호흡기학 24 — 흉막 및 종격동 질환의 영상의학적 소견 학습노트

이정미 교수님 — 흉막 및 종격동 질환의 영상의학적 소견 강의입니다. 단원명에 종격동이 포함되나, 종격동 질환의 영상 부분은 호흡기학_21 종격동 질환 강의록과 함께 들어 있어 종격동 관련 문항은 뒤쪽(p25~)에 배치했습니다.

흉막 질환의 핵심 — 흉수(pleural effusion)가 unilateral일 때 의심 질환과, 원인 감별을 위한 진단적 흉강천자(diagnostic thoracentesis) 및 Light's criteria(3가지)로의 삼출/누출 감별이 가장 중요(23강 내용으로 출제 가능성은 낮음).

21·24강 강조점 모음 슬라이드(앞쪽에 오배치, p33과 동일). 교수님이 마지막에 찝어주신 핵심을 미리 정리합니다.

① Mediastinal mass — mass가 보이면 어느 종격동(anterior/middle/posterior)에 위치하는지를 먼저 확인하고 그에 따른 의심 질환을 떠올린다. 특히 anterior mediastinum mass(thymoma·teratoma·thyroid·lymphoma)가 출제 포인트.

② Acute mediastinitis — 원인이 확실(esophageal perforation, median sternotomy 후, 목·구강·안면 감염 하행)하여 history로 유도하기 좋은 출제 소재.

오늘 다루는 내용 = 흉막질환의 영상학적 소견.

1. Definition
2. Disorders of the pleura — ① Effusion ② Pneumothorax ③ Mesothelioma

이 세 가지만 알면 됩니다.

Definition 섹션 — 흉막(pleura)과 엽간열(interlobar fissure)의 해부학적 정의를 다룹니다.

흉막(pleural space) = visceral pleura와 parietal pleura 사이의 공간.

• Visceral pleura: 폐 실질을 둘러쌈
• Parietal pleura: 종격동·횡격막·흉벽을 둘러쌈

정상에서 2~10 mL의 effusion 포함(폐 팽창 시 마찰을 줄이는 윤활유 역할) → 소량이라 CT에서 따로 구분되어 보이지 않음.

엽간열(interlobar fissures) = 서로 다른 lobe를 구분하는 구조물. visceral pleura가 합입되어 형성됨.

• Major fissure: upper/middle ↔ lower lobe를 나눔 (양쪽)
• Minor fissure: RUL ↔ RML을 나눔 — 오른쪽에만 존재

CT에서는 막처럼 선상으로 보임.

Disorders of the pleura 섹션 시작 — Effusion → Pneumothorax → Mesothelioma 순으로 영상소견을 다룹니다.

(1) Effusion · Chest PA

• Costophrenic angle (CPA) blunting → 정면 영상에서 meniscus sign (>200 mL일 때)
• 흉수의 양 평가: 측와위(lateral decubitus) 영상이 가장 정확

서서 찍는 chest PA에서는 물이 아래로 고여 횡격막각이 뭉툭(blunting)해짐.

정상은 양쪽 횡격막각이 뾰족해야 하나, 흉수가 있으면 우측 CPA blunting → meniscus sign(이 정도면 >200 mL). 물은 아래로 고이므로 서서 찍는 PA에서 blunting으로 보임.

감별: CPA blunting은 흉수 외에 pleural thickening(예: 과거 결핵성 늑막염)으로도 보일 수 있다 → decubitus(측와위)로 감별. 옆으로 누우면 물은 아래로 이동해 옆구리를 따라 level(fluid shifting)이 보이면 강력한 흉수 소견.

설 수 없는 환자는 누워서(chest AP) 찍으며, 이때 한쪽 폐가 전반적으로 희뿌옇게 보이면 흉수 의심 → decubitus로 확인.

8세 남아의 단순 흉부 X선 — 좌측 CPA blunting으로 흉막삼출액(pleural effusion)을 진단하는 문항.

(1) Effusion · Chest AP (누워서 촬영)

• 흉수가 흉곽 뒤쪽에 주로 고임 → AP view 만으로 진단하기 어려움
• 도움 되는 소견: 폐음영의 전반적 증가, 횡격막 윤곽 소실(silhouette loss), CPA 변형 등

폐음영의 전반적 증가 시 흉수 vs 폐렴 vs 폐부종 감별이 필요.

원래 잘 보이던 횡격막 음영이 흉수로 소실되어 AP에서도 의심 가능(단, 쉽지 않음).

한쪽 폐가 희뿌옇게 보일 때 꼭 감별: 폐렴·폐부종도 그렇게 보임 → decubitus 또는 어려우면 CT로 감별. 폐부종은 보통 양측으로 bronchovascular 분포를 따라 희게 퍼짐.

흉수·empyema·lung abscess의 영상의학적 소견과 decubitus view의 sensitivity를 묻는 기출 2문항.

(2) Pneumothorax = pleural space에 비정상적으로 air/gas가 고인 상태.

• Traumatic pneumothorax (m/c) — 외상(예: rib fracture가 폐 천공)
• Spontaneous pneumothorax
  • Primary: 선행질환 (−). 키 크고 마른 젊은 남자가 갑작스런 chest pain·dyspnea. m/c 기전 = apical/subpleural bulla·bleb 파열.
  • Secondary: 선행질환 (+). COPD (m/c), Langerhans cell histiocytosis, lymphangioleiomyomatosis(cystic lung disease). 재발률 ↑(교정 불가 원인).

(2) Pneumothorax · Chest PA

• Thin pleural line — chest wall과 평행한 얇은 선이 보이고, 그 바깥으로 lung marking(기관지·혈관 음영)이 없음
• Larger during expiration than inspiration — 호기 시 폐가 쪼그라들어 기흉 범위가 더 넓게(크게) 보임

동일 기흉 chest PA 원본 슬라이드 — pleural line과 바깥쪽 lung marking 소실, 호기 시 더 크게 보임을 재확인.

기흉 양이 가장 많아 보여 진단에 유리한 단순촬영기법을 묻는 기출(2023·2020 동일 출제).

기흉(A)에서 흉관삽입 후(B) 좌측 폐 변화를 묻는 문항 — 재팽창성 폐부종(re-expansion pulmonary edema).

20세 남자 갑작스런 흉통·호흡곤란 → 기흉, 시술(가슴천자) 후 변화를 묻는 문항 — re-expansion pulmonary edema.

25세 남자 갑작스런 흉통 → 기흉 치료(흉관삽입) 후 재팽창성 폐부종. 옳지 않은 것(치료)을 묻는 문항.

70세 남자, 50갑년 흡연·COPD, 좌측 호흡음 감소 + X선 기흉 소견 → secondary spontaneous pneumothorax. 치료를 묻는 문항.

(3) Mesothelioma (중피종)

• 벽측흉막(parietal pleura)에 발생, 원발성 악성 흉막종양 중 m/c
• 50세 이후·남자에서 호발, 점차 진행하는 호흡곤란·흉통·기침
• 석면 노출 Hx. — 건설업·조선업·슬레이트 제조업. 2009년부터 국내 석면 사용 전면 금지
• 중피종의 80%가 석면 연관, 석면 노출자의 10%에서 발생, 노출 후 20~40년 잠복

X-ray: 흉막삼출, 다수의 흉막결절, circumferential nodular pleural thickening.

CT: 미만성 흉막비후(90%), 엽간열비후(85%), 흉수(70%), 흉막석회화, 흉벽 침습, 중력의존성 분포.

X-ray만으로는 어렵고 CT가 진단의 핵심. CT에서 회색 음영=흉수, 정상은 매끈해야 할 흉막 margin이 우둘투둘하게(미만성 흉막비후) 보임. 확진은 pleural biopsy.

[여기서부터 종격동 질환 문항] 병변의 위치(전/중/후 종격동)를 판독하는 기출. lateral view에서 retrosternal 음영 증가 → anterior mediastinal mass(thymoma).

흉부 X선의 종격동 line and stripes 중 이상 소견을 판독하는 기출. 진단명 Hiatal hernia → azygoesophageal recess가 오른쪽으로 볼록(정상보다)해짐. 함께 묶인 종격동 mass 감별(neurogenic tumor) 문항도 수록.

Chest PA·lateral에서 이상 소견 위치를 묻는 기출 — anterior mediastinum(invasive thymoma). PA에서 우측 cardiac border obliteration, lateral에서 앞쪽 위치 확인.

Chest PA·lateral 이상 소견 위치 판독 — posterior mediastinum(척추 아래쪽 경계 명확한 mass = neurogenic 시사).

53세 남자 대장내시경 후 흉통 → 흉부 X선·CT상 종격동기종(pneumomediastinum). 가장 중요한 원인을 묻는 문항 — 검사 중 천공(과도한 공기 주입에 의한 천공).

두 문항 묶음. 2024-43: 84세 IPF 환자, 복장위(suprasternal) 목 부위 비빔소리 + X선·CT → 종격동기종(pneumomediastinum). 2020-38: 22세 여자 전종격동 mass + 병리 → teratoma(기형종).

2024-43 정답: ④ 종격동기종. IPF 치료 중 환자에서 복장위 비빔소리(목 피하기종) + X선·CT 공기 소견.

종격동 line and stripes 모식도에서 특정 stripe를 지목하는 기출 2문항.

강의 종료 요약. 핵심 두 가지.

① Mediastinal mass — 위치(전/중/후) 확인 → 의심 질환. 특히 anterior(thymoma·teratoma·thyroid·lymphoma).

② Acute mediastinitis — esophageal perforation·median sternotomy 후·목/구강/안면 감염 하행. esophageal perforation은 chest pain·dyspnea로 초응급(음식물이 종격동으로 퍼져 감염), 치료=mediastinum 개방·식도 repair·drainage.

흉막질환: effusion은 23강에서, pneumothorax(치료=산소→tube)는 내기 쉬운 포인트.

[고족모음] 2018-1: CT attenuation 약 35 HU의 종격동 종괴 → posterior mediastinal neurogenic tumor. 2018-2: 기흉 설명 중 틀린 것 — "호기보다 흡기 시 더 잘 보인다"가 오류(호기 시 더 잘 보임).

[고족모음] 2017기말-9: 20세 여자 우연히 발견된 종격동 종괴 → teratoma(young age, anterior mediastinal mass). 2017기말-10: 기흉 설명 중 틀린 것 — 흡기 시 더 잘 보인다(오류).

[고족모음] 2016기말-9: 20세 여자 종격동 종괴 → teratoma(전종격동). 2016기말-10: 기흉 설명 중 틀린 것(흡기 시 더 잘 보인다=오류).

[고족모음] 2014-46: posterior mediastinum 발생 종양 → neurogenic tumor. 2014-47 / 2013-26: 전종격동 6 cm 종괴 + 양쪽 눈꺼풀 처짐(MG) → Thymoma.

[고족모음] 30세 여자, 아침에 얼굴 부종. a-FP·βhCG 정상. CT·육안 병리 → 기형종(teratoma). 심장을 누른 종괴 사진 동반.