호흡기학 29 — 폐암의 방사선 치료 학습노트

경희대 의대 2학년 임상통합강의, 공문규 교수(방사선종양학과) — 폐암의 방사선 치료.

족보 index(본강의 출제): 25-27 · 24-47,48 · 23-31,32 · 22-1,2 · 21-3,4 · 20-87,88 · 19-43. 본4 방사선종양학과 실습족: 25-1~5 · 23-36~40 · 22-21~25 · 21-38~41 · 20-10~12.

PPT 애니메이션으로 가려진 부분은 새 페이지로 추가됨(좌상단 표시). 필기: 하늘색=본문, 볼드/빨간색=강조·교수 강조, 연두색=참고.

오늘 주제 = 폐암의 방사선치료(RT). 1시간 내 전체를 다 다룰 수 없어 핵심만 강의. (교수 룰: 시간 절대 오버 안 함.)

6개 단원: ① 암 치료 원칙 ② 폐암 치료 원칙 ③ 외과적 수술 vs 방사선 수술 ④ 폐암 RT 방법 ⑤ 부작용 관리 ⑥ RT 후 follow-up.

단원1 = 폐암이 아닌 모든 암에 공통되는 치료 원칙.

교수가 오늘 가장 중요하다 강조한 슬라이드. 암 환자 첫 분기 = localized인가 전신전이인가.

• Localized (stage Ⅰ~Ⅲ) → local treatment가 main: Surgery 또는 RT ± chemo/타방법. RT는 ① Conventional fractionated RT(25~35회) ② Radiosurgery(1~4회).
• Systemic disseminated (stage Ⅳ) → systemic treatment가 main: Chemotherapy(±immunotherapy) ± RT/수술.

뻔하지만 실제 의사들도 자주 틀림: localized인데 항암 먼저 하거나, Ⅳ기인데 수술/RT 먼저 하려는 경우. 원칙대로 단계부터 판단해야 함.

Stage Ⅲ에서 수술 전 항암(neoadjuvant)의 목적 = 수술을 용이하게 하는 보조. 항암 부작용으로 정작 필요한 수술을 못하게 되면 안 됨.

단원2 = 폐암 치료 원칙 시작.

암 치료 가이드라인 = 유럽 가이드라인 + 미국 NCCN guideline. 우리나라는 주로 NCCN을 본다(교수도 NCCN을 더 효과적이라 봄).

폐암을 NSCLC(비소세포)와 SCLC(소세포)로 나누어 NCCN 기반 치료를 설명할 예정.

NCCN guideline = 모든 과가 함께 논의하여 결정, 매년 발표(다학제적 합의).

Category 1 · 2A · 2B · 3 = evidence level. 1에 가까울수록 확실, 3으로 갈수록 불확실.

같은 stage에서 Category 1 치료법과 2B 치료법이 있으면 가능한 한 Category 1을 우선 고려, 못할 때 2B.

이 한 슬라이드만 기억하면 NSCLC 치료원칙 대부분 맞음. 핵심 = T stage보다 N stage가 중요.

• N0-1 → Radical surgery
• N2-3 → Radical RT (더 이상 OP 우선 X)
• M1 → Chemotherapy

보조 항암화학요법 적응증(localized NSCLC): T3 이상 또는 N1 이상.

① 이 요약만 기억해도 대부분 맞음(완벽하진 않지만).

② N2-3에서 radical RT + 보조항암 적응이면 가능한 한 동시(concurrent)로 시행이 원칙 — RT(약 5주) 후 항암보다 RT 중 항암 병행이 권장.

③ "N2-3도 operable하면 수술해야 하지 않나"라는 주장이 계속 있으나 NCCN은 N2 이상 RT 우선.

NSCLC staging·치료선택 기출 2문항(22-1, 21-3). 문항 본문은 슬라이드 raster — p12 NSCLC 요약 원칙으로 풀이.

NSCLC 치료선택 기출(21-4, 20-87). 문항 본문 raster — p12 원칙으로 풀이.

NSCLC 치료선택 기출해설(실습25-5, 21-38). p12 원칙으로 풀이.

NSCLC 치료선택 기출해설 3문항(23-39, 22-21, 22-25). p12 원칙으로 풀이.

NSCLC 치료선택 기출해설 3문항(21-39, 20-11, 20-10). p12 원칙으로 풀이.

"N2 이상에서 OP 대신 RT를 시행"가 정립된 근거 = 2편의 phase III RCT(3상 논문).

수술은 매우 효과적이나 "잘라낼 수 있으면 무조건 수술"은 옳지 않다. N2 이상은 RT가 더 effective(NCCN).

단, single N2(mediastinal node 1개) & node size 3cm 미만이면 N2여도 surgical resection을 고려 가능. multiple N2 또는 node ≥3cm이면 RT 우선(상황 따라 OP 옵션).

알고리즘 적용 예: T1-2-3, N1. T stage는 무시하고 N1 → OP. 그리고 N1 이상이므로 adjuvant chemo도 필요(보조항암 적응 = T3↑ or N1↑).

① 수술 + 수술 전 neoadjuvant chemo가 가장 좋은 옵션. ② 환자가 수술 불가하면 어쩔 수 없이 RT. ③ 단 N1이고 operable하면 OP를 먼저 고려(원칙 일치).

T1-3, N2 → 더 이상 OP role 없음, RT 시행. 최신 가이드라인에 evidence level 1으로 RT 권고. N1 이상이므로 concurrent chemo(CCRT) 병행 — 이 역시 evidence level 1.

항암 먼저 후 surgery 옵션도 있으나, Category 1(CCRT)을 우선 시행. N2는 OP 미련 버리고 RT 최우선.

NCCN 알고리즘 원본 화면(node-positive pathway). 해독은 p23·p26 해설 참조.

알고리즘에 N2 · N3 분기 등장. T stage는 덜 중요, N stage 위주로 판단(다음 페이지 해설).

① ipsilateral mediastinal node negative → N1 pathway(OP 옵션). ② N2 → RT 옵션. ③ N3 → RT. ④ N1 이상·T3 이상이면 RT alone이 아니라 항암 병행(CCRT).

핵심: N≤1 vs N≥2로 OP/RT 결정, T3↑면 어떤 식으로든 항암 추가.

• T1-2N0 → Surgical resection 또는 radiosurgery
• 그 외(limited) → Radical RT
• M1 → Chemotherapy

Limited stage 모든 경우 반드시 chemotherapy 시행: surgery 시 수술 후 adjuvant chemo, RT 시 concurrent chemo.

SCLC 특이사항: brain metastasis가 매우 흔함 → 전이 유무와 무관하게 예방적 전뇌방사선(prophylactic cranial irradiation, PCI)이 원칙. (다른 암엔 없는 치료.)

local treatment 종료 후 시행. 단 performance status 불량 또는 초기 치료 무반응이면 시행 안 함. (60세 이상은 환자상태 고려해 skip 여부 판단 — 세부는 암기 불필요.)

SCLC 치료원칙 기출해설(25-27, 22-2, 실습25-2, 실습22-22). p27 SCLC 원칙으로 풀이.

NSCLC staging·치료선택 기출(24-47 해설 없음, 23-32). p12 원칙으로 풀이.

NSCLC 치료선택 기출해설(23-37, 21-41). p12 원칙으로 풀이.

증례 문항(다음 페이지 풀이): SCLC, T2N2M0. mediastinal RT + concurrent chemo 후 추적. 문항 본문 raster.

SCLC T2N2M0 → OP 해당 없음, mediastinal RT + concurrent chemo 시행. 2개월 후 chest CT·PET-CT 모두 정상화, PS 양호.

추가로 시행할 일 = 정답 ⑤(원칙 적용 — SCLC는 추가 처치/추적 원칙대로).

증례 문항(다음 페이지 풀이): 78세 남, chest CT상 RUL mass-like lesion + hilar/right upper paratracheal node enlargement. 문항 본문 raster.

78세 남, RUL squamous cell carcinoma. hilar node = N1, paratracheal(mediastinal) node = N2이고 2개 이상 → N2. 따라서 OP 고려 불필요, 근치적 RT 우선. N1 이상이므로 동시 항암(CCRT).

가장 적당한 치료 = 근치적 방사선치료 + 동시 항암화학요법 (정답 ④).

단원3 = early-stage NSCLC에서 외과적 수술 vs 방사선 수술(radiosurgery) 비교. radiosurgery는 최근 급증, 본 병원이 국내 top 5 시행 기관.

Radiosurgery는 여러 이름으로 불림: SRS(Stereotactic radiosurgery), SBRT(Stereotactic body RT), SABR(Stereotactic ablative body radiosurgery), SRA(Stereotactic radioablation). 통틀어 radiosurgery, 흔히 SRS로 부름.

Radiosurgery = radiation + surgery 합성어. 칼 대신 방사선으로 수술 = 대표적 무혈(bloodless) 수술.

• 매우 강한 방사선을 1~4회 조사 (brain은 1회, 폐는 부작용 때문에 보통 2~4회)
• 강한 방사선 → 정확성이 생명(빗나가 정상조직 타격 시 합병증 막대)
• 해외 2010년·국내 2015년 전후 보급

대비: Conventional fractionated RT = 약한 방사선 25~35회.

폐암 radiosurgery 적응증:

• Mass size ≤5cm (≤T2)
• No lymph node metastasis (N0)

⇒ Stage Ⅰ–ⅡA. 이는 수술(lobectomy) 적응증과 정확히 겹침 → "RS가 lobectomy 대비 얼마나 효과적인가?"라는 비교 연구로 이어짐.

RS vs surgery 비교 연구가 매우 많음(상세는 생략). 전반적 추세는 다음 페이지.

종합: oncologic survival(OS·RFS)은 OP와 거의 비슷, complication·QoL은 radiosurgery가 조금 낫다.

주의(선택편향): RS는 주로 고령·동반질환으로 수술 불가한 performance 낮은 환자에 시행됨에도 OP군과 survival 유사 → "RS가 생각보다 효과 좋다"는 인식 전환.

Radiosurgery vs lobectomy phase III RCT 2편:

• STARS trial — 미국·프랑스·중국, 2009.8–2013.7 등록
• ROSEL trial — 네덜란드, 2008.10–2010.12 등록

두 연구를 합친 pooled analysis가 2015년 Lancet Oncology 발표.

operable stage Ⅰ NSCLC에서 SABR vs lobectomy pooled analysis 논문(생존 결과는 다음 페이지 곡선).

Kaplan-Meier 곡선: A=Overall survival — SABR(파랑)가 surgery(빨강)보다 높음(log-rank p=0.037, 3yr OS 95% vs 79%). B=Recurrence-free survival — 두 군 차이 거의 없음(p=0.5379, 3yr RFS 86% vs 80%).

재발은 잘라내는 OP가 유리할 것 같았으나 RFS도 큰 차이 없음 → 폐암 학회 충격.

재발 패턴: local·regional recurrence·distant metastasis 모두 거의 차이 없음. 이 결과로 "NCCN을 바꿔야 하나"를 둘러싼 큰 논쟁 발생.

• Radiosurgery: grade 3 toxicity 10%, grade 4 이상 0%
• Lobectomy: grade 3–5 toxicity 48%, surgical complication으로 1명 사망

RS는 마취·개흉 없어 합병증 적음. 단 survival 비교에선 아직 NCCN 미변경(N0-1 OP 우선).

RCT 한계 = 표본수가 너무 적음(SRS 31명, OP 27명). 수십 년 트렌드를 바꾸기엔 부족 → 더 큰 표본의 추가 연구 합의·진행 중.

2025년 미국방사선종양학회(ASTRO) 발표 — 가장 최근 data. Lobectomy 80명 vs radiosurgery 80명:

• 10년 OS: 66% vs 69% (차이 없음)
• 10년 RFS도 두 군 차이 없음
• Short-term severe complication: 50% vs 1%

RS가 lobectomy에 inferior하지 않다는 최근 증거. 단 완벽한 무작위 연구 아님 → high-level evidence는 아님.

이 연구로 말할 수 있는 것 = radiosurgery가 lobectomy에 inferior하지 않다(동등)까지. "OP가 더 뛰어나다"는 통념이 옳지 않을 수 있음.

단 revised(추가 등록) 연구라 완벽한 무작위 X, high-level evidence 아님. 현재 early-stage standard treatment는 여전히 OP; OP 불가 시 radiosurgery 고려. (진행 중 RCT 2028·2032 발표 예정.)

단원4 = RT 방법. 학생 수준에선 상세히 알 필요 없어 슬라이드 최소(개념만).

비유: RT는 총 쏘듯 빔으로 종양을 타격 → 외과의=칼잡이, 방사선종양의=총잡이.

군중(정상조직) 속 표적(암세포)만 골라 맞히는 비유 — 실제 총이 아니라 방사선 빔으로 정상조직을 피해 종양만 타격.

RT 기본 원칙 = 방사선 빔을 쏴 → 종양을 정확히 타격 → 제거. 핵심 = 주변 정상 장기를 최대한 손상시키지 않으면서 종양만 정확히 조사.

실제로는 환자가 누운 상태에서 치료 장비가 폐암 부위로 빔을 조사해 제거.

한 방향이 아니라 여러 방향에서 돌아가며 조사(rotational) — CT 단면 dose 분포 도해.

다방향 조사 dose colorwash 도해 — 여러 빔이 종양에 수렴해 고선량을 형성.

여러 방향·각도를 틀어가며 주변 정상 장기를 최대한 보존하면서 종양만 제거하는 가장 이상적인 방향·세기를 설계해 조사. (개념만 이해하면 됨.)

단원5 = RT 부작용 관리(중요).

Radiation pneumonitis(방사선 폐렴): Type 2 pneumocyte + vascular endothelial cell 손상으로 발생. RT 종료 1~2개월 후 발생(치료 중에는 안 생김 — 매우 중요). RT dose 높고 조사 범위 넓을수록 심함.

특징 증상: Dry cough(가래 거의 없음), low-grade fever(없을 수도), shortness of breath. RT field에 국한된 폐렴 소견 + 위 증상이면 진단 가능.

특징 영상: RT field 경계를 따라 인위적인 일직선(선형) 음영 — beam 조사 경로대로 생김. 일반 bacterial pneumonia는 이런 일직선 음영이 잘 안 생김. RT field 국한 + 특징 증상이면 진단.

치료 = 증상 완화 위주 대증 치료(세균 아니므로 항생제 불필요). 시간 지나면 일부 정상 회복, 일부 lung fibrosis로 진행(폐 기능 저하).

증상 심하면 prednisone 1mg/kg 1주 투여 후 10mg/week씩 tapering. (교과서 용량; 실제론 Cushing 위험으로 조절.)

Radiation esophagitis(방사선 식도염): esophageal mucosa + muscle layer 손상으로 발생. RT 시작 2~3주 후 발생 = 치료 중 발생(폐렴은 종료 후, 식도염은 치료 중). dose 높고 범위 넓을수록 심함.

증상: Dysphagia, odynophagia, chest soreness/pain → 심장질환으로 오인 주의. endoscopy상 RT field 국한 식도염 + 증상이면 진단.

방사선 식도염 내시경 소견(점막 발적·미란). 다음 페이지 grading.

식도염 grade 1~4. 핵심: RT 조사 부위에 국한, 선형(linear)으로 인위적 경계 — 조사 경계 넘어서면 멀쩡함. 방사선 친 데에만 생긴다.

치료 = 증상 완화 대증 치료: PPI, sucralfate. Steroid는 효과 없어 권장 안 됨(← 폐렴과 결정적 차이). 일부 정상 회복, 일부 esophageal fibrosis → stricture 진행 가능. 섭취 장애 심한 stricture는 endoscopic ballooning. Perforation·obstruction은 매우 드묾.

단원6 = RT 후 follow-up.

Total ablation 확인: RT 1~2개월 후 chest CT, RT 3개월 후 PET-CT. (치료부위 fibrosis 때문에 chest CT만으론 total ablation 판단 어려워 PET-CT 필요.)

Total ablation 확인되면 초기 2년 3~4개월마다, 이후 3년 6개월마다 chest CT로 local recurrence 확인. 필요 시 distant metastasis 위해 brain MR, bone scan, PET-CT.

RT는 viable tumor를 흔적 없이 없애는 게 아니라 non-viable fibrotic tissue로 바꾸는 것. 수술처럼 깨끗이 사라지지 않고 mass-like fibrotic scar가 남음.

Scar 내 viable tumor cell이 없으면 문제없음. 이를 잔존종양/치료실패로 오인해 불필요한 수술·항암을 하면 안 됨 → salvage treatment 결정에 신중.

증례 시계열 시작: radiosurgery 전 chest CT에서 폐 mass 확인.

RT 2개월 후 CT에서 병변이 오히려 더 커 보임 → "그대로 있다"가 아니라 fibrotic scar로 변한 것. 너무 불안해하지 말 것.

RT 8개월째 CT — serial follow-up 경과 영상.

경과 CT에서 안쪽이 재발처럼 보임. 애매하면 PET-CT — CT만으론 viable 여부를 알 수 없으나 PET-CT가 큰 도움.

PET-CT 시행 결과 섭취 없음(viable tumor 없음) → 괜찮은 것(재발 아님, scar).

증례 문항(다음 페이지 풀이): 폐 adenocarcinoma cT2aN0M0, 4D simulation으로 radiosurgery(total 51Gy/daily 17Gy). 치료 후 추적 영상 변화에 대한 처치 결정 문항. 본문 raster.

RS 후 6개월 CT에서 병변 보임. lobectomy(4번)·재방사선수술(2번)·salvage 치료(5번) 결정은 금지 — post-radiosurgery fibrosis일 수 있음.

먼저 확인: PET-CT(정답 1번) → 애매하면 biopsy로 cancer recurrence 확인. 성급한 salvage는 큰 위해.

Radiosurgery 적응증·증례 기출해설(24-48 해설없음, 23-31, 실습25-3, 22-23). p39 RS 적응증(≤T2, N0)으로 풀이.

Radiosurgery 기출해설(23-36 4D simulation, 23-38 cT2aN0M0 follow-up). p39·p75 근거로 풀이.

Lobectomy 후 추가(adjuvant) RT 적응증 기출(실습25-1, 20-88; 선지 5번 제외 동일). 수술 병리 결과에 따른 RT 추가 여부 판단.

Lobectomy 후 추가 RT 적응증 기출(실습21-40, 실습20-12; 발문 동일·선지 상이). 수술 병리 기반 RT 추가 판단.

SBRT 기출(19-43): 조기 폐암 T1/T2 N0, medically inoperable 환자의 치료선택. p39 RS/SBRT 적응증으로 풀이. 본문 raster.

Palliative RT 기출해설(실습25-4, 22-24, 실습23-40): bone metastasis 등 M1에서 증상완화 목적 RT 적응. p12 M1 치료원칙과 연결.

강의 종료. Thank you for your attention.