0.558로 Light's상 exudate처럼 보이나, 간경변 배경 → transudative PE 감별 필요. 혈청-흉수 단백 gradient 측정(정답 ⑤).

간경변 복수 유래 흉수는 transudate이지만, 이뇨제로 농축되면 Light's criteria상 exudate로 오분류(약 25%)될 수 있다. 이때 혈청-흉수 단백/알부민 gradient가 기준을 만족하면 'transudative PE'로 정정 — 그래서 5번이 정답이었다.

25-4와 사실상 동일 지문(짤족). 간경변·이뇨제·간기능 악화 배경에서 흉수 감별검사를 묻는다. serum-pleural fluid protein gradient(정답 ⑤). 정답률 28%로 오답 多 — Light's 수치에 매달리면 틀린다.

흉수 단백비가 0.5를 살짝 넘어 단순 적용 시 exudate지만, 교수는 Light's criteria의 misidentify 25%와 이뇨제·간경변 맥락을 강조. 따라서 단백 gradient로 transudate 확정하는 것이 정답 논리였다.

p11과 동일한 20-67 문제. glucose 40 삼출액의 감별질환에 '해당 안 되는 것' → 간성(transudate) ② + 결핵(ADA 낮음) ④ 복수정답.

삼출액이면 원인을 찾는다. 검사 항목: 흉수 외관(appearance)(고름=농흉), glucose(세균·종양이 소모 → ↓), 감별 세포수(differential cell count), 미생물 검사(균·바이러스·결핵), 세포검사(cytology)(악성세포).

1차 의료기관에서의 간이 감별: 맹물(transudate)은 보통 양쪽(전신질환), 한쪽이면 exudate 가능성↑. 단 100%는 아니다 — 간경변(간이 우측)은 우측에만 차기도 한다. 양측+전신 부종이면 transudate를 먼저 의심.

물만 뽑아도 거의 확진되는 경우: 고름·악취 → 농흉(empyema), cytology 양성 → 악성(malignancy), AFB 양성 → 결핵(단, AFB는 대부분 음성), 우유 같은 액체 → 유미흉(chylothorax).

전체 흐름: ① 천자(thoracentesis) → Light's로 transudate/exudate 분기. ② transudate면 CHF·간경변·신증후군 치료. ③ exudate면 glucose·cytology·D/C·AFB 등으로 원인 탐색, 안 되면 CT로 색전·종괴 확인. 한국은 TB를 먼저 봐야 한다(ADA marker). 그래도 진단 안 되고 호전되면 관찰, 악화되면 pleural biopsy.

65세 남자, 30갑년 흡연, 일측 호흡음·성음진탕 감소. 흉수 lymphocyte 50%·ADA 17(낮음)·glucose 55(낮음)·cytology 악성세포(+) → 악성 흉수(정답 ③). ADA 낮아 결핵 배제, cytology 양성이 결정타.

Transudate 최다 원인 = 좌심실부전. 기전: 폐 간질 수분↑ → 장측흉막 통과 → 벽측흉막 림프관 흡수능 초과 → 흉수. 보통 양측이나 일측도 가능. 양측 아님·발열·흉통 동반이면 진단적 천자. HF 치료에도 지속되면 흉수 NT-proBNP > 1500 pg/mL로 확인.

간경변+복수 환자의 약 5%. 복수가 횡격막의 작은 구멍을 통해 흉막강으로 직접 이동. 대개 우측(right-sided). 양이 많아 심한 호흡곤란을 일으키기도. 성분은 복수와 동일한 transudate.

부폐렴흉수 = 세균폐렴·폐농양·기관지확장증에 동반된 염증성 흉수. 고름이 되면 농흉(empyema). 급성 발열·흉통·화농성 객담·백혈구↑ = aerobic, 아급성·체중감소·빈혈·흡인 = anaerobic.

Therapeutic thoracentesis(흉관) 적응증 — 시험 단골: ① loculated ② pH < 7.20 ③ glucose < 60 ④ gram stain/배양 양성 ⑤ 육안적 고름. → 흉관 + fibrinolytic, 안 되면 decortication.

73세 여자, 발열(39.2℃)·흉막성 통증. 흉수 pH 6.5·glucose 36·ADA 65·중성구 우세 → 농흉(complicated). 항생제 후 가슴관 삽입(tube thoracostomy)(정답 ②). pH<7.2·glucose<60이 흉관 적응증.

좌폐 흉수+발열+pH 6.5·glucose 36 → complicated parapneumonic effusion(농흉). 흉관 적응증(pH<7.2, glucose<60)을 충족하므로 항생제 후 tube thoracostomy. 24-24와 동일 지문.

23-41과 동일 지문의 24-24. 발열·흉막성 통증·pH 6.5·glucose 36 농흉 → 가슴관 삽입(정답 ②).

와상 환자의 흡인성 폐렴에 동반된 부폐렴흉수. 아급성·흡인 배경 → anaerobic 양상. 부폐렴흉수의 흉관 적응증과 경험적 혐기성 커버를 묻는 유형.

발열 동반 흉수 환자에서 호흡음·성음진탕 감소 진찰소견. 발열+삼출 양상 → 부폐렴흉수. 진찰(진탕↓·탁음·호흡음↓)과 임상 맥락을 묶는 문제.

삼출성 흉수의 2번째 흔한 원인. 약 75%가 폐암·유방암·림프종. exudate이며 종양부담↑로 glucose↓. 진단: 흉수 cytology, 음성이면 영상유도 pleural biopsy/thoracoscopy. 항암으로 완치 안 되면 indwelling catheter 또는 흉막유착술(sclerosing agent)로 흉막 붙이기.

p24와 동일한 악성 흉수 증례를 악성 단원 근거로 재첨부. cytology 악성(+)·glucose↓ → 악성 흉수(정답 ③).

p24의 24-44 재첨부. 흡연자 일측 흉수+악성세포(+) → 악성 흉수(정답 ③).

중피세포에서 기원하는 원발 종양, 원인 = 석면(asbestos) 노출. 흉통·호흡곤란. CXR: 흉수 + 전반적 흉막 비후(pleural thickening) + shrunken hemithorax(흉벽 수축). 진단: 영상유도 needle biopsy 또는 thoracoscopy.

중피종의 CXR: 흉수와 함께 울퉁불퉁하게 두꺼워진 흉막이 한쪽 흉곽을 둘러싸 hemithorax가 작아진다(Harrison 사진). 양측 흉막에서 종괴가 자라 흉벽을 retract.

석면 노출력+흉막 종괴/비후+흉수 → 중피종. 진단은 조직검사. 석면·중피세포·흉수 동반이 키워드.

원인 미상 흉수에서 가장 흔히 간과되는 감별. 호흡곤란·exudate. 진단 = spiral(enhanced) CT 또는 폐동맥조영. 치료는 폐색전증 치료와 동일. (요즘은 CT 성능 향상으로 조영 CT가 표준.)

한국 흉수 최다 원인. 기전 = 흉막강 결핵 단백에 대한 과민반응(hypersensitivity) → 균이 직접 안 가도 흉수 발생. 증상: 발열·체중감소·호흡곤란·흉통. lymphocyte dominant exudate.

진단: ADA > 40 IU/L(민감도 78%), IFN-γ > 140, MTB PCR/AFB(<10%·둔감), 배양(<65%·2달). 확진은 pleural biopsy. 치료 = 폐결핵 치료와 동일.

41세 남자, 좌측 흉통. 흉수 LDH 437(혈청398)·protein 3.5·lymphocyte 71%·ADA 78·cytology(-) → 결핵성 늑막염. 치료 = 항결핵제 경구 투여(정답 ④).

일측 흉수 + lymphocyte dominant·ADA>40·cytology(-) → 결핵성 늑막염. ADA 78은 highly suggestive(70 이상). 치료는 항결핵제.

55세 남자, 좌측 흉통. 흉수 lymphocyte 48%·ADA 65·cytology(-), 일측 흉수 → 결핵성 늑막염(정답 ⑤). 작년과 선지 동일.

45세 여자, 우측 흉통. 흉수 lymphocyte 58%·ADA 109·cytology(-), 일측 → 결핵성 늑막염(정답 ②).

야간 발열·체중감소·우측 흉통 + 일측 흉수 → 결핵성 늑막염. 림프구 우세·ADA↑·cytology(-) 패턴. 결핵 전신증상(B symptom)이 단서.

20-67 세 번째 재첨부. glucose 40 삼출액 감별 → 간성(transudate)·결핵(ADA↓) 제외, 복수정답 ②,④.

비흡연자의 흡기 시 악화되는 흉막성 통증(pleuritic pain). 흉막염/부폐렴흉수 맥락. 임상·영상·선지로 원인 흉수를 좁히는 유형.

흡연자, 우측 흉통·발열. 흉수 yellow-turbid·중성구 우세·glucose↓·pH↓ → 부폐렴흉수/농흉. 진찰 진탕↓·호흡음↓.

실제로 매우 흔하나 진단이 잘 안 됨(배양 어려움, 기다리면 호전). 미진단 삼출액의 약 20%를 차지할 것으로 추정. 핵심: 임상적으로 호전 중이면 무리하게 진단을 쫓지 마라(self-limiting). 저절로 좋아지면 관찰.

흉관(thoracic duct) 손상으로 chyle(유미)이 흉막강에 축적. 최다 원인 = 외상(흉부 수술), 종격동 종양. 호흡곤란·대량 흉수. 진단: 우유 같은 액체 + triglyceride > 110 mg/dL.

치료: 흉관+octreotide, 경피적 흉관 차단, 흉관 결찰. 장기간 흉관 배액은 금물(영양실조·면역저하).

68세 남자, 3주 전 폐암 우하엽 절제술 후 흉수. 우윳빛 흉수 → 유미흉. 확진 위해 확인할 항목 = triglyceride(정답 ⑤).

24-37과 동일 지문(23-13). 폐 절제술 후 우윳빛 흉수 → triglyceride 확인(정답 ⑤).

49세 여자, 2주 전 폐암 우하엽 절제술 후 호흡곤란. 천자 후 우윳빛 배액 → 유미흉. 조치 = 흉수 triglyceride 확인(정답 ④).

49세 여자, 폐 절제술 후 흉수(그림1·2). 확진 위해 확인할 항목 = triglyceride/adenosine deaminase 중 TG. 우윳빛 → 유미흉 → triglyceride.

빨갛다고 다 혈흉이 아니다. 진단 = 흉수 hematocrit가 말초혈액의 1/2 이상(예: 혈액 Hct 30, 흉수 18이면 혈흉). 원인 = 외상·혈관/종양 파열. 치료: 흉관 배액 + 출혈량 감시. 시간당 > 200 mL 지속 → coil embolization·thoracoscopy·thoracotomy.

① 식도파열·췌장질환 → 흉수 amylase↑. ② 복강내 농양 → 발열+중성구 우세 흉수+폐 정상 → 복부 CT. ③ 석면 흉수. ④ Meigs 증후군(양성 난소종양 → 복수+흉수). ⑤ 약물유발 → eosinophil↑(기생충도 가능).

증례: 단백비 0.31(<0.5), LDH비 0.73(>0.6) → Light's로는 한 항목 충족(exudate처럼 보임). 하지만 단백 gradient 5.2(>3.1)·알부민 gradient 2.8(>1.2) → Transudate로 판정. WBC도 적음. (Light's misidentify를 gradient로 교정한 예.)

단백비 0.68(>0.5)·LDH비 6.38(>0.6) + gradient도 작음 → exudate. pH 7.4·glucose 65(흉관 불필요 경계). ADA<40(결핵 배제), WBC 18,000 중성구 90% → Neutrophil dominant exudate = parapneumonic.

exudate(단백비 1.01·LDH비 4.81). pH 7.2·glucose 58 → 흉관 적응. ADA 127.9(>40)·lymphocyte 88% → lymphocyte dominant exudate = TB. (참고: ADA↓+림프구 우세면 악성 의심.)

기흉 = 흉막강(pleural space)에 공기/가스가 차는 것. 물이 차면 흉수, 가스가 차면 기흉. (폐 안의 bulla/cyst와는 다름 — 기흉은 흉막강.)

① 자발기흉(spontaneous) — 외상 없이 발생. Primary(기저 폐질환 없음) vs Secondary(COPD 등 기저 폐질환). ② 외상성(traumatic) — 관통/비관통 흉부손상. ③ 긴장성(tension) — 호흡주기 내내 흉막강 양압. 분류에 따라 치료가 갈린다.

기저 폐질환 없이 외상 없이 발생. 원인 = apical pleural bleb 파열. 호발 = 키 크고 마른 젊은 남자·흡연자. 약 1/2에서 재발.

치료: 첫 발생 = simple aspiration. Bleb 多 또는 2회 이상 재발 = thoracoscopy(stapling)+pleural abrasion(수술).

기흉 일반·영상 소견 O/X. 틀린 것 = ⑤ '호기 시보다 흡기 시 더 잘 보인다' — 실제로는 호기(expiration) 시 더 잘 보인다. deep sulcus sign(supine), 심장·종격동 경계 뚜렷, 양 많으면 종격동 반대쪽·횡격막 아래로 밀림은 모두 옳다.

폐 첨부의 선천적 bleb이 터지면 공기가 새어 폐가 작아진다. 첫 발생은 흉관 후 CT 확인 → bleb이 많으면 또 터지므로 수술로 절제 + sclerosant(흉막유착). 100% 제거는 어려워 재발 가능.

기저 폐질환 환자에서 발생. 최다 원인 = COPD. 폐예비능(pulmonary reserve)이 부족 → 기흉 크기와 무관하게 무조건 tube thoracostomy. 추가로 thoracoscopy(stapling)+pleural abrasion, intrapleural sclerosing agent(talc) pleurodesis.

73세 남자, COPD(MMRC 3), 50갑년 흡연, 발열 없이 기흉 → 이차성 자발기흉. 필요한 치료가 아닌 것 = 정주 이뇨제 ③(재팽창성 폐부종 치료). 흉관·산소·금연·기관지확장제는 적절.

관통·비관통 외상 모두 기흉 유발 → tube thoracostomy. 의인성(iatrogenic)이 점점 흔해짐: 경흉부 침생검, 흉수천자, 중심정맥관(쇄골하정맥) 삽입 중 흉막 천자, 장침(한방) 등. 처치 = 산소/흡인 또는 흉관.

기계호흡·심폐소생술 중 호발. 기전: 흉강내 양압 → 종격동 압박 → venous return↓ → 심박출량↓ → 쇼크. 영상: 종격동이 반대쪽으로 밀림.

치료 = medical emergency! large bore needle aspiration(2nd ICS, mid-clavicular) → 이후 흉관삽입.

기계호흡(volume controlled) 중 73세 남자, 갑자기 혈압 60/40·맥박 148·우측 호흡음 소실 → 긴장성 기흉. 진단 위해 응급으로 = 가슴 X선(정답 ②). 긴장성 기흉은 CXR로 진단 가능.

단계별 치료(시험 단골):

1. 산소요법 — 첫 발생·안정적·15% 이하(산소로 자연 흡수 촉진).
2. 단순공기흡인(simple aspiration) — 2nd ICS, mid-clavicular, 15~50%.
3. 흉관삽입(tube thoracostomy) — 50% 이상, simple aspiration 실패, 재발성, 이차성 자발기흉.
4. 수술 — air-leakage 지속, BPF, bleb 절제+pleurodesis.

p70과 동일 슬라이드. 보충: 50% 이상은 바늘로 한계 → 흉관. 재발성·이차성·흡인 실패 시 흉관. BPF(bronchopleural fistula) — 기관지-흉막강 통로로 공기·감염이 지속 → 수술 필요(농흉·기관지확장증·폐농양 후 합병).

p66의 22-44 재첨부(치료 단원 근거). COPD 기흉 → 흉관+산소+금연+기관지확장제. 필요없는 것 = 정주 이뇨제 ③.

tube thoracostomy 적응증 아닌 것을 고르는 문제. 정답 ③ 재팽창성 폐부종 — 이건 흉관의 합병증이지 적응증이 아니다. 재발성·흡인 실패·secondary·primary 50%↑는 모두 흉관 적응.

기흉/흉수를 너무 빨리·많이 배액해 허탈됐던 폐가 급속 재팽창하면서 생기는 폐부종. CXR에서 재팽창된 폐가 하얗게 변한다.

기전: 급속 재팽창 → 모세혈관 투과성↑·surfactant 부족·무산소성 손상 → 수분이 폐로 유입 → 부종. 예방: 흉수 배액은 1회 1000~1500 mL(하루 1L) 이하로 천천히. 5~6L 차 있으면 5~6일에 걸쳐 배액. 부종은 2시간 내 시작, 1~2일 진행, 5~7일 후 소실. 치료 = supportive(산소, 자세).

66세 남자, 흉관 삽입 후 다시 호흡곤란, CT상 우폐 부종 → re-expansion pulmonary edema(정답 ③). 흉관의 대표 합병증.

78세 남자, COPD 배경의 급성 호흡곤란·우측 흉통 → 이차성 자발기흉. 흉관 삽입 후 발생하는 부작용을 묻는 유형 → 재팽창성 폐부종.

25세 남자 기흉, 흉관 후 부종(B·C). 옳지 않은 것 = ⑤ '항생제 복용이 치료법' — 재팽창성 폐부종은 supportive(산소·자세) 치료이지 항생제가 아니다.

기흉(좌폐 까맣고 vascular shadow 소실) 흉관 삽입 후 B에서 폐가 하얗게 → 폐부종(재팽창성)(정답 ③). SNU radiology 출제 자료.

20세 남자, 갑작스런 흉통·호흡곤란(기흉)으로 응급실 시술 후 폐 변화 → 재팽창성 폐부종(정답 ④). 흉관 후 hemothorax(의인성)와 감별하나 영상은 부종 양상.

흉수(누출/삼출 감별·Light's·원인별)와 기흉(분류·긴장성·크기별 치료)을 다뤘다. 중간·기말 각 24시간 강의에서 48문제씩 출제, 합산 성적. 핵심은 흉수 transudate/exudate 감별과 원인별 진단 지표, 기흉 크기별 치료.

47세 남자, 고열·기침·호흡곤란. 흉수 pH 6.8·glucose 35·LDH 370·protein 34 → 삼출액·농흉. 치료 = 흉관삽입(tube thoracostomy)(정답 ⑤). pH<7.2·glucose<60·LDH↑가 흉관 적응.