호흡기학 28 — 폐암의 내과적 치료 학습노트
좌측 PDF 페이지와 1:1로 정렬되는 우측 노트. 본문은 통독용 해설, 우측 여백의 기출·암기는 곁눈질용 — 떠올린 뒤 해설을 펼치는 능동회상 방식입니다.
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Therapeutic strategy for lung cancer (표지·족보 Index)
표지title족보 indexSeung Hyeun Lee
폐암의 내과적 치료 (이승현 교수님, 경희대병원 호흡기내과). 2026년 신규 담당 교수님으로 강의록이 전면 개편되었으나 기존 출제 포인트는 대부분 포함. 강조 = 굵은 글씨, 슬라이드 공간 부족 시 복사하여 다음 장에 이어 설명.
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강의 범위: Medical treatment of lung cancer
개요medical treatment scopechemotherapy
이 강의는 폐암의 내과적(medical) 치료만 다룸 — RT는 다른 교수님 담당. Oncology에서 배운 항암제가 폐암에서 어떻게 쓰이는지가 핵심. 학부 목표 = abbreviation·clinical term의 정확한 사용.
CTxTKIICICITx
오늘의 핵심 약어. Chemotherapy (CTx) = cytotoxic, 인류 최초 항암제. Targeted therapy: TKI (tyrosine kinase inhibitor) = small molecule, 두 번째 등장. Immunotherapy (ITx) 대부분 = Immune checkpoint inhibitor (ICI) ≈ Immuno-oncology (IO). Chemoimmunotherapy (CITx, Chemo-IO) = CTx + IO 병합.
CTxTKIICICITx
동일 키워드 슬라이드 연속. RT에서 강조되는 Stereotactic Radiosurgery (SRS) = 칼 안 대고 외부 방사선 조사로 수술과 같은 impact를 노리는 국소 치료. 폐암에서 어떻게 쓰이는지 오늘 학습.
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Contents / Lecture roadmap
목차contentsepidemiologystagingpivotal trials
강의 로드맵: Epidemiology → Staging의 임상적 의미 → 폐암 치료 원칙 → pivotal clinical trial 리뷰 → clinical cases. Clinical trial 배경을 알아야 치료 이해가 쉬움.
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Lung cancer incidence in Korea (2023)
역학lung cancer incidenceKoreaprostate cancer
남성 폐암 발생률은 작년까지 1위였으나 prostate cancer가 급증하여 1위를 내주고 현재 남성 발생률 2위. 여성은 발생률 4위. 남:여 발생비 ≈ 2:1 (남성에서 약 2배 많다).
lung cancer mortalityKoreacancer death
암 사망 원인 1위 = 폐암 (cancer-related mortality 1위). 연간 약 3만 명 진단, 약 2만 명 사망. 이 사망자 수는 liver + colorectal cancer를 합친 만큼. 전 세계적으로도 암 사망 top.
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Survival is largely linked to stage at diagnosis
진단staging5-year survivalprognosis
Staging이 중요한 이유 = 생존율(prognosis) 예측, 정확히는 5-year survival rate 예측 시스템. Solid tumor는 TNM staging을 따르고 T·N·M 조합으로 Stage I~IV가 결정됨.
staging5-year survivalprognosis
진단 시 약 2/3가 advanced stage (III·IV), 1/3만 초기(I·II). 5-year survival은 병기마다 다름. 폐암 병기는 4개가 아니라 세분되어 총 11개로 나뉨 (IA1·IA2·IA3 등).
staging11 stagesstage grouping
11개 병기별 5-year survival이 모두 다름. 같은 Stage I이라도 IA1 vs IA2가 약 10% 차이. IB도 5-year survival ≈ 70% (재발률 높음). Stage IV의 5년 생존 ≈ 10%. Stage IV = M1 이상 = metastasis 존재 (타 solid tumor와 동일, 따로 외울 필요 없음).
5-year survival rateAJCC 8thhidden slide
AJCC 8판 기준 병기별 5-year survival 표 (교수님이 ppt에서 숨겨둔 슬라이드를 보이게 처리). 병기가 올라갈수록 5년 생존율이 계단식으로 하락하는 것을 정량적으로 보여줌.
교수 강조병기별 5-year survival rate의 정확한 수치 자료 — 숨겨진 슬라이드까지 챙기라는 의미.
TNM stagingNSCLCAJCC 8th
NSCLC의 TNM staging system 표 (AJCC 8판). T(원발 종양)·N(림프절)·M(원격전이) 조합으로 Stage I~IV 그룹이 결정됨.
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Staging of SCLC: LD (LS) vs ED (ES)
진단SCLC stagingLDEDNSCLC vs SCLC
SCLC는 NSCLC와 staging이 다름. SCLC = small round cell tumor (chromatin 진함, cytoplasm scanty, 작은 크기), 전체 폐암의 약 15%. TNM도 쓰지만 전통적으로 Limited disease (LD) vs Extensive disease (ED)로 구별.
SCLCregional lymphadenopathydistant metastasisLD vs ED
LD (Limited disease) = main mass + regional lymphadenopathy까지만, 원격전이 없음 → 한 RT field에 다 들어감(운 좋은 경우). ED (Extensive disease) = brain/bone/distant metastasis가 하나라도 있어 한 RT field에 못 넣음. 이 두 병기로 SCLC 치료가 갈림.
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Treatment modalities of lung cancer (Local)
치료surgical resectionSRSCCRTxCTx
폐암 치료 modality. Local: ① Surgical resection (curative/근치적 절제) = 초기 폐암 standard. ② SRS(=SBRT) = 외부 방사선으로 수술 효과. ③ Concurrent Chemoradiation (CCRTx) = RT와 chemo를 동시 시작(요일 따라 병행)하는 curative-intent 치료.
treatment modalitiessurgeryradiationchemotherapy
Systemic treatment (전신적 약효): Cytotoxic CTx, Targeted therapy, Immunotherapy (ITx/IO), Chemoimmunotherapy (CITx). 초기 암만 국소 치료하는 surgery·SRS는 local, 약/주사로 전신 작용하는 나머지는 systemic.
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Principles of SCLC treatment (특성)
치료SCLC treatmentCCRTxPCIchemoimmunotherapy
SCLC는 cell division이 매우 빠름 → distant metastasis를 잘함. 하지만 그만큼 RT·chemo에 매우 sensitive. 초기엔 잘 반응하지만 결국 recur를 많이 함. 치료 키워드: CCRTx, PCI, Chemo-immunotherapy.
SCLClimited diseaseextensive diseasePCI
LD-SCLC = CCRTx (curative intent, 완치 약 20~30%). ED-SCLC = RT field에 다 못 넣으므로 systemic chemotherapy가 기본. 최근엔 chemo + IO 병합 시 PFS·survival 연장 → ED-SCLC standard = Chemo-IO.
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Principles of NSCLC Tx (1): adjuvant/neoadjuvant/perioperative
치료NSCLC treatmentcurative resectionadjuvantstage-based
Stage I = curative resection만 (시험엔 '수술로 끝'). Stage II~IIIA = curative resection + systemic. 폐암은 재발이 많아 수술 후 adjuvant(재발 예방, OS·재발률 개선)를 추가. 수술 전 mass를 줄이는 neoadjuvant, 수술 전후 모두 하는 perioperative도 survival 연장.
NSCLC treatmentperioperative therapyinoperable
Resectability = 종양 관점(외과의가 판단, curative resection 가능 여부). Operability = 환자 관점(physiologic condition, 호흡기내과 수술 가능 평가). Operable/resectable 아닌 Stage III → CCRTx, 이후 재발 예방 위해 Consolidation immunotherapy(ICI/IO) 추가 시 survival↑·progression↓.
NSCLC treatmentstage I-IIIAunresectablesystemic
Stage IV = 여러 군데 metastasis → curative intent 불가, palliative systemic treatment. 조합: Chemo 단독 / Targeted 단독 / IO 단독 / Chemo-IO / Targeted+Chemo. 다음 단계 = Stage IV에서 어떻게 약을 결정하는가.
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기출: NSCLC(adenocarcinoma) 병기별 치료 원칙 (23-34, 22-16)
기출adenocarcinomaNSCLCtreatment principles
병기별 NSCLC 치료 원칙을 묻는 기출. 앞 19~21페이지 원칙(Stage I=수술 / II~III=수술+systemic / unresectable III=CCRTx+consolidation IO / IV=systemic)을 적용.
기출 23-34 · 22-16 · NSCLC · 병기별 치료
NSCLC(adenocarcinoma) 환자에서 병기에 따른 적절한 치료 원칙을 고르시오.
정답·해설 보기
정답 5번 (정답률 94%)
직관 Stage별 standard를 그대로 적용: I=수술, II~III resectable=수술±systemic, unresectable III=CCRTx+consolidation IO, IV=systemic(oncogene 유무로 갈림).
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기출: RUL mass + mediastinal LN 병기 기반 치료 (21-17)
기출NSCLCmediastinal lymph nodestaging-based
Mediastinal/paratracheal LN 침범 여부에 따른 병기 결정과 그에 맞는 치료를 묻는 기출. N병기가 치료(수술 vs CCRTx)를 가름.
기출 21-17 · NSCLC · mediastinal LN · 병기 기반 치료
RUL mass와 림프절 침범을 보이는 NSCLC 환자의 병기에 근거한 적절한 치료는?
정답·해설 보기
정답 2번 (정답률 54%)
직관 Mediastinal LN(N2) 침범이면 단순 수술 대상이 아니라 systemic/CCRTx 고려. N병기 판단이 함정.
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기출: 체중감소+마른기침, chest PA 우상엽 병변 (20-87)
기출lung cancerweight losschest PA
체중감소·마른기침 + chest PA 우상엽 병변 환자에서 폐암 접근(진단·다음 단계)을 묻는 기출.
기출 20-87 · lung cancer · chest PA
체중감소·마른기침을 호소하고 chest PA에서 우상엽 병변이 보이는 환자에서 적절한 접근은?
정답·해설 보기
정답 4번 (정답률 64%)
직관 우상엽 종괴 + 전신증상 → 폐암 의심, 조직 진단/병기 workup으로 진행.
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기출: RUL mass + paratracheal LN 병기 기반 치료 (20-89)
기출NSCLCRUL massparatracheal LN
21-17과 동일 유형 — RUL mass + paratracheal LN 침범 NSCLC의 병기 기반 치료를 묻는 기출.
기출 20-89 · NSCLC · RUL mass · paratracheal LN
RUL mass와 paratracheal LN을 보이는 NSCLC 환자의 병기에 근거한 치료는?
정답·해설 보기
정답 3번 (정답률 63%)
직관 N2(mediastinal/paratracheal) 침범 → 수술 단독 대상 아님, 병기에 맞춘 multimodality.
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기출: 항암화학요법을 우선 고려하는 경우 (19-21)
기출chemotherapy indicationadenocarcinomastage
병기·조직형에 따라 항암화학요법(CTx)을 우선 고려하는 상황을 묻는 기출. Driver mutation 없고 진행 병기일 때 CTx/Chemo-IO 적응.
기출 19-21 · chemotherapy indication · stage
병기·조직형을 고려할 때 항암화학요법을 우선 고려해야 하는 경우는?
정답·해설 보기
정답 4번
직관 Driver oncogene(-) + advanced stage → cytotoxic CTx 또는 Chemo-IO가 backbone.
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Driver gene alterations overview
기전/병태생리driver gene alterationEGFRALKROS1BRAF
폐암의 driver gene alteration: EGFR mutation, ALK, ROS1, BRAF, HER2 등. 각 변이마다 targeted therapy가 이미 개발됨 → driver alteration 있으면 표적치료. 없으면 Chemo 단독 < Chemo-IO, Chemo 단독 < IO 단독.
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Principles of NSCLC Tx (2): histology·genetics·PD-L1
치료NSCLC regimen selectionhistologygeneticsPD-L1
Regimen = tumor histology + genetic alteration + PD-L1 expression으로 결정. Driver oncogene(+) → Targeted. Driver(-): PD-L1 ≥50% → IO 단독 또는 CITx, PD-L1 <50% → CITx. CTx = platinum-based doublet. 1L 중 진행 시 2L로 전환.
first-line therapydrug resistanceprogressionsecond-line
1차 치료 후 progression = 그 약에 resistance 발생 → 다른 약으로 교체. Resistance 전 첫 치료 = first-line, 이후 = second/third-line. First-line setting의 cytotoxic CTx는 platinum-based doublet.
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Chemotherapy regimens: platinum-based doublet
치료platinum-based doubletcisplatincarboplatinpaclitaxel
Platinum-based doublet = platinum(cisplatin 또는 carboplatin) + partner drug(paclitaxel/docetaxel/gemcitabine/vinorelbine/irinotecan/pemetrexed). Pemetrexed은 non-squamous NSCLC에만 적응(squamous엔 잘 안 들음). Carboplatin = cisplatin의 독성 완화판. Driver(-) NSCLC에서 CTx는 여전히 backbone.
chemotherapy terminologycytotoxic agentgenerations
유튜브 등에서 'Chemotherapy = 1세대, Targeted = 2세대'라 부르지만 이런 분류는 쓰지 않음. Chemotherapy는 오래된 약이지만 여전히 많이 쓰는 backbone임. (단, 같은 cytotoxic 계열 내 세대 구분은 62페이지에서 별도로 다룸.)
serendipitous discoveryantitumor effecthistory
우연한 발견이 인류를 구한 사례들 (참고). X-ray(Röntgen, 노벨물리학상 1회 1901), Penicillin(Fleming, 1928, 우연 발견), 그리고 cisplatin의 antitumor effect(Barnett Rosenberg, 1965). 다음 페이지의 cisplatin 발견기로 연결.
cisplatin discoverymitotic spindleplatinum salts
물리학자 Barnett Rosenberg가 mitotic spindle(분열 중 염색체를 잡아당기는 실)이 두 전극 사이의 electric field line과 닮았다는 상상에서 출발. platinum 전극으로 E. coli에 전류를 걸어 cell division 영향을 실험 (참고 일화).
cisplatinplatinum chlorideFDA approvaltesticular cancer
실험 결과 cell division에 영향을 준 것은 전류가 아니라 용액 속 platinum chloride salt였음. 이를 항암제로 개발 → Cisplatin (cis-form만 효과, trans-form은 무효). 세계 최초의 우연히 발견된 항암제.
cisplatinfirst-in-human trialFDA approval
1971 MSKCC에서 first-in-human trial → 고환암·난소암에 dramatic 반응. 1978 FDA 승인(testicular/ovarian cancer), 1986 carboplatin 승인. Cisplatin·carboplatin은 약 60년간 임상에서 사용 중.
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Histologic subtypes: NSCLC vs SCLC
기전/병태생리histologic subtypesSCLCNSCLCadenocarcinomasquamous
조직형: NSCLC ≈ 85%, SCLC ≈ 15%. NSCLC = Adenocarcinoma(NSCLC의 약 70%) + Squamous cell carcinoma. H&E 형태학으로 분류(glandular = adeno). Adenocarcinoma가 강조 — molecular subtype(driver mutation)이 풍부하여 표적치료와 직결.
molecular subtypesEGFRALKKRASROS1
Lung adenocarcinoma는 형태는 같아도 molecular subtype이 다양: EGFR mutation, ALK translocation, KRAS, HER2, ROS1 등. NGS로 driver mutation 확인. 교수님이 동그라미 친 두 가지(EGFR, ALK)는 시험 빈출이니 꼭 알 것.
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기출: 폐암 driver oncogene 감별 (19-22, 19-44)
기출driver oncogeneALKROS1BRAFEGFR
폐암을 유발하는 driver oncogene(EGFR/ALK/ROS1/BRAF 등)과 비-driver(예: JAK2 등)를 감별하는 기출. 같은 문항이 진단 단원(이승현)·내과적 치료(맹치훈) 양쪽으로 분류되어 같은 해 두 번 출제됨.
기출 19-22 · 19-44 · driver oncogene
폐암을 유발하는 driver oncogene에 해당하는 것을 고르시오. (EGFR/ALK/ROS1/BRAF vs JAK2 등)
정답·해설 보기
정답 2번
직관 폐암 driver = EGFR·ALK·ROS1·BRAF·HER2. JAK2 등 골수증식종양 변이는 폐암 driver 아님.
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EGFR 구조·기능 (transmembrane receptor)
기전/병태생리EGFRtransmembrane receptorligand-binding domain
EGFR = Epidermal Growth Factor Receptor (표피성장인자 수용체), 전형적 transmembrane receptor. 구조 = extracellular ligand-binding domain + transmembrane domain + intracellular tyrosine kinase(TK) domain. Ligand 결합 → dimerization → TK 활성화·phosphorylation → downstream signaling(cell survival·proliferation·angiogenesis). EGFR mutation = TK domain을 코딩하는 유전자의 돌연변이.
기초의학 보강
EGFR 수용체의 3-domain 구조와 ligand→dimerization→TK 활성화 기전 = 모든 EGFR-TKI 작동의 토대.
gain-of-functionloss-of-functiononcogene activation
유전자 변이의 3가지 결과: Loss-of-function(기능 continuously off), Gain-of-function(기능 continuously on), Silent mutation(영향 없음). EGFR mutation은 gain-of-function → switch가 계속 ON → survival·proliferation·angiogenesis가 통제 없이 작동 → tumor 형성.
기초의학 보강
Gain/loss-of-function/silent의 구별 = driver oncogene 활성화(gain-of-function)를 이해하는 핵심 원리.
EGFRtumor growthsignaling pathway
EGFR signaling이 종양 성장으로 이어지는 과정을 보여주는 도해. Gain-of-function EGFR이 downstream pathway를 지속 활성화하여 tumor growth를 유발.
EGFR pathway inhibitionerlotinibgefitinibtyrosine kinase
EGFR 억제 2전략: ① extracellular ligand-binding domain에 monoclonal antibody로 ligand 차단(폐암엔 효과 없음, GI cancer만 조금). ② intracellular TK domain의 ATP binding site에 경쟁 결합하는 small molecule → 특정 환자에서 매우 잘 들음. 이 small molecule이 erlotinib(유럽), gefitinib(일본).
1G EGFR-TKIerlotinibgefitinibpredictive
Erlotinib, gefitinib = 1세대 EGFR-TKI (폐암 표적치료제의 조상). 누가 잘 듣는가? = EGFR mutation(+) 환자가 잘 들음 (수천~수만 명 clinical trial로 입증). EGFR activating mutation = best predictive marker.
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기출: Adenocarcinoma + EGFR mutation 표적치료 적응 (25-38, 22-15)
기출adenocarcinomaEGFR mutationtargeted therapyafatinib
Adenocarcinoma + EGFR mutation(+) 환자에서 적절한 표적치료(EGFR-TKI, osimertinib 등)를 고르는 고빈도 기출. (이번 강의록엔 afatinib 언급은 없었음.)
기출 25-38 · 22-15 · EGFR mutation · targeted therapy
Adenocarcinoma에서 EGFR mutation(+)이 확인된 환자에게 적절한 치료는?
정답·해설 보기
정답 5번 (정답률 93%)
직관 EGFR mutation(+) adeno → 1차로 EGFR-TKI(특히 3G osimertinib). 면역항암제나 단순 chemo가 아님.
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Who is responsive to EGFR-TKIs?
치료EGFR-TKI respondersAsianfemalenon-smokeractivating mutation
EGFR-TKI responder 특징: Asian / Female / Non-smoker / Adenocarcinoma, 그리고 EGFR activating mutation = best predictive marker. 국내 환자 약 50%에서 EGFR mutation(+).
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기출: EGFR 변이가 흔한 경우 (21-18)
기출EGFR mutationnon-smokerepidemiology
EGFR mutation이 흔한 환자군(non-smoker / Asian / female / adenocarcinoma)을 묻는 고빈도 기출.
기출 21-18 · EGFR mutation · non-smoker · Asian
폐암에서 EGFR mutation이 가장 흔하게 발견되는 환자군은?
정답·해설 보기
정답 4번 (정답률 92%)
직관 Non-smoker, Asian, female, adenocarcinoma에서 EGFR mutation 빈도 높음.
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기출: EGFR 변이가 흔한 경우 (20-90)
기출EGFR mutationnon-smokerAsian
21-18과 동일 유형 — EGFR mutation 흔한 환자군(non-smoker/Asian/female/adenoca)을 묻는 고빈도 기출.
기출 20-90 · EGFR mutation · non-smoker · Asian
EGFR mutation이 흔하게 동반되는 폐암 환자의 특징으로 옳은 것은?
정답·해설 보기
정답 5번 (정답률 90%)
직관 Asian·non-smoker·female·adenocarcinoma = EGFR mutation 고빈도.
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EGFR mutations: ethnic difference & hotspot
기전/병태생리EGFR mutation prevalenceethnic differenceAsian vs Caucasian
EGFR mutation 빈도 = Asian ~50% vs Caucasian ~15% (adenocarcinoma 기준, ethnic difference). Hotspot 2곳: Exon 19 deletion ≈ 50%, Exon 21 L858R ≈ 40% → 둘이 약 90%. EGFR-TKI 반응은 보통 약 12개월 지속 후 resistance로 재발.
re-biopsyacquired resistanceT790M
1G TKI 12~14개월 후 progression → re-biopsy. 약 50%에서 처음에 없던 제3의 변이 Exon 20 T790M mutation 출현 = acquired/secondary resistance mutation. T790M이 저항성에 관여함을 알고 → T790M에도 듣는 3세대 EGFR-TKI를 개발하게 됨.
기초의학 보강
T790M 획득 저항성 기전이 3세대 EGFR-TKI(osimertinib) 등장의 직접 근거.
EGFR-TKI generationserlotinibgefitinib1G 2G 3G
EGFR-TKI 세대 정리. 1G = erlotinib, gefitinib. 2G는 중요도 낮아 언급만(예: afatinib 등). 다음 페이지에서 3G로 연결.
3G EGFR-TKIosimertiniblazertinibT790M
3세대 EGFR-TKI가 현재 주력. 첫 약 = Osimertinib (이름 정도는 시험 대비 암기). 두 번째 = Lazertinib (국내 개발, global blockbuster). 핵심: 3G EGFR-TKI는 T790M resistance mutation에도 듣는다.
교수 강조3G EGFR-TKI(osimertinib·lazertinib)의 'T790M에도 듣는다'가 강조 포인트.
FLAURA trialosimertinibEGFRm NSCLC
FLAURA trial (NEJM 2020): 1G TKI vs 3G osimertinib head-to-head (1L, EGFRm NSCLC). Median PFS ≈ 19개월(osimertinib) vs 10개월(1G) (약 9개월 차). Median OS ≈ 40개월 vs 30개월 (약 10개월 OS 연장). 3G가 resistance를 늦춰 우월.
FLAURA trialosimertinibsurvival curve
FLAURA의 원본 생존곡선 슬라이드 (52페이지의 PFS·OS 곡선 원본). Osimertinib군이 1G TKI군보다 일관되게 우위.
LASER 301lazertinibgefitiniboverall survival
LASER 301 (JCO 2023): FLAURA와 동일 design — 1G gefitinib vs 3G lazertinib. Lazertinib(파란색)군이 더 유리. Osimertinib·lazertinib 두 3G TKI가 현재 주력으로 사용됨.
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Break (휴식·스트레칭)
참고breakstretchingoff-topic
강의 중간 휴식 안내 (off-topic). 학습 내용 없음 — 스트레칭·환기 후 EGFR-TKI 케이스로 재개.
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증례: EGFR-TKI 2개월 (F/64, adeno stage IVB, L858R)
임상사진EGFR-TKI caseL858Radenocarcinoma stage IVBresponse
F/64, NSCLC adenocarcinoma stage IVB, EGFR exon21 L858R(+). PET-CT 판독: brain·kidney·bladder의 까만 음영은 생리적(hypermetabolic/배설), 그 외 까만 병변은 모두 metastasis. EGFR mutation(+) → EGFR-TKI(osimertinib/lazertinib) 투여 2개월 후 dramatic 호전. 단, 보통 1~2년 후 resistance 발생.
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Discovery of ALK rearrangement (EML4-ALK)
기전/병태생리ALK rearrangementfusiontranslocation
ALK는 mutation이 아니라 fusion/translocation/rearrangement (EGFR과 기전 다름). Solid tumor인 NSCLC에서 EML4-ALK fusion gene이 암을 유발함을 일본 Mano가 2007 Nature에 세계 최초 보고. 폐암 샘플 1,700여 개를 검사해 발견, 빈도 약 3%. (Cf. CML의 Philadelphia chromosome = 혈액암 fusion.)
기초의학 보강
ALK는 mutation이 아닌 fusion/rearrangement라는 기전 구별이 ALK 표적치료 이해의 토대.
EML4-ALK fusionfusion proteinoncogenesis
EML4-ALK fusion gene을 쥐에 넣으면 lung cancer 발생(동물실험 입증). ALK의 원래 기능(cell survival·proliferation·angiogenesis)이 EML4와 fusion되면 통제 없이 작동 → 암. 이 기전을 알고 개발한 세계 최초 약이 crizotinib(ALK inhibitor). '-nib' 어미 = small molecule.
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PROFILE 1014: 1L Crizotinib vs CTx in ALK(+) NSCLC
검사/영상PROFILE 1014crizotinibALK-positive NSCLC
PROFILE 1014 (NEJM 2014): Stage IV ALK(+) NSCLC에서 chemo vs crizotinib. Crizotinib군이 훨씬 오래 생존 → 이후 ALK(+) 환자는 ALK inhibitor로 치료하는 paradigm 정립.
ALK inhibitorscrizotinibalectiniblorlatinibgenerations
ALK inhibitor 세대: 1G = crizotinib, 2G = brigatinib, alectinib(요즘 주력), 3G = lorlatinib(최근). 모두 -nib 어미(small molecule inhibitor). 학부 수준에선 '-nib = small molecule inhibitor'로 감별하면 충분.
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면역항암제 도입 + cytotoxic 세대사
치료immunotherapyimmune checkpoint inhibitorchemo history
항암제 역사상 가장 늦게 등장 = Immunotherapy(대부분 ICI, 면역관문억제제). Cytotoxic 세대사(참고): 1G(1960s) mustard gas계·cyclophosphamide·doxorubicin·MTX(독성 큼), 2G(1980s중~90s중) platinum + vincristine·etoposide, 3G(최근) pemetrexed 등.
nitrogen mustardchemotherapy timelinehistory
항암제 개발 타임라인 (참고 그림). 1948 nitrogen mustard → 1G(1960s~80s) → 1978 cisplatin(2G) → 1986 carboplatin → 3G(1995~) → 2008 pemetrexed → 2016 pembrolizumab(I-O) 첫 승인 → 2017 pembrolizumab+chemo. mOS가 historic 4~5개월 → pembro+chemo에서 not reached로 극적 개선.
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기출: 폐 종괴 항암제 분류/면역항암제 (23-33)
기출adenocarcinomalung masstreatment classification
Adenocarcinoma 폐 종괴 환자에서 항암제 분류 및 면역항암제 적용을 묻는 기출. ICI가 어느 범주(면역항암제)인지, 적용 상황을 구분.
기출 23-33 · adenocarcinoma · 면역항암제 분류
Adenocarcinoma 폐 종괴 환자에서 항암제 분류 및 면역항암제 적용에 관한 설명으로 옳은 것은?
정답·해설 보기
정답 1번 (정답률 90%)
직관 ICI(pembrolizumab 등) = immunotherapy 범주, T-cell 활성 복구. Cytotoxic·targeted와 작용기전 구분.
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How can tumor cells coexist with immune cells?
기전/병태생리tumor microenvironmentimmune cellscoexistence
Tumor microenvironment = tumor cell + 면역세포 + fibroblast가 공존. 암세포는 non-self이므로 원래 면역세포가 clearance해야 하지만, 죽지 않고 면역을 회피해 자라남 = Immune escape. 면역항암제 작동의 출발점.
기초의학 보강
종양-면역세포 공존(microenvironment)과 immune escape 개념 = ICI 작동 원리의 출발점.
immune checkpointimmune escapepriming phaseeffector phase
면역 회피 2단계 중 Priming phase: APC(dendritic cell)가 tumor antigen을 제시 → T-cell이 non-self 인식·공격. 과활성 방지 브레이크 = CTLA-4(T-cell ligand). 암세포는 CTLA-4와 결합하는 단백을 제시해 negative signal('때리지 마')로 공격 회피 = 첫 번째 immune checkpoint.
기초의학 보강
Priming/effector 2단계 면역관문 회피 기전이 ICI 표적(CTLA-4, PD-1/PD-L1) 선정의 핵심 원리.
effector phaseT-cellimmune escapePD-1
Effector phase: 이전에 암세포를 만났던 T-cell이 다시 암세포를 만나면 죽여야 함. T-cell 표면 PD-1 receptor에 암세포의 PD-L1 ligand가 결합 → negative signal('나 너희 편이야') → 공격 회피 = 두 번째 immune checkpoint.
immune checkpoint inhibitorPD-(L)1CTLA-4drug targets
Immune checkpoint inhibitor의 표적 = PD-(L)1 또는 CTLA-4. 두 negative signaling(CTLA-4 interaction, PD-1/PD-L1 interaction)을 차단하는 것이 ICI의 핵심 기전.
CTLA-4PD-1/PD-L1anti-PD-1anti-CTLA-4
CTLA-4·PD-1/PD-L1 signaling을 차단하면 T-cell이 정상적으로 암세포를 죽일 수 있음 → anti-CTLA-4, anti-PD-1, anti-PD-L1 = Immune checkpoint inhibitor. 핵심: ICI는 암세포를 직접 죽이지 않고 면역시스템을 정상화/복구해 T-cell이 암을 공격하게 함 (cytotoxic·targeted와 본질적으로 다름).
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'Era of Immunotherapy'
참고era of immunotherapyNobelAACR
면역항암 시대의 도래를 알리는 타이틀 슬라이드. 다음 페이지의 Allison·Honjo 노벨상 본문으로 연결 (참고).
James AllisonTasuku HonjoCTLA-4PD-1Nobel 2018
James Allison(CTLA-4 발견)과 Tasuku Honjo(PD-1/PD-L1의 immune escape 역할)가 독립적으로 발견 → 2018 노벨 생리의학상 수상. 이 연구로 말기 암 환자도 생존할 수 있는 면역항암 시대가 열림 (참고).
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Currently available ICIs for lung cancer
치료available ICIslung cancerPD-1 inhibitorCTLA-4 inhibitor
폐암에서 쓰는 ICI: Pembrolizumab(Keytruda), Atezolizumab(Tecentriq), Nivolumab, Durvalumab 등 — 모두 PD-1 또는 PD-L1 inhibitor. CTLA-4 inhibitor는 melanoma엔 잘 듣지만 폐암엔 비효과적. 어미 -mab = monoclonal antibody (cf. -nib = small molecule).
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Pivotal trials of pembrolizumab (KN-010/024/189/407)
검사/영상pembrolizumabKEYNOTE trialsKN-010KN-024KN-189
Pembrolizumab의 대표 KEYNOTE trial: KN-010(2015), KN-024(2016), KN-189(2018), KN-407(2018). 2015~2018 NEJM 게재. 단독요법 및 chemo 병합 연구가 쏟아지며 면역항암제 시대 정착.
PD-(L)1 inhibitorsecond-line treatmentOS benefithidden slide
PD-(L)1 inhibitor를 2차 치료(2nd-line)로 썼을 때 chemo 대비 OS benefit을 보여주는 데이터 (교수님이 ppt에서 숨겨둔 슬라이드를 보이게 처리).
교수 강조PD-(L)1 inhibitor의 2nd-line OS benefit — 숨겨진 슬라이드까지 챙기라는 강조.
KEYNOTE-001PD-L1 expressionTPSpredictive biomarker
KEYNOTE-001 (NEJM 2015): 면역항암제 반응 예측 marker = PD-L1 expression (TPS, tumor proportion score). TPS를 <1% / 1-49% / ≥50%로 구분. PD-L1 ≥50%(높음)인 암이 ICI에 잘 반응.
KEYNOTE-024pembrolizumab monotherapyPD-L1≥50%first-line
KEYNOTE-024 (NEJM 2016): PD-L1 ≥50% stage IV NSCLC에서 1L pembrolizumab 단독 vs chemo. HR 0.60 (P=0.002), pembrolizumab군이 훨씬 오래 생존. 결론: PD-L1 ≥50%면 독한 cytotoxic chemo 대신 ICI 단독으로 치료 가능.
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증례: ICI 단독 (F/64, stage IV, PD-L1 50%)
임상사진ICI casepembrolizumabPD-L1 50%stage IV NSCLCresponse
F/64, stage IV NSCLC, EGFR/ALK/ROS1 모두 (-), PD-L1 50%. 예전이면 cytotoxic chemo로 약 1년 내외 예후였으나, pembrolizumab 단독 투여. 우폐 mass(노란 별표)와 pleural effusion이 2년 후 영상에서 mass가 뚜렷이 감소 — long-term response. PD-L1 ≥50% → ICI 단독으로도 잘 듣고 장기 반응. (PD-L1 <50%는 단독 효과 미흡 → CITx로 연결.)
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Chemo-IO combination regardless of PD-L1 (KN-189/407)
치료chemo-IO combinationKEYNOTE-189KEYNOTE-407PD-L1 independent
PD-L1 <50%(단독 효과 미흡) → cytotoxic chemo + ICI 병합(Chemo-IO/CITx)이 효과적이라는 가설. 대표 trial: KEYNOTE-189(adenocarcinoma/non-SQ), KEYNOTE-407(squamous). PD-L1 발현과 무관하게 CITx 우월.
KEYNOTE-189non-squamous NSCLCCITx vs CTxeligibility
KEYNOTE-189 design: untreated stage IV non-squamous NSCLC, EGFR/ALK(-) 대상. Pembrolizumab + pemetrexed + carbo/cisplatin vs placebo + pemetrexed + platinum, 2:1 무작위. PD-L1 발현·platinum·흡연력으로 층화.
KEYNOTE-189PFSKaplan-Meierprogression-free survival
KN-189 PFS: PD-L1 수치와 무관하게 전체 환자 대상. Median PFS 9.0개월(pembro+chemo) vs 4.9개월(chemo), HR 0.48. IO+chemo군이 명확히 우월.
KEYNOTE-189overall survivalKaplan-MeierOS benefit
KN-189 OS: Median OS 22.0개월(pembro+chemo) vs 10.7개월(chemo) = 두 배 이상, HR 0.56. 24개월 생존율 ≈ 50% vs 30%. 면역항암제는 한 번 반응하면 장기 유지되는 특성.
KEYNOTE-189overall survivalsubgroup analysis
TPS 구간별(< 1% / 1-49% / ≥50%) OS subgroup 분석. HR 0.59 / 0.62 / 0.52 — 모든 구간에서 CITx benefit. PD-L1이 높을수록 chemo 단독과의 격차가 더 벌어짐.
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KEYNOTE-407: Study design (squamous)
검사/영상KEYNOTE-407squamous cell carcinomastudy designCITx
KEYNOTE-407: squamous cell carcinoma 대상 CITx vs CTx (KN-189과 동일한 설계, 조직형만 squamous). 결과도 동일한 방향.
KEYNOTE-407OSPFSsquamous NSCLCPD-L1 independent
KN-407 OS·PFS 모두 IO+chemo군 우월 (OS 약 17 vs 11개월). 결론(까만 문장): Pembro-CTx는 조직형(adeno/squamous)·PD-L1 발현과 무관하게 chemo 단독보다 우월.
교수 강조KN-407 결론 문장 'regardless of histologic subtypes and PD-L1 expression'을 기억하라고 강조.
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IMpower-133: atezolizumab + EP in ED-SCLC
검사/영상IMpower-133atezolizumabetoposide-platinumED-SCLC
IMpower-133 (NEJM 2018): ED-SCLC에서 etoposide-platinum(EP) ± atezolizumab. 과거엔 cytotoxic chemo만 했으나, 면역항암제 병합군이 더 오래 생존. ED-SCLC standard = Chemo-IO(EP + atezolizumab). NSCLC와 약은 달라도 개념 동일.
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PACIFIC: Durvalumab consolidation after CCRTx (unresectable stage III)
검사/영상PACIFIC trialdurvalumabconsolidationunresectable stage IIICCRTx
PACIFIC (JCO 2022): unresectable/inoperable stage III NSCLC에서 CCRTx 후 durvalumab consolidation vs placebo. 과거엔 CCRT 후 wait-and-see였으나 재발(→stage IV)이 많음. Durvalumab consolidation군이 훨씬 오래 생존 → 현재 가이드라인 = CCRTx 후 durvalumab consolidation. 시험 빈출.
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Treatment options for early-stage resectable NSCLC
치료early-stage resectable NSCLCneoadjuvant CITxadjuvantsurgery
조기 절제가능 NSCLC. Stage I = 수술만으로 충분(재발률 낮음). Stage II·III = 재발 많아 수술 전후 추가 치료(adjuvant / neoadjuvant / perioperative). 핵심: adjuvant·neoadjuvant 단계에서도 이미 immunotherapy가 쓰임(clinical trial 입증). EGFR mutation(+) III면 수술 후 adjuvant chemo + TKI도 가능.
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증례: SVC syndrome (M/46, dyspnea & facial edema, smoker 25PY)
임상사진SVC syndromefacial edemadyspneasmokerlung cancer case
M/46, 1개월간 dyspnea & facial edema, smoker 25PY. 얼굴 부종 + 흉부에 도드라진 정맥 → SVC syndrome (Superior Vena Cava syndrome). SVC 폐색으로 상체 혈류가 측부 순환로(collateral subcutaneous veins)를 형성. 폐암(또는 림프종)에 의한 SVC 압박을 시진만으로 의심해야 함.
교수 강조SVC syndrome 임상사진 — '시험에 단골', 시진만으로 진단 떠올려야 함을 강조.
SVC syndromelung massclinical photo
SVC syndrome 임상사진/영상을 보고 진단하는 매우 고빈도 기출(진단 단원과 중복). 안면부종 + 흉부 측부정맥 + 종격동 종괴 → SVC syndrome.
기출 25-7 · 24-38 · 23-15 · 21-29 · SVC syndrome
안면부종·호흡곤란과 흉부 측부정맥을 보이는 환자의 임상사진. 가장 가능성 높은 진단/기전은?
정답·해설 보기
정답 5번 (정답률 100%)
직관 안면·상체 부종 + 흉벽 collateral vein + 종격동 종괴 → SVC syndrome (악성 종괴의 SVC 압박).
cardiac tamponadeSVC syndromethoracentesispericardiocentesis
Chest X-ray: 우측 폐 하부의 meniscus sign → Right pleural effusion. CT: pleural effusion + pericardial effusion + cardiomegaly, collapse된 SVC. 다량 pericardial effusion → cardiac tamponade. 진단 = lung cancer + cardiac tamponade + SVC syndrome. 즉시 thoracentesis & pericardiocentesis로 effusion 제거 → 호흡곤란 dramatic 호전(단, 안면부종은 SVC 폐색 지속으로 호전 X).
교수 강조Pleural effusion의 meniscus sign, SVC collapse, cardiac tamponade를 영상에서 짚으라고 강조.
PET scanstaging workuppleural metastasisbone metastasis
Staging workup으로 PET 촬영. Pleural metastasis, pelvic bone·shoulder bone의 multiple bone metastasis 확인 → 이미 Stage IV.
NSCLC SQCCstage IVBPD-L1<1%1L CITxpembrolizumab
Thoracoscopy biopsy → Squamous cell carcinoma (adeno로 오답 주의). 진단: NSCLC SQCC, cT4N3M1c, stage IVB + pleura/bone meta + cardiac invasion + SVC syndrome. EGFR/ALK/ROS1 모두 (-) (squamous는 거의 음성), PD-L1 <1%. PD-L1 0%여도 IO를 못 쓰는 게 아니라 → 1L CITx(pembrolizumab + paclitaxel + carboplatin).
NSCLC SQCCstage IVBCITxpembrolizumab paclitaxel
동일 증례 치료계획 연속. 1L 1C CITx = pembrolizumab + paclitaxel + carboplatin (2019.11.29~). SQCC stage IVB, PD-L1 <1%에서도 CITx 적용. 다음 페이지에서 치료반응 영상으로 연결.
treatment responsechest X-raychemotherapy cyclesfollow-up
CITx 전후 추적 영상: 12-Nov-2019(치료 전) → 10-Jan-2020(after 2C) → 18-Apr-2020(after 6C). Chest X-ray·CT에서 병변이 cycle을 거치며 점진적으로 호전되는 시계열.
treatment responsechest X-rayCITx cyclestumor regression
After 2C: pericardial effusion 크게 감소(pleural effusion은 약간 증가 가능), 환자 호흡곤란·안면부종 호전. 추가 cycle 후 chest mass 더욱 호전. PD-L1 0%여도 Chemo-IO 병합으로 좋은 반응을 보여주는 대표 증례.
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Summary: Treatment of lung cancer by stage (1)
요약treatment summaryNSCLC by stagestandard treatmentsurgerySRS
병기별 치료 요약표. NSCLC: Stage I=Surgery/SRS(observation); resectable II·III=Surgery(±adjuvant IO/neoadjuvant·perioperative Chemo-IO); unresectable/inoperable III=CCRTx + consolidative IO(durvalumab); Stage IV oncogene(+)=Targeted(EGFR/ALK-TKI); oncogene(-)=IO 단독 또는 Chemo-IO(PD-L1 따라). SCLC: LD=CCRTx + PCI; ED=Chemo-IO. PCI = prophylactic cranial irradiation(뇌전이 예방, 심장 PCI와 다름).
treatment summaryNSCLC by stagecombination treatment
요약표 이어서 (NSCLC 중심 정리). Stage I=수술(불가 시 SRS, 항암 불필요). Stage II·resectable III=수술 + systemic adjuvant/neoadjuvant/perioperative. Unresectable III=CCRTx + consolidation IO(durvalumab). Stage IV=oncogene(+) 표적 / oncogene(-) Chemo-IO 또는 IO 단독.
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Q & A / Closing
참고Q&Aclosingthank you
강의 마무리 및 Q&A 슬라이드 (학습 내용 없음).