호흡기학 31 — 저산소증과 산소요법 학습노트

저산소증과 산소요법
경희대학교병원 호흡기내과 김태우
25~20년: 이승현
25-1
24-18, 45
23-22, 23
22-36, 37
21-35, 36
20-33, 43, 49
해당 수업은 20년도에 신설된 수업으로 이전족보가 없습니다.
17-10(박명재)
실습족
25-2학기 30
24-15, 17(1, 2학기 동일)
23-1학기 9,11/ 2학기 19
22-1학기 28, 29, 33/ 2학기 15, 17
21-1학기 16/ 2학기 13
20-1학기 7, 19, 20/ 2학기 12, 15
실습족이 조금이라도 연관이 있는 내용을 넣어서 해당 수업만으로
는 풀기 어렵고 이후 기계환기 수업과 겹치는 내용들이 많습니다.
제일 뒤쪽에 주제별로 모아 첨부하였습니다.
담당자: 이규원
올해 새 교수님이 맡으시면서 근거가 강의록에 없는 문항들이 많
습니다. 늦게 올린점 죄송하고 양해해주셔서 감사합니다.
혹시 오류 있다면 연락부탁드립니다!
정답으로 검색하시면 족보를 모아볼 수 있습니다.
일단은 간단하게 저산소증과 산소요법에 대해서 말씀드리도록 하겠습니다.
내용은 다들 아시는 내용이고 중고등학교 때도 보셨던 내용들이 있을 거라
그러니까 마음 편하게 들으시면 될 것 같고, 오늘 1시간짜리 강의여가지고요.
말씀드리도록 하겠습니다.

목차
• 폐, 기도의 해부학적 구조
• 호흡의 원리: Ventilation (환기), Diffusion (확산), Perfusion (혈류)
• 호흡부전의 종류
• 산소치료 요법의 종류와 적용법
• 지지적 요법
먼저 앞에서도 살펴보셨겠지만, 호흡기 해부학적 구조를 한번 다시 살펴보시고
호흡 원리를 살펴보시고
나중에 박소영(?) 교수님께서 해주시겠지만, 호흡부전의 종류에 대해서도 간단히 말씀을 드리겠습니다.
산소치료요법의 종류와 적용법이 어떤 게 있는지 말씀드리고 지지적 요법이라는 새로운 관점에 대해서 말씀드리겠습니다.
먼저 저는 호흡기내과에서도 여러 가지 질환이 있지만 중환자의학을 담당하고 있기 때문에 일반 질환도 외래에서 보긴 하지만
중환자실 환자분들을 좀 더 많이 시간을 접하고 있습니다. 그래서 드리는 말씀이 중환자에 치중돼서 말씀을 안 드리려고 강의 자료
를 준비를 해놨고 혹시라도 중환자뿐만이 아니라 호흡기 내과에 대해서 궁금하시거나 하시면 언제든지 편하게 말씀해주세요.

References
West’s Respiratory Physiology 11th edition
Murray & Nadel’s Textbook of
Respiratory Medicine 6th edition
참고문헌은 해리슨 많이들 보고 계시고 22판이 새로 나온 걸로 알고 있는데, 강의 자료는 21판 기준으로 하라고
공지를 받아서 일단 21판 좀 참고했고요. 그 외에도 지금 보시는 호흡 생리라고 해서 West라는 분이 계시는데
이분 같은 경우는 호흡 생리의 바이블이라고 볼 수 있습니다. 그래서 이 책이 되게 얇고 유튜브에도 검색을 하면
무료로 강의가 되어 있습니다. 아마 산티아고에서 강의를 하시는 되게 연로한 교수님이신 것 같은데, 저희 호흡
기내과의 박명재 교수님이 번역을 하셔서 국내 출판을 했기 때문에 관심 있으신 분들은 꼭 보시고 옆에 보시는
Murray 책 같은 경우는 해리슨처럼 두꺼운 책이 두 권으로 되어 있기 때문에 아마 보시기는 좀 힘드실 수 있습
니다.

References
Atlas of Human Anatomy
중환자의학 4판
그리고 Anatomy는 아시듯이 이렇게 Atlas 참고를 했고
중환자의학 4판이 최신판인데 이 내용에서도 산소요법이라든지.
이런 부분들이 있기 때문에 강의 자료에 좀 참고를 했습니다.

목차
• 폐, 기도의 해부학적 구조
먼저 폐, 기도의 해부학적 구조에 대해서 말씀을 드리겠습니다.

Bony framework of Thorax
아시다시피 폐는 골격으로 구성이 되어 있고 갈비뼈라고 부르기도 하는데
True rib이랑 False rib이 있고 sternum에 붙는지 아니면 앞에 cartilage에 붙는지에 따라서
명칭이 달라지고 뒷부분에서 떨어져 있으면 False rib이라고 부를 수가 있습니다.

Structure of lungs
① 그래서 이렇게 bony thorax 안에 장기들이 구성을 하고 있고 폐를 보시면
우측 폐 같은 경우는 상엽, 중엽, 하엽 세 군데로 구분되는 걸 보실 수 있고
오른쪽이니까. 엽이 3개라고 보시면 되고 “오.른.쪽.” 3개죠.
② 왼쪽은 “왼.쪽.”이니까. 상엽, 하엽 이렇게 됩니다.
두 개로 구분되어 있고 각각 나눠주는 fissure가 있습니다.
③ 여기서 주목해야 될 것은 폐가 공기만 있다고 생각할 수가 있는데, 보시면 혈관들이 있죠.
동맥도 있고 정맥도 있고 lymphatics도 있고, 폐라든지 호흡을 생각할 때 항상 공기 반, 물 반이라고
교수님이 말씀을 하셨는데 꼭 혈류라든지 이런 것들을 생각을 해봐야 됩니다. 호흡이 안 된다고 해서 꼭
공기만 부족하다 라고 생각하실 게 아니고 혈액이 잘 진행이 되고 있는지 그걸 꼭 체크를 해줘야 합니다.
↑

Structure of airways
① 그래서 이제 기관지 내시경 제가 직접 한 거를 참고해 봤습니다.
아마 실습 나오시면 많이들 보실 건데 영상으로 접하기 좀 쉽지 않으실 것 같고요.
② 여기 보시면 사진에서 12시 방향이 환자의 Anterior 쪽입니다.
환자가 누워서 검사를 받는 거고, 환자 머리 쪽에서 내시경을 접근을 해서 목을 통해
서 또는 콧구멍을 통해서 목구멍 vocal cord를 넘어가서 trachea로 접근을 해서
Carina까지 나와요.
③ 그래서 보시면 여기 울퉁불퉁 솟구치는 게 posterior wall의 smooth muscle이 되겠고
posterior wall의
smooth muscle
Anterior
④ 여기 보시면 Cartilage들이 이렇게 요철처럼 나와 있는 걸로 볼 수가 있겠습니다.
이게 이제는 환자분의 trachea 쪽에서도 anterior wall이 되겠죠.
Cartilage
Vocal cord
⑤ 그래서 왼쪽으로 분지가 되고
⑥ 왼쪽에서 Left upper lobe, Left lower lobe
⑦ Left upper lobe에서는 이렇게 두 군데로 나눠질 수도 있고
⑧ Lower Lobe에서도 superior segment랑
basal trunk로 구분될 수 있습니다.
V

Structure of airways
<원본>

Structure of airways
① 그다음에 right upper lobe이 있고 right lower lobe이 바로 나오는 게 아니라
아까 오른쪽은 3개의 엽이라고 그랬죠. 그래서 2차 분지가 나오게 되는데
③ 2차 분지를 들어갔을 때 거기서 right middle lobe로 들어가는 부분이 있고
② right upper lobe이 여기 있고
④ 이쪽은 right lower lobe로 들어갑니다.
⑤ 그래서 right middle lobe이 여기 보이고
⑥ Lower lobe에서도 superior segment,
그다음에 basal trunk가 되겠습니다.
1

Structure of airways
<원본>

Structure of airways
≥ 2mm
< 2mm
① 이것도 다 아시는 내용이어서 간단히 말씀을 드리면은 앞에서 보여드렸듯이 기관
지가 이렇게 분지를 하게 됩니다. 그래서 trachea가 오른쪽에 쭉 분지를 하다가
여기 보시면은 Conducting zone이라고 돼 있죠. 그러니까 alveoli가 없이 공기가 흐
름만 관계되는 부분을 Conducting zone이라고 할 수 있겠고
② alveoli가 나타나기 시작하는
이 부분에서부터는 실질적으로 환기에
작용하는 Transitional and respiratory
zone이라고 할 수 있습니다.
③ 그래서 호흡기 질환에서는 소기도 질환이라고
부를 수가 있는데, 소기도는 직경이 2mm 미만인
곳이어서 terminal bronchiole부터 포함해서
그 하방까지 가서 소기도가 되겠고 terminal
bronchiole 같은 경우는 conducting zone에
해당은 되지만 직경으로 사실 소기도에 해당이 됩
니다.
④ 그래서 면적을 볼 때는 conducting zone보다는 호흡에
실질적으로 작용하는 영역이 상당히 넓은 영역이라고 볼 수
가 있고, 즉 alveolar로 인해서 거대한 면적으로 실질적으로
호흡이 이루어지는 관련된 게 있다는 것을 꼭 생각하시고
Alveolar는 상당히 약한 구조이기 때문에 그런 구조가 손상
이 될 경우에는 호흡에 상당한 제한이 생길 수 있다는 것을
고려해 봅시다.

Structure of airways
Smooth muscle
Cartilage
① 똑같은 말이고요. 앞에서 말씀드렸듯이 cartilage가 쭉 있다가
점점 갈수록 cartilage가 없어지죠. 그래서 bronchiole level에서는
Cartilage가 없어지면서
② 밑으로 내려가면 terminal bronchiole이 있고
하방으로 가면 respiratory bronchiole에서
Alveoli가 나타나기 시작하고 여기가 앞에서 말씀드렸던
parenchymal zone이 되겠습니다.
③ 옆에서 보시는 거는 이제 기관기가 세분하게 구분된다는 거를 말씀드리는 겁니다.
예. 참고로.

목차
• 호흡의 원리: Ventilation (환기), Diffusion (확산), Perfusion (혈류)
다음은 호흡 원리에 대해서 말씀드리는데 크게 세 가지로 볼 수 있습니다.
Ventilation(환기), 숨을 직접적으로 들이마시는 게 첫 번째고요.
두 번째는 Diffusion(확산). 들이마시는 숨이 어때? 혈액으로 들어갈 것이냐.
그리고 아까 말씀드렸듯이 폐로다가 혈액이 잘 공급이 되는 것인지 혈류에 대해서 살펴봐야지
호흡을 전반적으로 잘 이해할 수 있다.

Respiration system
BP = Cardiac output (CO, 심박출량) * SVR
CO = SV * HR
preload
afterload
contractility
① 보시면 전신순환을 하고 모세혈관을
통해서 vena cava를 통해가지고
우심실로 들어온 혈액들이
폐호흡을 하게 됩니다.
② 그래서 CO₂가 많은 정맥혈이 새로 가가지고 교환이 이루어진 후에
정맥이긴 하지만은 O₂가 풍부한 혈액이 심장으로 들어와서 전신 순환을 하겠죠.
③ 또 이 전신 순환을 할 때 우리가 혈액 blood pressure는 계산하는 방법이
Cardiac Output이랑 전신 혈관 저항을 곱해서 혈압을 측정을 하는데
④ Cardiac Output에 영향을 줄 수 있는 게 곧 Stroke volume이랑 heart rate이 되겠습니다.
⑤ 그리고 Stroke volume에 영향을 줄 수 있는 건
Preload, 심장에 들어오기 전에 혈액량이라든지.
심장에서 나가는 Afterload 혈액량이라든지.
심장 자체의 수축력 이게 stroke volume에
영향을 주게 되는데
⑥ preload가 많으면 혈액이 많이 유입이 되기 때문에
stroke volume이 상대적으로 많아지고
⑦ afterload가 많으면 앞에서 막고 있기 때문에
상대적으로 나가는 stroke volume 양이 줄어들 겁니다.
⑧ 이 공식을 참고를 하시면 좀 더 편하게 이해를 하실 수 있을 것 같습니다.

Respiration system
① 다음은 폐기능 모식도가 되겠는데
② 폐기능 검사실을 나중에 실습할 때 한번 접해보시겠지만,
앞에 강의에서도 배우셨겠지만, 여기 예를 들어서 닫힌 chamber가 있을 때
공기를 후 불어넣는 expiratory를 했을 경우에는 이 공기가 같이 chamber에
공기가 들어가니까 부양을 하겠죠.
③ 부양을 하면은 이 펜을 실질적으로 도르레를 했기 때문에
부양을 해서 펜이 내려가서 내뱉는 숨이 아래쪽에 그려지게 돼요.
③ 이 닫힌 chamber에서 숨을 들이 마시면은 안에 있는 공기가
검사자한테 들어가니까 chamber가 쪼그라들겠죠. 그러면 도르래에 의해서
펜이 올라가면서 검사자가 들이마셨을 때 그래프가 위쪽으로 그려지게 됩니다.
④ 그래서 각각의 정의는 아실 거라고 생각을 하고요.
검사자분들이 보통 1회 숨을 쉴 때를 우리가 tidal volume이라고 하고
일부러 더 숨을 깊게 들이쉬거나 아니면 깊게 내뱉을 때 vital capacity라고 할 수가 있겠습니다.

Respiration system
<원본>

V/Q
≒ 1
Ventilation (환기)
If.
Frequency (F)= 15/min
Total ventilation = (TV*F) = 7500ml/min
Dead space (150ml) * F (15/min)
= 2250ml/min
-> 7500-2250=5250ml/min
(Alveolar ventilation)
Pulmonary blood flow
5000ml/min
① 그래서 Tidal Volume을 계산을 할 때는 예를 들어서 우리가 분당 호흡을 15회 한다
라고 생각을 했을 때 tidal volume을 500이라고 설정을 하면
1분 동안 우리가 숨을 쉬는 총량은 7.5L 정도가 되겠습니다.
② 아시다시피 여기 해부학적 사강이 존재하기 때문에
해부학적 사강 용량이 약 150cc라고 치면 분당 15회 호흡을 할 경우
해부학적 사강에 머무르는 공기는 2250cc가 되겠습니다.
③ 이 차잇값이 5250cc인데 이게 실질적으로 alveolar ventilation에 관여되는
호흡량이 되겠습니다.
④ 그러면 폐로 나가는 혈액량은 분당 5,000cc가 되기 때문에 V/Q ratio를 따지면
거의 1에 수렴하는 상태가 정상 상태다 생각을 하시게 되고 V/Q ratio에 대해서는
좀 더 뒤에서 자세히 말씀드리도록 하겠습니다.

Diffusion (확산)
그럼 이렇게 들어간 숨이 어떻게 해서 혈액으로 들아가는지 보면
Alveolar wall이라든가 아니면 blood vessel wall은 상당히 얇기 때문에 얇은 쪽을 통해서 공기가 교환이 되겠죠.
그래서 diffusion의 원리를 이용해서 O₂는 혈액으로 가고 CO₂는 세포를 통해서 밖으로 나오게 되는 exhale이 되겠습니다.
중요한 것은 이 alveolar랑 혈관 사이에 interstitium이라든지. 간질 부분이 있기 때문에 너무 환자의 컨디션이 안 좋을 경우
예를 들어서 숨을 너무 깊이 쉬거나 인공호흡기를 하거나, 작용(?)을 해서 alveolar가 터지거나 아니면
blood vessel 쪽으로다가 혈액이 많이 공급이 되거나 blood wall 자체가 sepsis 상황에서 좀 느슨해져 가지고 유출이 된다고 하면
간질 쪽으로다가 물이 나와서 폐부종(pulmonary edema)가 될 수가 있고
만약에 적혈구 같은 혈색소 나오게 되면 그게 바깥으로 객담으로 나올 경우 객혈처럼 hemotypsis를 볼 수가 있겠죠.
→
←

Fick’s law of diffusion
① 확산을 할 때는 세포벽이라든지, 혈관벽이 넓으면 넓을수록 동일한 양을 흡입을 했을 때
더 잘 확산이 될 거고, 그 벽이 얇으면 얇을수록 잘 통과가 되겠죠.
그래서 이거는 고걸 나타낸 거고
② 확산상수 같은 경우는 기체의 용해가 잘 되고 기체가 용해가 잘 되면 좀 더 확산이 잘 되고
기체의 molecular weight 분자량이 있으면 무거우니까 잘 안 가게 되겠죠.
이걸 여러 가지로 고려를 해서 확산이 이루어지게 되고 이걸 Fick’s law라고 부릅니다.

N Engl J Med 2017;377:562-72.
DOI: 10.1056/NEJMra1608077
① 여기 보시면 왼쪽 사진 같은 경우는 정상폐가 되겠죠.
그래서 폐 안에 공기들이 차 있고 깨끗한데
② 염증이 생기게 되면 말씀드렸듯이 폐포의 벽이 손상이 되거나
혈관벽이 손상이 되면서 interstitial 쪽으로다가 물이 차게 됩니다.
그래서 폐부종이 생길 수 있고 이게 심지어 폐 alveolar 안쪽으로 차고
들어오면은 intraalveolar 분비물이 생기면서 이게 객담으로 나오게 되고
더 심해지면 consolidation 양상으로 영상에서 보일 수가 있겠습니다.
폐렴이 진행될 수 있고
③ 이후에 healing 과정에서는 fibrosis가 생기기 때문에
IPF라든지 이런 ILD 쪽에서 생기는 fibrosis 개념하고는
조금 다를 수 있지만 염증 후의 postinflammatory
sequelae로다가 fibrosis가 남을 수가 있다.
④ 환자들이 임상 증상은 좋아지고 산소 공급량이 줄어들 수는
있지만 Chest X-ray가 맨 마지막에 좋아지는 이유는 Fibrosis
때문에 이 Fibrosis가 좋아지려면 최소한 2~3개월 정도가 소요
가 됩니다. 그래서 X-ray는 맨 마지막에 호전이 되는 거잖아요.
이 벽이 두꺼워지면, fibrosis가 심하면 심하면 심할수록 또는
이 분비물이 가득 차면 찰수록 앞에서 보여드렸듯이 공기가 통
과해야 될 두께가 두꺼워지기 때문에 확산이 잘 안 일어날 수가
있다. 그런 걸 참고하시면 됩니다.

N Engl J Med 2017;377:562-72.
DOI: 10.1056/NEJMra1608077
<원본>

Limitations of diffusion and perfusion
산소공급량(oxygen delivery, DO2)
= 심박출량(cardiac output) * CaO2
Diffusion limited
Perfusion limited
① 폐에서 혈액보다 산소가 더 많죠. 혈액에서 산소가 어떻게 구성이 되는지를 보시면
혈액에서 산소는 혈장에 실질적으로 녹아있는 산소가 있고 헤모글로빈에 결합된 산소가 있습니
다. 그래서 비율을 따졌을 때 혈장이 녹아있는 산소는 0.003을 곱하기 때문에 상당히 portion이
너무 작죠. 그런데 혈색소에 결합된 산소는 산소가 1.34입니다.
그래서 우리가 저산소증을 생각을 할 때 꼭 혈색소 수치, 빈혈이 있는지 꼭 확인을 해보셔야 되고
② 왜 아까 말씀드렸듯이 심박출량이 잘 유지가 되는지 그거에 따라서 혈액나 산소가 일정하게
정상 범위라고 하더라도 심박출량이 저하된다고 하면은 실질적으로 산소 공급량은 떨어질 수가
있다. 꼭 생각을 해보면은.
③ 옆에 거는 참고용으로 넣은 건데 O₂에 CO라든지 일산화탄소라든지 이산화질소.
일산화질소 같은 경우에는 기체마다 특징이 다릅니다.
④ 그래서 일산화탄소 같은 경우는 공급되면 될수록 다 혈색소에 결합을
하기 때문에 혈장에 남아있는 일산화탄소가 없습니다. 그렇게 되면
back pressure가 없습니다. 이 일산화탄소가 계속 들어가기 위해서
Diffusion limited, 예를 들어가지고 일산화탄소가 계속 들어가면 들어
갈수록 그러니까 환자가 일산화탄소 노출되면 노출될수록 diffusion이
많으면 많을수록 계속 공급이 된다는 뜻인 거고,
⑤ 이 질소 같은 경우는 perfusion-limited이 있습니다.
혈액의 결합력이 비교적 떨어지기 때문에 혈액이 많으면
많을수록 운반이 더 많아지는 거고,
그게 아니고 혈액이 적다면 비교적 운반이 덜해집니다.
그래서 이렇게 운반되는 기체나 특징이 좀 다르다는 걸
참고로 알아두시면 될 것 같아요.

Limitations of diffusion and perfusion
산소공급량(oxygen delivery, DO2)
= 심박출량(cardiac output) * CaO2
Diffusion limited
Perfusion limited
<원본>

② 이 조건에서는 Right shift가 돼가지고 같은 산소 분압이라 하더라도 Hemoglobin의 산소 포화 능력은 좀 떨어지겠다.
우측으로 더 그래프가 가면 갈수록 Hemoglobin에서 산소가 더 나와가지고, 몸에 공급이 되겠죠.
① 이 그래프도 익히 아시겠지만 헤모글로빈과 산소의 해리 곡선이 되겠습니다.
③ 그리고 반면에 좌측으로 그래프가 이동이 되면은
같은 분압이라도 hemoglobin의 산소가 정상에 비해서
포화도가 높기 때문에 hemoglobin에 산소를 주고 있는 거기
때문에 몸으로 산소 공급은 좀 덜 되게 되겠죠.
④ 보시면 2,3-BPG 같은 경우는 수혈 - 참고로 말씀드리면, 수혈을 할 때 우리가 혈액
은행에다가 혈액 제제를 보관을 하는데요. 보관 기간이 길면 길수록 2,3-BPG가 수치
가 변할 수가 있습니다. 감소됐다가 물론 체내에 수혈을 하고 나서 2~3일 안에 자연
회복이 된다고 하는데 혈액은행에 너무 오래 보관하면 안 되는 이유 중의 하나가
산소 결합능력이 바뀔 수가 있기 때문에.

20-49
정답: 5

State 1 (T-State / Tense)
State 2 (R-State / Relaxed)
Tissues: Releases oxygen easily
Lung: High-affinity, rapid oxygen uptake
Molecular cooperativity of Hb
2,3-BPG
① 그래서 헤모글로빈은 T-state라고 해서 산소랑 결합 능력의 상태에 따라서
T state가 있고 R state가 있는데,
② 2,3-BPG가 높으면 높을수록 T stage를 안정화시키거나
산소를 좀 더 해리시켜가지고, 몸에 공급을 시켜주는 반면에
③ R-state 같은 경우는 헤모글로빈의 산소 결합 능력이 높기 때문에
우리가 산소의 결합을 잘 시켜서 몸에 산소 공급이 덜해지게 되는
그런 상태가 되겠습니다.

Pulmonary blood vessles pressures
오늘 혈액적인 측면을 또 말씀을 드릴 건데 alveolar에 혈관이 싸여 있잖아요.
그래서 alveolar가 펴지는 팽창 능력에 따라서 alveolar 내에 있는 혈관의 직경은 달라지게 됩니다.
Alveolar가 너무 과하게 팽창이 되면, 즉 환자가 너무 과도한 숨을 쉬게 되면 이 압력이 혈관을 누르면서
혈관이 좀 좁아진 그런 상황이 돼가지고 혈액순환에 좀 더 제한이 생길 수가 있겠고

Effect of Lung Volume on Pulmonary vascular resistnace
normal
③ 너무 lung volume이 커지면 앞에서 보셨듯이 폐포에 포함되어 있는 혈관들이 실질적으로
붕괴가(?) 됩니다. 그래서 혈관 속으로 가는 저항이 너무 세지고 그렇게 되면
혈액순환이 잘 안 되기 때문에 perfusion이 좀 떨어지기 때문에 산소 공급도 원활하지 않습니다.
그래서 lung volume을 너무 높게 하는 거는 안 된다. 이거를 포인트로 생각하시면 되겠습니다.
① 그래서 그걸 그림으로 만든 게 lung volume이 너무 크면 클수록 환자군의 혈관 저항은 증가가 되게 되겠습니다.
② lung volume이 어느 정도 증가가 되면 이 폐혈관들이 늘어나면서 공간이 확보가 돼 가지고 폐혈관들이 diameter가 늘어나면서 저항력이 떨어지겠지만,

Three-Zone Model for the Distribution of Blood Flow
① 이건 폐를 구획을 크게 세 군데로 나눠주는데
② 첫 번째 구획 같은 경우는 폐 apex가 되겠습니다.
그래서 이 압력이 혈관 압력이 폐포압보다 작은 상황이 됩니다.
그래서 실질적으로 정상인에서는 이런 상황이 안 생기고
sepsis라든지 COPD 환자들에서는 좀 더 혈관이 취약하기 때문에
이렇게 collapse 되는 상황이 생길 수가 있겠죠.
③ Zone 2에서는 거의 압력이 동일하다고 보시면 되고
④ Zone 3로 갈수록 혈관 압력이 점점 높아지죠.
이거는 편하게 생각하면 위쪽에서는 공기가 많고 아래쪽에서는 중력 때문에
혈류가 많다 이렇게 생각을 하시면 되고, 이거는 뒤에서 말씀드릴
V/Q dismatch의 원리가 되겠습니다.

Hypoxic Pulmonary Vasoconstriction
① 하나 좀 특이한 거는 혈액이 세포의 산소 분압이 낮으면 낮을수록
그쪽으로다가 혈관이 더 발달될 것처럼 생각이 들지만
폐혈관 같은 경우는 좀 다르게 환자의 세포의 산소 분압이 낮으면은
일정 수준 아래에서는 아예 그쪽으로 혈액을 보내지를 않습니다.
이거는 그거를 나타내는 그래프가 되겠고
② 보시면 X축에 alveolar PO₂ 값이 있는데,
일정 수준까지는 폐혈관의 저항이 유지가 되다가
③ 60 밑으로 떨어지면 급격하게 blood flow가 떨어지는 걸 보실 수 있습니다.
폐만의 조금 특별한 혈액순환의 기전인 것을 보실 수 있습니다.

Work of Breathing - Oxygen Cost of Ventilation
① 산소 같은 경우는 공급하는 것도 중요하지만 어떻게 쓰이는지를 꼭 생각을 하셔야 됩니다.
그래서 우리가 숨 쉬는 이 과정 자체도 산소를 소모하기 때문에 보시면 문헌 분석을 한 그래프가 되겠는데
② ventilation을 많이 하면 할수록 산소의 소모는 점차 증가된다는 것을 꼭 보시면 참고하시고
이걸 세부적으로 나누면 질환이 있으면 있을수록 같은 호흡을 하더라도 산소 소비를 많이 하게 되는데
예를 들어서 COPD 같은 기도의 탄성이 떨어지는 질환 같은 경우는 동일한 호흡을 하더라도
더 환자분이 호흡 보조근을 사용을 하거나 호흡 근육을 사용을 해야 되기 때문에 산소 공급이 일정하더라도
수요가 많아지는 그런 상황이 생기죠. 그래서 환자분들이 숨을 쉴 때 편하게 숨을 쉴 수 있게 해주는데
우리가 꼭 생각해야 될 부분인 이유가 숨을 너무 힘들게 쉬면 근육운동으로다가 산소가 소비되기 때문에
산소 공급이 무의미하게 된다. 이걸 염두를 해두시고 그거에 맞게 산소요법을 시행하시면 되겠습니다.

① 실질적으로 hypoxemia에 대해서 말씀을 드리면, 우리가 hypoxemia가 있고 hypoxia가 있습니다.
hypoxemia는 피 자체에 산소가 적은 저산소증을 말하는 거고
hypoxia 같은 경우는 실질적으로 근육이라든지, 말초 쪽에서 산소 공급이 잘 안 되는 상황들이 됩니다.
hypoxemia의 원인을 살펴보면은 크게 5가지로 고려할 수가 있는데,
② PiO2가 작은 산소보다 자체가 작은,
예를 들어서 고산지대에 올라간다거나 그럴 경우를 고려할 수 있고
③ 두 번째는 환자분이 숨 자체를 너무 적게 쉬는 경우라고 생각해 볼 수 있어요.
그래서 hypoventilation은 원인이 여러 개 있겠지만,
④ 숨 쉴 때 필요한 신경이나 근육 질환이 있다고 하면
호흡근이 너무 약해져서 hypoventilation이 되겠죠.
아니면, COPD라던가 아니면 진정제를 너무 많이 썼을 때,
노화가 있거나 수면 무호흡증이 있을 때 이런 경우
hypoventilation이라고 할 수 있겠고
⑤ 확산이 잘 안 되는 경우, 간질성 폐질환이라든지. 폐부종이라든지. 심한 폐렴이라든지.
아까 말씀드렸듯이 그런 CO에 노출이 됐을 수도 있고 세포라든지 혈관벽이 두꺼워졌을 수도 있고
그런 부분들이 있을 경우 diffusion이 손상됐을 경우도 hypoxemia를 유발할 수 있습니다.
⑥ V/Q mismatch가 있을 때도 hypoxemia가 생길 수 있고
원래는 왼쪽이 더 압력이 높아야 되는데 특별한 질환으로 인해서 우측의 압력이 높을 경우
R to L shunt 상태가 생기게 되면서 hypoxemia가 생길 수가 있겠습니다.

정답: 2, 2
23-22
22-37

21-35
정답: 4

20-43
정답: 2, 1
17-10

FiO2: Fraction of inspired oxygen (0.21 room air)
PB: Barometric pressure (760 mmHg at sea level)
PH20: 47, Saturated water vapor pressure at 37°C
PaCO2: Arterial CO₂ tension (≈ 40 mmHg) ≈ PECO₂
R: 0.8, Respiratory quotient
① 일단 hypoxemia의 원인을 감별하려면 첫 번째 이 공식을 알고 계셔야 되는데
이 공식 같은 경우는 폐포의 산소 분압을 계산하게 되겠습니다.
폐포의 산소 분압을 우리가 직접적으로 측정할 수 없어요.
동맥혈 같은 경우는 ABGA를 통해서 small a, PaO₂를 측정을 해볼 수 있겠지만,
아직 alveolar 쪽의 PAO₂를 측정하는 것은 실질적으로 할 수 없기 때문에 공식이 생기게 되겠고
② 우리가 일상생활에는 해수면에 있다고 하면 이렇게 상수값을 정리했을 경우 이렇게 정리가 된다고 합니다.

PAO2-PaO2
- Normal: 10-15mmHg
- 연령 증가시 증가
① 그럼 이 공식이 왜 필요한지는 보시면 예전 해리슨에 나와 있는 표가 되겠는데 요즘은 해리슨에서 빠졌더라고요. 그래서 참고삼아 가져왔고
hypoxemia의 접근법을 봤을 때 아까 말씀드린 large A PAO₂ 랑 small a PaO₂간의 차이 판단에 꼭 고려가 되기 때문에 말씀을 드리는 겁니다.
② 그래서 이렇게 보시면 신기한 건 첫 번째로 고려해야 될 거는
CO₂가 상승돼 있는지를 확인을 꼭 해야 됩니다.
만약에 CO₂가 상승돼 있으면은 꼭 ventilation으로 가야 되고
CO₂ 상승이 없다고 하면 이 gradient를 계산을 하셔야 돼요.
③ 그래서 정상일 땐 이 gradient가 10에서 15 정도 되지만
물론 연령이 증가하게 되면 variation이 생겨서
좀 더 증가할 수 있다고 합니다.
④ 순서대로 쭉 따라가셔서 이 gradient가
증가돼있다. 그러면 hyperventilation에
더해서 다른 기전이 있는 것이고.
⑤ 여기서도 똑같습니다. gradient가 증가되어 있으면은
산소를 공급했을 때 산소 분압이 교정이 되는지를 봐야 됩니다.
⑥ 산소분압이 산소를 공급했을 때 교정이 된다. 그러면
V/Q mismatch 이거는 산소를 계속 높여줄 수 있겠죠.
⑦ 그런데 산소를 공급했음에도 교정이 안 된다. shunt가 생긴 겁니다.
구조적인 shunt가 있을 수도 있겠고
아니면 병적으로다가 환자분이 너무 좋지 않은 상황이어서 상태가 생겼을 수도 있겠고
앞에서 말씀드린 여러 가지 이유가 있었잖아요.
⑧ 이 알고리즘을 기억을 하시면
실질적으로 임상에서 환자를 보실 때
좀 더 용이하게 보실 수 있습니다.

PAO2-PaO2
- Normal: 10-15mmHg
- 연령 증가시 증가
우리가 PaCO2를 먼저 보는 이유는 뭘까요?
20번 학생… 30번 학생… 50번… (교수님은 모르셨겠죠 저희는 학번을 그렇게 부르지 않는다는 사실을…)
글쎄요, 저도 잘 모르겠지만, 호흡의 중추는 CO₂를 먼저 인지를 한다고 하더라고요.
호흡을 할 때 우리가 산소가 부족한 것도 물론 중요하지만 CO₂ 가 있는지 없는지를 꼭 봐야 되고
CO2가 너무 높거나 하면은 CO₂ narcosis 이런 단어들도 COPD…
CO₂가 호흡의 중추에 상당히 큰 역할을 한다는 거니까 생각을 해보시고
Hypoxemia를 생각할 때 꼭 산소만 생각할 게 아니라 CO₂의 생각을 해보시면 좋겠습니다.

PAO2-PaO2
- Normal: 10-15mmHg
- 연령 증가시 증가
<원본>

V/Q mismatch
Ventilation(V)/perfusion(Q)
① V/Q mismatch를 말씀드릴 때는 앞에서 말씀드렸듯이 정상 수치에서는 1.0에
수렴하긴 하겠지만은 환자가 병적인 상태에서는 상당히 떨어질 수 있습니다.
병적인 원인이 뭐냐에 따라서 V/Q ratio가 높아질 수도 있고 낮아질 수도 있겠는데요.
② 보시면 환자가 엎드려 계시죠.
인공호흡기를 했음에도 불구하고, 산소 분압이
상승하지 않아서 환자를 이제 prone position,
엎드린 position을 하는 게 되겠습니다.
③ 하는 이유는 환자가 증상으로 누워 있을 때,
supine position을 했을 때 — 아까는 서 있을 때
위쪽으로다가 공기가 많이 올라와서 ventilation이
높아졌다고 하면은 — 환자가 누워 있을 때는
중력의 영향이 등쪽으로, dorsal쪽으로 가기 때문
에 혈액이 등쪽으로 몰리게 되고 상대적으로 공기
는 배쪽으로, ventral 쪽으로 몰리게 됩니다.
그래서 상당히 넓은 양의 (폐가) 폐면적이
lower lobe이 dorsal 쪽에 있는데, 이쪽으로
공기가 안 가게 되고 혈액이 좀 더 많게 되는데
④ 이걸 prone으로 하게 되면 반대가 되겠죠.
넓은 쪽으로 돼 있었던 혈액이 아까
공기가 많았었던 ventral portion 쪽으로
혈액이 이동을 하게 되고 산소공급이 dorsal 쪽
으로 따라 공급이 되기 때문에 혈액 공급이 많았
던 쪽으로 공기가 가게 되는 그런 원리를 이용하
는 게 prone position이 되겠습니다.
⑤ 인공호흡기 FiO2를 100% 공급했음에도 불구하고, 산소 보상이 안 된다 그러면
NO Blocker, Neuromuscular blocker를 사용하면서 prone position을 고려를 해야 되고
이 다음에 또 안 된다면 환자에 따라서는 ECMO까지도 고려를 해봐야 되는데
그 단계에서 고려해야 될 게 V/Q mismatch라는 원리가 있다는 것을 꼭 기억을 해보시는
게 좋을 것 같습니다.

Toxicity and Side effects of O2
• O2 + 4e- + 4H- = 2H2O
•
O2 + e- = O2-
• O2 + e- + 2H+ = H2O2
① 그럼 산소를 많이 주는 게 좋은 것이냐라는 질문을 해볼 수도 있겠는데요.
산소는 아시다시피 많으면 많을수록 활성산소가 생기게 됩니다.
그래서 너무 많은 산소를 주는 것은 환자들한테 오히려 산소 독성을 일으킬 수 있기 때문에 적정한 산소를 해야 되고
SpO₂ target이 얼마 정도 될지는 여러 연구들이 있었는데, 중환자의학 발췌한 테이블이 되겠습니다.
보통은 93% 정도를 타겟으로 해서 93에서 96% 미만 정도를 생각을 하게 되겠고
② 산소포화도가 100%를 목표로 꼭 해야 될 경우는 일산화탄소 중독이 되겠습니다.
아까 말씀드렸듯이 일산화탄소 같은 경우는 계속 공급이 되면 될수록 헤모글로빈하고 결합이 되기 때문에
그걸 치료를 하기 위해서 고압산소를 투여를 해서 해리시키는 목적으로 하게 되는 거고,
또 washout을 위해서 기흉이 있을 경우 높은 농도의 산소를 투여를 해서 기흉이 자연적으로 호전되는지 기대를 해볼 수 있겠습니다.
그게 아니라고 하면 너무 높은 농도의 산소를 공급을 할 경우에는 활성산소가 생기기 때문에
그럴 필요는 없는 것을 생각을 하셔야 됩니다.

목차
• 호흡부전의 종류
다음에 호흡부전의 종류인데 사실 이거는 호흡부전 강의가 있기 때문에 간단히 살펴보는 거고,

Types of Respiratory Failure (Type 1 & 2)
호흡부전은 크게 4개 타입으로 나눌 수 있습니다.
그래서 Type 1 같은 경우는 hypoxemic, 저산소증일 경우가 type 1이 되겠고 Type 2는 CO₂가 너무 찬 hypercapnic이 되겠습니다.

24-18
정답: 4

Types of Respiratory Failure (Type 3 & 4)
• Type III: Peri-operative Lung Atelectasis
Results from lung atelectasis; commonly in the perioperative period
• Type IV: Shock: secondary to cardiovascular instability
- Often in Hypoperfusion of Respiratory m. in pts with Shock
- Respiratory m. consume <5% of total CO and O2 delivery in NL condition
→↑in shock state up to 40% of CO
- Intubation & mechanical ventilation can allow redistribution of the CO
away from the respiratory m. & back to vital organs while the shock is treated.
세 번째 같은 경우는 수술 후에 나타나는 무기폐 lung에서 생기는 호흡 부전이 될 수 있고
네 번째 같은 경우는 쇼크 상태에서 종류를 아셔야지 나중에 치료라든지 플랜을 세울지 그거를 아실 수 있기 때문에 잠깐 참고를 해보고요.

목차
• 산소치료 요법의 종류와 적용법

산소치료 종류
① 환자 치료 요법 종류를 말씀드리면,
② 아시겠지만(???), nasal cannula가 제일 기본적인 내용이죠.
nasal cannula같은 경우는 보통 1L에서 저 같은 경우는 4L/min 정도 공급을 하는데
그 이상으로다 쓰게 된다고 하면 굳이 nasal cannula를 유지할 필요는 없으실 것 같아요.
② Venturi mask 같은 경우는 보시면 색깔별로 공급하는 산소 양이 다르고
그 산소 양을 공급할 때 들어가는 산소 분압이 또 다르게 되겠습니다.
그래서 이거에 맞춰서 공급을 해보실 수 있고
③ 더 높은 산소 분율을 기대를 해볼 수 있는 reservior가 있습니다.
④ 요즘에 각광 받는 거는 high flow가 되겠습니다. 고유량 산소치료.
그래서 실질적으로 이거를 제일 많이 쓰게 되는데 nasal cannula에서
산소 분압이 잘 유지가 안 된다. 그러면 high flow를 하게 되는데
high flow 같은 경우는 산소를 고유량으로 공급하는 것뿐만이 아니라
PEEP 효과(호기말 지속 양압효과)를 보이기 때문에 상당히 좋은 연구
결과들이 많이 있습니다. 그리고 일정 부분에 CO₂를 wash-out 할 수 있는
그런 상황에 high flow를 적용하고 있습니다. 고려를 해볼 수 있습니다.

산소치료 종류
Lancet 2009; 374: 250–59
① 그럼에도 불구하고, 환자분이 너무 산소 공급이 안 된다거나 아니면 hypercapnia가
심하다 할 경우에는 우리가 흔히 BiPAP이라고 부르는 양압환기를 해야 됩니다.
그래서 non-invasive ventilation 중의 하나인 biPAP을 해야 되고 biPAP을 할 때는
환자분이 의식이 있어야 되고 구강호흡을 하시면 안 되고 환자분들이 자발적으로 호흡을 잘
해주셔야 됩니다. 만약에 의식이 너무 떨어지거나 아니면은 chest wall의 순응도가 떨어져서
환자분이 paradoxic하게 호흡을 하시거나 아니면 구강호흡을 하면서 자발 호흡이 안 되시는
분들한테 이 biPAP을 하게 되면은 역효과가 날 수 있습니다. 공기가 stomach 쪽으로 가면서
stomach이 distention되는 상황이 생길 수가 있고 여러 가지 안 좋은 상황들이 생길 수 있기
때문에 그 적응증을 꼭 말씀드린 걸 기억을 하시고
② 그럼에도 불구하고, CO₂ 제거가 안 되거나 아니면 산소 분압이 너무 좋지가 않다 그러면
은 invasive하게 endotracheal tube를 삽관을 해서 환자분한테 기계 호흡을 하게 됩니다.
그래서 이 기계 호흡 같은 경우는 환자가 의식이 있으면 오히려 진정제를 쓰면서 진행을 하
는 거고, 의식이 없어도 이거는 적용이 가능한 거고, 오히려 의식 없는 분들한테는 biPAP을
하는 게 아니라 바로 인공호흡기를 거치를 해야 돼요. 그리고 계속 산소 공급을 조절하다가
안되면 ECMO까지 고려를 해야겠습니다.

25-1, 24-45, 23-23
23-23 해설도 첨부합니다
정답: 5

22-36, 21-36
정답: 5

20-33
정답: 5, 3
실습 20-12

https://litfl.com/bag-valve-mask-bvm-ventilation/
Bag-Valve-Mask (BVM) Ventilation
① 이거 이제 Bag-Valve-Mask라고 해가지고 우리가 병원에서 흔히 응급상황일 때
Ambu(Bag-valve-mask의 브랜드명이라고 합니다) 짜는 모습을 보실 수가 있겠는데요.
② Ambu를 짤 때 이렇게 생긴 mask랑, Ambu Bag이랑, reservoir bag이 있습니다.
이렇게 3개로다가 이루어진 거를 갖다가 일체형으로 해 가지고 짜게 되는데 보통 이 마스크를 환자한테 적용을
시키기 위해서 누군가는 마스크를 잡아줘요. 실질적으로 압축을 해주는 겁니다. 그런데 급한 응급 상황에서 이걸
압축을 할 때 보통 이걸 꽉꽉 끝까지 짜는 겁니다. 그러면 앞에서 살펴보셨듯이 너무 lung volume이 급격히 증가
하게 되면서 앞에서 살펴봤죠. Lung volume이 급격히 증가되면서 폐혈관이 저항성이 심해져서 폐혈류가 감소
가 됩니다. 그리고 alveolar wall이 다 터지면서 간질 쪽으로다가 이제 interstitium 쪽으로다가 공기뿐만이 아니
라 pulmonary edema 이런 것들이 생길 수 있죠. 생기기 때문에 이걸 너무 짜면 안 되고
보통은 3분의 1에서 절반 정도 되게 하시면 됩니다. 용기가 한 1.5L 정도 되거든요. 3분의 1을 누르기만 해도 벌써
500cc가 들어가기 때문에 앞에서 tidal volume 우리가 보통 성인에서 500으로 계산을 했죠.
그래서 많이 짜…덩치가 크다 하더라도 절반까지 짤 필요가 없이 3분의 1만 압축을 하시면 되겠습니다.
③ 그리고 너무 자주 하게 되면 충분하게 환자분의 호흡이 recoil이 안 되기 때문에
안에서 CO₂가 계속 찰 수가 있습니다. 그래서 천천히 짜서 분당 12회 미만으로 한다고 나오긴 했는데
15회에서 필요에 따라서, 20회 미만 (분당) 하면 될 것 같습니다.

부분재호흡 산소마스크
비재호흡 산소마스크
Reservoir mask
① Reservoir mask특징인데 크게 두 분류로 나눌 수가 있습니다.
부분 재호흡 마스크가 있고 비재호흡 마스크가 있습니다.
부분 재호흡 같은 경우는 환자가 숨을 쉰 거를 갖다가 자기가 일정 부분 들이마신다.
비재호흡은 재호흡이 없다.
② 보시면 여기는 밸브가 없죠.
③ 오른쪽에 보시면 일방 통행 밸브가 양쪽에 있습니다.
환자가 숨을 내쉴 때, 이 공기가 바깥으로 나가긴 했지만,
다시 들어오지는 않습니다. 일방통행 판이 있기 때문에
④ 이 밸브 같은 경우도 이 산소가 공급되는 게
들어가기는 하지만 환자가 내뱉는 숨이 나오지
는 않아요. 그래서 훨씬 더 높은 분율의 산소 공
급이 가능한 게 비재호흡 산소마스크.
⑤ 부분재호흡 같은 경우는 one way valve가 없기 때문에
환자분이 숨을 내뱉는 이산화탄소가 바깥으로 호기구를 통해서 나가기도
하지만 또 들여마시는 숨이 이 호기구를 통해서 들어가게 됩니다.
그래서 우리가 고유량의 산소를 공급을 하더라도 대기 중에 산소가 같이
들어가기 때문에 mix가 돼 가지고 산소 분율이 떨어지는 효과가 생길 수가
있습니다. 그래서 산소 분율이 비재호흡보다는 좀 떨어지는 경향이 있고
⑥ 그리고 환자가 내뱉는 숨이 이 밑으로 내려와서
reservoir bag으로 가게 되는데 이것도 one way valve
가 없기 때문에 다시 또 환자에게 들어가게 됩니다.
그래서 산소 분압이 좀 낮은..

부분재호흡 산소마스크
비재호흡 산소마스크
Reservoir mask
<원본>

산소요법에 대해서 말씀드리다 보니까 인공호흡기에 대해서도 말씀을 간략하게 드리는 게 좋을 것 같아서
참고 자료를 넣었는데 이거는 선생님들이 나중에 다른 시간에서도 배울 수도 있고
아니면 접하지 않으셔도 크게 부담감 없이 들으시면 되겠습니다.

기계환기 이탈 대상환자
•
RR < 35
•
FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 8cmH2O, P/F ratio > 150 or SpO2 >90%
•
적절한 기침반사 (cough reflex)
•
RASS scale -2 to +1
•
진정제 정주 필요없는 경우
•
승압제를 중단하거나 최소량 사용 경우
•
제외대상: 외상성 뇌손상 환자, 기존의 근육신경질환 환자, 재삽
관에 동의하지 않은 환자
기계환기 이탈 실패기준
•
RR ≥ 35, 호흡보조근 사용 증가, SpO2 < 90%, HR ≥ 140bpm,
SBP < 90mmHg or > 180mmHg
•
청색증, 피부얼룩이 동반되거나 의식저하 발생
① 일단 인공호흡기 거치를 하게 되면 인공호흡기를 뺄 때 weaning protocol이라는 게 있습니다.
이탈을 할 때 제대로 이탈을 할 수 있을지 이탈 프로토콜이 있고
환자분이 이탈을…인공호흡기를 아예 제거를 했음에도 불구하고, 숨을 잘 쉴지
아니면 제거를 했더니, 숨을 못 쉴지 그거를 평가하는 게 Weaning protocol이 되겠는데
② 호흡이 좀 안정적이셔야 되고 공급하고 있는 산소 분율이 좀 낮아야 되고 그리고 호흡을 할 때 PEEP 수치도 낮아야 되고
인공호흡의 보조 압력도(?)가 낮아야 됩니다. 그래서 어느 정도 P/F ratio가 유지가 돼 주셔야 되고 산소 분압이 잘 나오고 있어
야지 이거를 인공호흡기를 떼보겠다. 이렇게 생각을 하고 스스로 숨을 쉬는지를 확인하려면은 이런 Cough reflex가 이루어져
야 돼요. 자발 호흡이 잘 이뤄져야 할 것이고
③ 진정제를 갖다가 소량을 쓰거나 사실은 안 쓰는 게
제일 좋거나 승압제 같은 경우도 최소량만 쓰고 있거
나 이럴 경우에 기계의 환기를 중단해보는 거를 생각
을 해볼 수 있는데,
⑤ 청색증이 있다거나 특히 우리가 환자분들 혈액순환이 잘 되는지를 보려면 환자분
들 무릎을 보게 Blanching sign이라고 해서 점박이처럼 이렇게 무릎을 기준으로 해서
시퍼렇게 멍든 듯이 우리가 추울 때 피부 퍼래지듯이 그런 부분들이 얼마큼 퍼져 있느
냐에 따라서 grade를 나눌 수가 있는데, 그게 inguinal 쪽까지 퍼져 있으면 환자분이
상태가 매우 안 좋아요. 무릎 관절에만 국한돼 있거나 없으면 그나마 좀 나은 상태가
되겠습니다. 그래서 그런 상황들이 있는지 의식 저하가 있는지 이런 것들을 종합적으
로 확인을 해봐야 됩니다.
④ 만약에 빈호흡이 너무 심하거나 호흡 보조근을 사용을 하고 있거나 산소 포화도가
너무 낮다 아니면은 혈압이 너무 낮다 이럴 경우에는 인공호흡기를 떼서는 안 됩니다.
⑥ 환자분들한테 이제 이탈을 할 때는 자발호흡 테스트를 해봐야겠죠. 그래서 자발호흡 테스트를
할 때는 인공호흡기 자체에서 자발호흡 모드를 설정하는 것도 있고 환자분들한테 T-piece라는
거를 거치를 해서 하는 것도 있는데, 그런 게 있다는 정도로 아시면 될 것 같습니다.

기계환기 이탈 대상환자
•
RR < 35
•
FiO2 ≤ 40%, PEEP ≤ 8cmH2O, P/F ratio > 150 or SpO2 >90%
•
적절한 기침반사 (cough reflex)
•
RASS scale -2 to +1
•
진정제 정주 필요없는 경우
•
승압제를 중단하거나 최소량 사용 경우
•
제외대상: 외상성 뇌손상 환자, 기존의 근육신경질환 환자, 재삽
관에 동의하지 않은 환자
기계환기 이탈 실패기준
•
RR ≥ 35, 호흡보조근 사용 증가, SpO2 < 90%, HR ≥ 140bpm,
SBP < 90mmHg or > 180mmHg
•
청색증, 피부얼룩이 동반되거나 의식저하 발생
<원본>

110ml
RR/tidal volume(L) < 105: 성공가능성 높음
이 tube 같은 경우도 거치를 하고 뺄 때 이 튜브를 고정시켰던 ballon을 빼고 나서
환자분이 기침을 잘하는지 호흡을 잘하는지 이런 것들을 확인을 해보셔야 되겠습니다.

14일 이상 시 시행
1. 고식적 산소치료 (conventional oxygen therapy, COT)
•
Nasal cannula, Simple mask, Reservoir mask
2. 고유량 산소치료 (high-flow nasal cannula)
3. 비침습적 기계환기 (non-invasive ventilation)
4. 침습적 기계환기 (invasive mechanical ventilation)
•
Endotracheal tube, T-cannula
① 또 하나 여기서 공부를 해야 될 것은 인공호흡기를 빼고 나서 우리가 고유량 산소요법
(high flow)를 쓸지 아니면은 biPAP이라는 비침습적 기계 환기(NIV)를 쓸지에 대한 연구가
활발하게 진행이 되고 있는데, 사실 2개 중에 어떤 게 더 유의미하다라는 것보다는 환자분이
편의성이라든지. 그런 걸 고려했을 때는 high flow가 좀 더 낫다 이런 표현이 있습니다.
② 그래서 세 번째 질문으로 high flow나 비침습적 환기 요법을 했을 때
권고 수준은 매우 낮긴 하지만 high flow를 한 것이 나은 결과를 보실 수가 있겠고
③ 인공호흡기를 14일 이상 계속 지속했음에도 불구하고, 환자분의 인공호흡기를 이탈을 할 수가 없다.
그러면 인공호흡기, 이 튜브를 계속 가지고 계시는 것은 안에서 endotracheal stenosis 생길 수가 있기 때문에
trachea쪽을 절개를 해서 기관절개술을 해야 되는데 이거를 또 너무 빨리 하는 거는 큰 이득은 없다.
14일 정도가 지났음에도 불구하고, 인공호흡기 이탈을 할 수가 없다. 그럴 때는 기관절개술을 하시면 됩니다.
④ 그래서 앞에서도 살펴보셨듯이 정리하면 고식적 산소 치료에는 Nasal cannula라든지 simple mask 등이 있을 수가 있겠고
요즘 각광받고 있는 고유량 산소 치료가 있고 비침습적 기계 암기(NIV)가 있고
침습적 기계 환기에서는 그 공기가 공급되는 도관에 따라서 Endotracheal tube를 거치할지,
T-cannula을 거치해야 할지 그거에 따라서 이제 침습적 기계환기 이루어진다는 걸 참고하시면 됩니다.

목차
• 지지적 요법
지지적 요법은 좀 생소하실 수가 있는데, 사실 중환자의학 쪽에서 얘기가 나오는 거고,
저는 보통 다른 데에서 말씀드릴 때는 병동 선생님들도 이런 거를 같이 적용을 하시는 게
좋을 거라고 다른 이런 자리가 있어서 말씀을 드립니다.

ABCDEF bundle
• Awake and
• Breathing Coordination
• Choose light sedation & avoid benzodiazepines
• Delirium monitoring & management
• Early Mobility & Environment
• Family engagement
www.icudelirium.org
① 그래서 이 말을 드리는 이유는 환자분이 숨을 쉴 때는 꼭 산소 공급만 생각할 게 아니라
환자분이 정서적인 불안감이라든가 각성 정도 이런 걸 꼭 생각하셔야 됩니다.
② 그래서 아까도 보셨듯이 hypoventilation이라는 항목이 있기 때문에 환자가 의식 상태가 얼마큼 깨 있는지
아니면 환자가 진정 상태인지 숨을 잘 쉬면서 자가 호흡을 잘하고 있는지 그런 것들을 꼭 살펴보셔야 되고
③ 특히 기계 환기를 할 때 우리가 진정제를 투약하기 때문에 진정제를 너무 또 투약을 하고 있는 것은 아닌지 한번 살펴보시면 되고요.
④ 섬망이 있는지를 꼭 살펴보시고 환자분들이 오래 누워 계시면은 근력이 떨어지고 호흡근력도 떨어지고
요즘 또 연구 중에는 diaphragm(횡격막) muscle 두께에 대한 연구가 있는데, 횡경막 근육조차도 떨어집니다. sarcopenia가 생기는 거예요.
⑤ Early Mobility라는 빠른 재활 운동 이게 좀 각광받고 있기 때문에 그걸 생각을 하시면서 환자를 지켜보시고요.
⑥ 가족분들이 옆에서 정서적 지지하는 것도 상당히 중요합니다.
의료진하고 있을 때는 불안해하시던 분이 가족이 오시고 나서 안정된 케이스도 상당히 많기 때문에. 미국같은 경우는 중환자실에서 가족들이 상주를 하면서 CPR하
는 상황에서도 시술 과정을 다 지켜본다고 합니다. 가족들의 정서적 지지 이런 것들도 상당히 중요해서 이걸 ABCDEF bundle이라고 하는데 이런 것들을 같이 생각
을 하셔야 됩니다. 산소 공급을 잘하고 있음에도 환자가 산소가 너무 낮다면 환자는 상태가 어떤지 주변 상황을 꼭 살펴보셔야 합니다.

• Pain
• Agitation/Sedation
• Delirium
• Immobility
• Sleep Disruption
www.ccmjournal.org
DOI: 10.1097/CCM.0000000000003259
PADIS Guidelines
뒤페이지는 모두 실습족입니다
① 그리고 PADIS guideline도 같은 맥락이 되겠습니다.
② 그래서 환자가 통증이 너무 심하거나 이럴 경우에는 숨을 잘 못 쉬겠죠.
진통 작용을 잘 해주셔야 되고
③ 너무 불안해하거나 또 너무 sedation이 심하거나 이럴 경우에도
숨을 쉬는 데도 좀 빈호흡이 있다고 해서 산소가 잘 공급되는 건 아닙니다.
너무 얕은 숨을 쉬게 되면 산소 공급이 잘 안 되고 CO₂ 제거가 안 되기 때문에
충분하게 chest wall recoil이 잘 되는지를 확인하셔야 하고
④ 섬망 같은 경우도 우리가 보통 너무 agitation이 심하고 환자분이 불안해하시는 양상으로 나타날 수도 있지만
우울한 양상으로도 섬망이 많아요. 혼자가 그냥 가만히 계신다고 해서 잘 계시네. 이렇게 생각하시면 안 되고
꼭 대화를 걸어가지고 우울한지 필담을 해서라도 감정 상태를 꼭 확인을 하셔야 되고
⑤ 너무 움직이지 않더라도 안 되겠죠.
⑥ 그리고 밤에 잠을 잘 주무시는지 이런 것들이 다 산소 공급 측면에서 중요하지 않을까.
수업 마무리하시며, 다음 폐동맥고혈압과 폐색전증 수업 때 듣고 싶은 내용이나 궁금한 거 있으면 미리 연락달라고 하셨습니다.

실습 25-30
이후 유사한 실습족문제 주제별로 모아뒀습니다.
정답 1

실습 22-33
정답: 4

실습 20-19
정답: 4

실습 20-20
정답: 2

실습 24-15
실습 24-17
정답: 4,4

정답: 3
실습 23-9

실습 23-11
정답: 4, 4
해설 뒷페이지 이어서
실습 23-19

정답: 2
실습 22-28

정답: 1, 4
실습 22-29
실습 22-15

실습 22-17
정답: 4

실습 21-16
정답: 1

21-13 실습
정답:5

실습 20-7
정답: 5

정답: 1
실습 20-15