호흡기학 25 — 비감염성 폐질환의 영상의학적 소견 학습노트
좌측 PDF 페이지와 1:1로 정렬되는 우측 노트. 본문은 통독용 해설, 우측 여백의 기출·암기는 곁눈질용 — 떠올린 뒤 해설을 펼치는 능동회상 방식입니다.
표지 · 족보 index
표지김새롬 교수님 첫 담당 파트. 다루는 3대 질환은 동일: 폐색전증 · 폐부종 · ARDS. 과민성폐렴(HP)은 올해 강의록에서 제외 → HP 근거 기출은 out-of-scope.
족보 index: 25-36 · 24-46 · 23-27,28 · 22-39,40 · 21-39,40 · 20-51 · 19-19,20. 실습족: 25-5,6 · 23-12,13 · 22-19.
교수님이 수업 마무리에 강조점을 명확히 집어주셨고, 그 부분이 시험 핵심.
임상연계 학습관점 (도입)
목차/개요핵심 학습태도: 영상소견을 하나하나 암기하지 말고 항상 임상 상황과 연결지어 생각하라.
출제 경향: segmental level 같은 미세소견이 아니라 main PA level의 「ㅅ자」(saddle) 영상, 양측 끝에 박힌 색전을 기억. lung infarction 사진까지는 안 외워도 됨.
「폐부종은 문제로 내기 어렵다」, 「ARDS는 상황이 주어지며 나올 수 있다(1주 이내 급성 호흡곤란 + 양측 폐 하얗게 + CT소견 → ARDS 진단)」고 명시.
Acute PE — CT findings (preview)
검사/영상
Acute PE CT findings 4종:
- Intraluminal filling defect (acute angle, 벽과 예각)
- Thromboembolic mass가 lumen에 자유롭게 떠다님(floating)
- Enlarged vascular diameter
- Wedge-shaped infarction
조영제를 써야 혈관(하얀 조영)이 보이고, 그 안의 결손이 색전.
실제 케이스: 20세 남자, lupus에 의한 embolism + 심한 lung infarction → necrosis → ECMO·폐절제술·장기 ICU. anticoagulation(warfarin) 복약 불량 시 재색전(고환혈관 색전) 위험.
「폐경색 사진은 강조 아님, 케이스 썰」 — 시험 직결 아님.
Contents — 3대 질환
목차/개요오늘 다룰 3가지: 1. 폐색전증(Pulmonary embolism) · 2. 폐부종(Pulmonary edema) · 3. ARDS.
작년 포함됐던 HP(과민성폐렴)·기타 ILD 영상은 ILD 담당 박진경 교수님께 이관 → 제외.
1. 폐색전증 (section divider)
목차/개요첫 단원 폐색전증(Pulmonary embolism) 시작.
정의: 신체 다른 곳에서 기원한 물질(thrombus·tumor·air·fat)이 폐동맥 또는 그 분지를 폐색.
원인: DVT(심부정맥혈전증) = M/C cause · 수술/외상(3개월 이내) · immobilization(장기 와상) · 임신/경구 피임약.
증상: 갑작스러운 호흡곤란 · pleuritic chest pain · 기침 · hemoptysis(중증시).
DVT → PE 기전: 다리 정맥의 정상 판막(venous valve) 부전 → clot 형성 → clot이 떨어져 나가(detachment) → IVC → 우심 → 폐동맥으로 유입 → 폐혈류 폐색 → pulmonary infarction.
기초의학 보강
뇌혈관 폐색=cerebral infarction과 동일 논리로, 폐동맥 폐색 = pulmonary(lung) infarction. 판막부전→정체→혈전→박리→색전의 인과사슬이 진단 추론의 토대.
하지 정맥류/DVT 맥락에서 폐색전증으로 연결되는 문항.
기출 19-19
19-19 (2019, 호흡기학) — 강의록 직접 근거 없음
하지 정맥류/심부정맥 관련 소견에서 폐동맥 색전증으로 이어지는 기전을 묻는 문항.
정답·해설 보기
정답: ③
하지 정맥(DVT)에서 기원한 혈전이 폐동맥을 색전 → 폐색전증. DVT가 PE의 가장 흔한 원인이라는 점이 근거.
「하지 정맥 + 급성 호흡곤란」 조합이 보이면 DVT→PE 경로를 1순위로.
진단: Chest X-ray는 대부분 정상 → 진단가치 낮음. CT Pulmonary Angiography(CTPA) = Gold standard(조영증강 필수).
정상: ascending/descending aorta + main PA에서 R/L PA 분지(조영제로 하얗게 보임).
Acute PE 소견:
- Intraluminal filling defect(acute angle) — 하얀 조영 속 진한 결손
- lumen에 둥둥 떠다니는 thromboembolic mass
- 혈관 직경 확장(enlarged)
- 공급부위 wedge-shaped infarction
「조영제를 써야만 혈관·결손이 보인다 → 조영증강 CT를 찍어라」.
객혈/호흡곤란 환자의 흉부 CT에서 Acute PE 소견을 판독하는 문항.
기출 21-39
21-39 (2021 본2 기말, 호흡기학)
급성 호흡곤란·객혈 환자의 조영증강 흉부 CT가 제시된다. 가장 적절한 소견/진단은?
정답·해설 보기
정답: ⑤
폐동맥 내 intraluminal filling defect(acute angle) → Acute pulmonary embolism. CTPA가 진단 GS.
조영증강 CT의 하얀 폐동맥 속 진한 결손 = PE. acute angle이면 급성.
실습족. PE 환자에서 치료방침을 가르는 활력징후(심박수 등) 관련 문항.
기출 23-12
23-12 (2023, 실습족 — 박명재 교수님 / 강의록 근거 없음)
폐색전증 환자에서 치료방침 결정에 가장 중요한 소견(예: 심박수/혈역학 불안정)을 묻는 문항.
정답·해설 보기
정답: ②
빈맥·저혈압 등 혈역학적 불안정(massive PE)은 thrombolysis 등 적극적 치료를 결정하는 핵심 소견.
PE 치료 강도는 「혈역학 안정성(빈맥·저혈압·RV strain)」으로 갈린다.
PE 케이스 68F (X-ray 정상의 함정)
임상사진68세 여자. Rt breast cancer로 partial mastectomy 후 Tamoxifen 복용 중(thrombogenic → 색전 위험↑). 1주 전부터 호흡곤란, 당일 악화로 ER 내원.
8월 X-ray 정상 → 11/10 X-ray에서 우측 침윤. ER은 pneumonia로 오판해 항생제 시작. 그러나 가래·고열 없어 임상이 맞지 않음 → 임상상황 고려가 진단의 열쇠.
같은 케이스 CT: 양측 폐동맥에 filling defect 확인. 우측 segmental artery를 막으며 뻗어나가 lung infarction 동반 → pneumonia가 아닌 PE로 확진.
anticoagulation 후 약 2개월(2026.01.20) 추적 X-ray에서 침윤이 모두 호전.
추적 CT: filling defect 없이 조영제가 꽉 차 하얗게 회복. 「X-ray만으론 pneumonia인지 불명확하지만 CT(GS)+임상상황으로 PE+lung infarction 진단」을 보여준 케이스.
Chronic PE — CT findings
검사/영상
Chronic PE(섬유화 거친 혈전): 벽에 납작하게 붙음.
- Eccentric flattened defect with obtuse angle(둔각)
- 혈관 직경 narrowing(shrinkage)
- distal artery의 abrupt cut-off
- central PA·RV·RA enlargement
- Mosaic pattern of low attenuation(air trapping)
기초의학 보강
감별 핵심: acute=예각(acute angle)·떠다님 vs chronic=둔각(obtuse angle)·벽부착·flattened. 학생 수준에선 「이런 차이가 있다」 정도만.
Chronic PE의 mosaic attenuation 등 CT소견 문항(반복 출제).
기출 24-46 · 23-27
24-46 · 23-27 (호흡기학)
만성 폐색전증/CTEPH 환자의 흉부 CT에서 관찰되는 소견(mosaic attenuation 등)을 묻는 문항.
정답·해설 보기
정답: ②
만성 혈전색전 → 부위별 관류 차이로 mosaic pattern of low attenuation, 벽부착 eccentric defect(obtuse angle).
「만성 PE/폐고혈압 + 모자이크 음영」이면 mosaic attenuation 선택.
PE의 원인(DVT)과 interlobar pulmonary artery CT 소견 문항.
기출 20-51
20-51 (2020, 호흡기학)
폐색전증의 원인(DVT) 및 interlobar PA의 CT 소견을 묻는 문항.
정답·해설 보기
정답: ③
PE 최다 원인은 DVT. interlobar PA level에서 filling defect 확인.
PE 원인 묻는 보기엔 DVT(M/C)를 우선.
CTEPH — 정의 · 기전
기전/병태생리CTEPH(만성혈전색전성폐고혈압): 해소되지 않은 만성 thromboemboli → 폐혈관저항(PVR)↑ → pulmonary hypertension. 내경 60%↑ 장기 폐색 시, 수술적 제거 전엔 비가역.
CT 소견: main PA 확장(main PA > ascending aorta) · 말초 PA 직경 감소 · RA/RV 확장 · mosaic attenuation.
기초의학 보강
정상 폐혈관은 말초로 갈수록 taper(가늘어짐). CTEPH는 「두껍다가 갑자기 뚝 끊김」. 폐와 직결된 우심에 부하 → RV 심근 비대·확장.
CTEPH CT: Ao : PA 비율이 정상 ~1:1에서 PA가 더 굵어짐. RV 심근 비대·크기 증가(RV/LV ratio↑), filling defect 동반.
CTEPH의 mosaic attenuation CT소견 문항.
기출 22-39
22-39 (2022, 호흡기학)
CTEPH 환자의 흉부 CT 소견(mosaic attenuation 등)을 묻는 문항.
정답·해설 보기
정답: ③
CTEPH → mosaic pattern of low attenuation + main PA 확장 + RV 확장.
19-19/24-46/23-27과 같은 「mosaic attenuation」 계열 반복.
Non-thrombotic PE — 분류
병인혈전 외 물질이 폐동맥을 막는 Non-thrombotic PE: Fat · Air · Tumor · Septic embolism.
Fat embolism: long bone Fx(femur·pelvic)에서 골수 지방이 혈류 유입 → 모세혈관 폐색 + 지방분해로 FFA(free fatty acid) 생성 → 염증반응 → 화학적 폐손상.
임상: 골절 후 24–72hr에 호흡곤란 · 신경증상(confusion/seizure) · petechial rash. CT: 양측 GGO · patchy consolidation(비특이적).
「Clinical Hx가 매우 중요」 — CT는 비특이적(ARDS·pneumonia와 유사), 골절력+삼징후로 의심.
17세 남자. 점프 착지 중 Rt femoral shaft fracture → 당일 정복·내고정술 후 의식 회복 안 됨 + X-ray 이상. pre-op X-ray 정상, post-op X-ray에 양측 GGO(비특이적).
CT에 patchy consolidation·GGO(영상은 비특이적). 그러나 장골 골절력 + 24h 경과 + 가래·고열 없음 → fat embolism으로 보존적 치료한 케이스. 「영상이 아니라 임상으로 진단」.
Air embolism
기전/병태생리Air embolism: 정맥/동맥 내 공기 유입 → 혈류 차단. 원인: central line 조작(제거 시)·수술·외상. CT: 폐동맥·우심 내 air density.
C-line(특히 subclavian·jugular) 제거 시 숨 참기/복압으로 공기유입 방지 필수. 대량이면 치명적, 특이 치료 없음 → 예방이 핵심. 「이런 케이스가 있다」 정도만.
Tumor embolism: 종양세포가 혈류 유입 → 폐 소동맥/모세혈관 폐색 → 만성 pulmonary HTN. 임상: 암 진행 + 호흡곤란 악화, 설명 안 되는 폐고혈압. CT: diffuse small nodules · tree-in-bud · septal thickening.
Septic embolism: 감염성 혈전이 폐로 이동 → 혈관 폐색 + 국소감염(abscess). 임상: sepsis · infective endocarditis. CT: multiple peripheral nodules · cavitation · feeding vessel sign.
「CT 소견이 특징적이니 알아두라」. 결핵 감별의뢰가 흔함 — 차이: 너무 multiple·작고 peripheral, sepsis/균혈증 동반, AFB smear 음성.
2. 폐부종 (도입)
목차/개요두 번째 단원 폐부종(Pulmonary edema). 비혈전성 색전 중 fat embolism을 대표로 기억해 두면 좋음.
마무리 강조: 「폐부종은 시험에 나오기 어려울 것 같다」.
정의: 폐(interstitium·alveoli)에 비정상적 fluid 축적 → gas exchange 손상.
분류: Cardiogenic vs Non-cardiogenic. 보통 「폐부종」=cardiogenic, non-cardiogenic의 대표가 ARDS.
Normal lung: alveoli가 깨끗(no fluid). endothelial barrier가 튼튼하고 정수압 정상 → 세포·물 누출 없음.
기초의학 보강
정상 정수압·온전한 barrier·림프배액이 부종 기전을 이해하는 기준선. (NEJM 2005;353:26)
Cardiogenic: 정수압(hydrostatic pressure)↑, barrier 정상 → 단백 없는 맹물만 누출 → 이뇨제로 수시간 내 호전.
Non-cardiogenic: barrier 손상, 정수압 정상 → 염증세포·단백 동반 누출 → 이뇨제만으론 부족, 염증 치료 필요·sequelae 남김.
기초의학 보강
한 줄 감별: 심인성=정수압↑/barrier 정상(물만), 비심인성=barrier 손상/정수압 정상(단백·염증). 이 차이가 영상·치료를 가른다.
(여기서의 폐부종 = cardiogenic) X-ray 소견 4종:
- Cardiomegaly(심비대)
- Bat-wing pattern
- Kerley B lines
- Pleural effusion
교수님을 호흡기내과로 이끈 「bat-wing」 — 시험에 X-ray로 자주 제시되는 대표 소견.
Bat-wing: hilum 중심으로 양측 대칭적 허연 음영(박쥐 날개). pneumonia(보통 편측)와 대조 — 심인성 폐부종은 양측에 물이 참.
Kerley B line = CT의 interlobular septal thickening이 X-ray에서 선으로 보이는 것. interstitium에 fluid가 찰 때 나타나며, 매우 잘 보는 사람만 식별.
기초의학 보강
영상 대응 원리: X-ray Kerley B line ≡ CT 소엽간 중격비후. alveoli까지 차면 X-ray가 더 허옇게 보임.
흉관 삽입 후 폐부종 등 X-ray 소견 관련 실습족 문항.
기출 23-13 · 22-19
23-13 · 22-19 (실습족 — 박명재 교수님 / 강의록 근거 없음)
폐부종(흉관 삽입 후 재팽창성 포함) X-ray 소견을 묻는 문항.
정답·해설 보기
정답: 23-13 ③ / 22-19 ④
심비대·bat-wing·Kerley B·effusion 등 폐부종 X-ray 소견이 근거.
양측 대칭 perihilar 음영 + Kerley B → 폐부종.
폐부종 — CT findings
검사/영상
폐부종 CT 소견:
- Interlobular septal thickening
- Ground glass opacity(GGO)
- Consolidation
- Dependent distribution(아래쪽)
CT에 두꺼워진 interlobular septa + GGO/consolidation, 주로 dependent portion(아래쪽)에 분포. pneumonia는 누운 부위 외에도 분포 → dependent 우세면 폐부종을 더 의심.
또 다른 특징: hilum 주변 대칭 + peripheral sparing(말초 정상). pneumonia는 peripheral까지 침범하는 경우 대부분 → 감별 포인트.
ARDS 페이지를 미리 가져와 비교: 3 Phase HRCT
- A(Exudative): dependent airspace consolidation + non-dependent sparing → in-homogeneous
- B(Proliferative): extensive consolidation + GGO ± traction BE
- C(Fibrotic): extensive traction BE + reticulation + cystic = fibrosis
ARDS는 peripheral까지 침범 vs 폐부종은 심장 주변(perihilar)만 — 핵심 감별.
폐부종 CT 소견(소엽간 중격비후·dependent) — 선지 순서만 바뀐 반복 출제(짤족).
기출 25-36 · 23-28 · 22-40
25-36 · 23-28 · 22-40 (호흡기학, 선지 순서만 바뀐 짤족)
폐부종 환자의 흉부 CT에서 관찰되는 소견으로 옳은 것은?
정답·해설 보기
정답: ⑤
interlobular septal thickening · GGO · consolidation · dependent distribution · peripheral sparing이 폐부종 CT 소견.
「중격비후 + dependent + 말초 sparing」 조합 = 폐부종. 매년 반복.
3. ARDS (도입)
목차/개요세 번째 단원 급성호흡곤란증후군(ARDS).
교수님이 ⭐로 강조 — 「ARDS는 상황이 주어지며 출제 가능」.
ARDS는 1967년 Ashbaugh 등이 처음 기술(The Lancet 1967). 급성 tachypnea·hypoxemia, 일반 치료에 반응 적고 신생아 호흡곤란증후군과 유사한 양상 → 하나의 증후군으로 제안.
Berlin Definition(2012, JAMA): 1주 이내 발생한 bilateral opacity(effusion으로 설명 안 됨) + heart failure로 설명 안 되는 호흡부전. PaO₂/FiO₂(P/F) ratio로 중증도 분류(mild/moderate/severe).
기초의학 보강
PaO₂=동맥혈 산소분압, FiO₂=흡입 산소분율. P/F 100·200 기준으로 severe/moderate/mild. Berlin은 PEEP≥5를 요구 → 당시엔 intubation 환자에만 적용.
New Global Definition(2023): 기준 확대 — chest image에 X-ray·CT뿐 아니라 초음파 B-line으로도 양측 consolidation 확인 가능 → 비삽관(HFNC) 환자도 ARDS에 포함.
2023 Global Definition 적용 케이스(68M, abdominal sepsis/septic shock). 자원제한 환경 포함을 위한 정의 확장의 배경.
정의 확장 이유: X-ray조차 어려운 국가에선 초음파(B-line)로, 인공호흡기 없는 곳에선 HFNC로도 진단. 3요소: ① 1주 이내 급성 호흡곤란 ② 영상상 양측 opacity 증가 ③ heart failure로 설명 안 됨.
(슬라이드 제목은 오기, 내용은 ARDS) 원인: Sepsis = M/C · Pneumonia · Aspiration · Trauma · Pancreatitis. 복강내 중증 감염 → 전신 염증 → 폐 ARDS.
Exudative(–7d): 염증→상피/내피 투과성↑→protein-rich fluid leak→폐포부종, neutrophil 우세, hyaline membrane, compliance↓+shunt→호흡부전.
Proliferative(7–21d): type II pneumocyte 증식, barrier 회복, 부종액 흡수.
Fibrotic(>21d): fibroblast 증식→섬유화→poor prognosis.
기초의학 보강
비심인성 부종과 기전 공유: 투과성↑→단백풍부 누출→폐포부종이 phase별로 진행. 다 외울 필요는 없고 phase별 CT가 달라진다는 흐름.
ARDS에서 재등장한 동일 3 Phase HRCT(폐부종 42p와 같은 슬라이드): A dependent consolidation+non-dependent sparing(in-homogeneous) · B extensive consolidation+GGO±traction BE · C traction BE+reticulation+cystic=fibrosis.
Proliferative phase(B): GGO·consolidation 범위 확대 + 일부 traction bronchiectasis(잡아당겨 늘어난 기관지, 염증·감염 후유증). fibrotic phase로 가면 honeycomb·cystic·reticulation 동반.
세 phase 모두 ARDS를 시사할 수 있으나 영상만으론 ARDS라 단정 못 함 → 임상상황+CT로 연결해 진단·관리.
Fibrosis는 비가역; 폐가 딱딱해져 삽관 시 압력으로 폐 손상 위험 → ARDS 조기 진단·관리의 목표 = fibrosis 최소화.
「영상→ARDS」가 아니라 「상황+CT→ARDS management」로 연결하라. management는 별도 ARDS 강의에서.
51세 남자. Fever·Cough·Dyspnea로 내원. initial SpO₂ 85% → NP 4L/min → HFNC까지 증량. ABGA에서 PO₂ 48 + PCO₂ 28(↓) → 빈호흡으로 CO₂ 날아간 심한 respiratory distress → 즉각 intubation 결정 상황.
ER에서 CAP impression으로 입원, HFNC 60L/FiO₂ 0.8 적용 후 EICU 입실. V/S 127/81-116-51-38.4, SpO₂ 97%이나 RR 51로 위중. P/F ratio ≈ 100(PaO₂ 80 / FiO₂ 0.8) + respiratory distress → intubation 후 CT 시행.
기초의학 보강
P/F ratio = PaO₂/FiO₂. Berlin 중증도(100·200 경계). SpO₂가 유지돼도 RR↑·P/F↓면 심정지 위험 → 적극 삽관.
Chest CT: 양측 폐에 peribronchial GGO/consolidation + air-bronchogram → R/O Pneumonia with ARDS. peripheral까지 침범(단순 폐부종과 감별) + air-bronchogram → pneumonia-ARDS로 판단.
ARDS management: HD1 삽관·C-line 상태 → HD3 supine·NMB 중단 시점에 X-ray 호전(심장 margin이 더 선명).
HD5 extubation, 외래 추적 시 X-ray 정상화 → 종결. 젊은 환자로 fibrosis 거의 남지 않고 회복된 케이스(조기 진단·관리의 이상적 경과).
Acute PE CT — 복습
검사/영상
복습: Acute PE CT findings — intraluminal filling defect(acute angle) · floating thromboembolic mass · enlarged vascular diameter · wedge-shaped infarction. main PA level 사진을 기억.
복습: 폐경색 동반 중증 PE 케이스(20M, lupus). 폐경색 사진은 강조 아님 — 임상 연결만.
시험강조 — ARDS 시나리오
요약마무리 강조: 폐부종은 출제 어려움, ARDS는 상황형으로 출제 가능 — 「1주 이내 갑작스러운 호흡곤란 + 양측 폐 하얗게 + CT소견 → ARDS 진단」.
출제 시나리오를 직접 제시 — Berlin 진단기준(양측 음영·급성·비심인성)으로 ARDS를 찍는 문제.
마무리 메시지: 영상을 하나하나 외우지 말고 항상 임상상황과 연결. PE=조영증강 CT(GS, main PA level), 폐경색은 암기 불요, fat embolism은 골절력 힌트, 폐부종은 출제↓, ARDS는 상황형 출제 가능.
도입(2p)과 동일한 임상연계 학습 철학을 재강조하며 마무리.
기출 25-5 · 25-6 (실습족 X-ray)
기출문제실습족 흉부 X-ray 폐엽 국소화·판독 문항(강의와 약간 관련).
기출 25-5 · 25-6
25-5 · 25-6 (실습족 — 박명재 교수님)
흉부 X-ray에서 병변의 폐엽 국소화 및 판독을 묻는 문항.
정답·해설 보기
정답: 25-5 ④ / 25-6 ③
흉부 X-ray 폐엽 국소화·판독 역량을 묻는 실습 기출.
silhouette sign 등으로 병변 폐엽을 국소화.
기출 19-20 · 21-40 (강의록 근거 없음, HP 제외)
기출문제과민성폐렴(HP)이 강의록에서 제외되어 근거를 찾을 수 없는 out-of-scope 문항(19-20, 21-40).
기출 19-20 · 21-40
19-20 · 21-40 — 강의록 근거 없음(HP 제외 관련)
올해 강의록에서 제외된 과민성폐렴(HP) 관련으로, 본 강의록만으론 근거가 없는 문항.
정답·해설 보기
정답: 19-20 ④ / 21-40 ④
HP가 제외되어 본 강의 범위 밖. 참고용.
올해 시험 대비로는 우선순위 낮음(out-of-scope).