호흡기학 32 — 폐동맥 색전증 등 학습노트

이 강의는 4부 구성이다: ① 응고 cascade(지혈·혈전·섬유소용해계 + 약리, intrinsic/extrinsic/common pathway·생리적 조절인자·약물표적), ② 심부정맥혈전증(DVT), ③ 폐색전증(PE), ④ 폐고혈압(PH).

본 단원은 원래 2017년까지 순환기학이었다가 2018년부터 호흡기학으로 이관되었고, 작년까지 김이형 교수님, 올해는 김태우 교수님이 강의한다. 담당 교수·강의록이 바뀌어 이전 연도 족보와 다른 부분이 많고, 순환기학과 겹치는 내용이 많아 함께 참고하면 좋다.

강의 표지 — 폐혈관질환과 항응고요법(폐색전증·심부정맥혈전증·폐고혈압). 경희대학교병원 호흡기알레르기내과 김태우 교수.

폐를 흔히 공기 장기로만 생각하지만 "공기 반 물(혈액) 반"이라는 관점에서 폐혈관까지 함께 보아야 한다. 이 단원은 심장내과와 겹치는 영역이라 임상에서 협진 과를 고민하게 되는 부분이다.

강의 순서 재확인: ① 응고인자들이 작용하는 순서와, 응고인자 균형에 따라 정상 지혈 / 과활성화 → 혈전 / 부족 → 출혈 중 어디로 가는지 + 그에 맞는 약물치료, ② DVT(심부정맥혈전증), ③ PE(pulmonary embolism, 폐색전증), ④ 폐동맥 고혈압 순.

PART 1 표지 — 응고 cascade: 지혈(hemostasis)과 혈전(thrombosis)의 분자적 기반을 다루는 단원의 시작.

지혈은 균형이며, 그 균형이 기울면 혈전(thrombosis)이 생긴다. Virchow's triad = 혈전 형성의 3요소: 혈관내피 손상(endothelial injury), 과응고 상태(hypercoagulability), 혈류 정체(stasis). 이 세 요소의 균형으로 대상자가 지혈 상태인지, 혈전 상태인지, 출혈 상태인지를 판단한다.

혈관이 손상되면 조직인자(tissue factor, TF)가 노출되며 extrinsic pathway가 활성화된다. 하방(downstream) 인자들이 차례로 활성화되어 결국 thrombin(IIa)이 fibrinogen → fibrin으로 전환시켜 지혈·응고가 일어난다.

도해(Harrison's IM 21e, FIGURE 65-1): TF가 FVIIa와 함께 FIX·FX를 활성화 → FVIII·FV를 보조인자로 thrombin 생성 → fibrinogen→fibrin. Thrombin은 FXI·FVIII·FV를 활성화해 신호를 증폭하고, TF/FVIIa/FXa 복합체 형성 후 TFPI(tissue factor pathway inhibitor)가 TF/FVIIa 경로를 억제하여 응고가 FIX/FVIII 증폭고리에 의존하게 만든다. (응고에는 칼슘과 인지질 표면, 보통 활성화 혈소판막이 필요.)

응고 cascade는 extrinsic pathway와 intrinsic pathway로 나뉘며, 각각을 보는 혈액검사가 PT(extrinsic)와 aPTT(intrinsic)이다. Common pathway는 factor X(10번)를 기준으로 형성되어 하방에서 fibrinogen → fibrin으로 전환되고, fibrin 안정화 정도는 TT(thrombin time)로 본다.

도해: intrinsic(접촉활성화 — prekallikrein/HMWK·FXII→FXIIa→FXI→FIX, "intrinsic tenase" FVIIIa/FIXa), extrinsic(혈관손상·조직인자·FVIIa), common(FXa·FVa "prothrombinase" → thrombin → fibrin, FXIIIa로 cross-link). 여러 인자가 약제의 표적이 되고, 인자 결핍은 혈액장애를 일으키므로 순서를 알아두면 좋다.

Fibrinogen은 D 도메인 2개 + E 도메인 1개의 3엽 구조다. Thrombin이 fibrinogen→fibrin으로 전환하면 비공유결합으로 모여 protofibril을 이루고, factor XIIIa가 인접 분자의 D 도메인을 cross-link하여 안정화한다. Plasmin이 활성화되면 fibrin을 녹여(clot lysis) FDP(fibrin degradation product)를 만들며, 그중 cross-link된 D 도메인이 둘 붙은 것이 D-dimer다.

D-dimer의 임상적 특징: 염증·혈전증(특히 PE·DVT)에서 상승할 수 있으나, 상승했다고 질병이 있는 것은 아니다(특이도↑가 아님). 정상이면 질병을 배제(rule-out)할 수 있는 민감도(sensitivity) 높은 검사다.

생리적 항응고(antithrombotic) 기전 — Protein C·S: 비타민 K 의존성 당단백으로, thrombin이 thrombomodulin·내피세포 protein C 수용체(EPCR)와 결합해 protein C를 활성화(APC)시킨다. APC + free protein S가 활성화된 FVIIIa·FVa를 불활성화 → thrombin(FIIa) 생성 감소. Protein C/S의 양적·질적 결핍 → 과응고 상태(hypercoagulable).

와파린(warfarin)은 비타민 K를 억제하므로 protein C·S도 억제하는데, 이들이 먼저 억제되면서 일시적으로 응고가 과활성화되어 새로운 혈전이 생길 수 있다. 따라서 와파린 단독 시작은 위험하고, 먼저 헤파린 등으로 다른 응고인자를 억제하며 시간을 확보한 뒤 와파린을 overlap하고 헤파린을 중단하는 방식을 택한다.

섬유소용해계(fibrinolytic system) — 이미 형성된 fibrin을 녹이는 기전. Thrombin 활성화 시 tPA(tissue plasminogen activator, 조직 유래)와 uPA(urokinase)가 방출되어 plasminogen → plasmin을 만들고, plasmin이 fibrin을 녹여 FDP(D-dimer 포함)를 생성한다. 이것이 D-dimer가 생기는 기전이다.

억제 측: PAI(plasminogen activator inhibitor)가 tPA·uPA를 억제하면 plasminogen이 활성화되지 못해 fibrinolysis가 일어나지 않는다. 또한 α2-antiplasmin(α2PI)이 유리 plasmin과 결합해 억제한다.

D-dimer는 plasmin이 fibrin을 분해해 만든 산물로, 혈액검사로 쉽고 빠르게 접근 가능하며 DVT·PE 배제에 유용한 민감 표지자다.

혈전(thrombosis) 위험인자 — 정맥과 동맥의 기전이 약간 다르나 큰 틀은 유사하다(Harrison TABLE 65-3).

정맥(VENOUS) — 유전성: Factor V Leiden, Prothrombin G20210A, antithrombin·protein C·protein S 결핍. 후천성: 고령, 혈전 병력, 부동(immobilization), 대수술, 임신·산욕기, 입원, 비만, 감염, 흡연.

정맥+동맥(VENOUS AND ARTERIAL) — 유전성: homocystinuria, dysfibrinogenemia. 후천성: 악성종양, 항인지질항체증후군(antiphospholipid syndrome), 호르몬치료, polycythemia vera, essential thrombocythemia, PNH, TTP, 헤파린유발 혈소판감소증(HIT), DIC. 기타: factor II·VIII·IX·XI 상승, TAFI 상승, TFPI 저하.

파종성 혈관내 응고(DIC) — 응고의 지속적 활성화 + fibrin 형성 → 응고인자·혈소판 소모 → 전신 출혈(systemic bleeding) → DIC 후기의 이차성 과섬유소용해(secondary hyperfibrinolysis)로 악화. 혈장 FDP·D-dimer 상승.

기전: thrombin 생성 조절 실패 → thrombin 과다 → 미세혈관에 fibrin 침착 → 장기 허혈 → 장기간 지속 시 다발성 장기부전. 동시에 혈소판·응고인자가 소모되어 secondary fibrinolysis가 나타난다(도해: 다발성 장기부전 · 미세순환 fibrin 침착 · 적혈구 손상/용혈 · diffuse bleeding).

진단: ISTH score 계산식으로 overt(명백한) DIC / suspicious / no DIC를 구분. 치료: 부족한 혈액성분 보충 — 혈소판·적혈구·신선동결혈장(FFP)·동결침전제(cryoprecipitate) 수혈, 혈압 모니터링.

파종성 혈관내응고(DIC)는 응고가 지속적으로 활성화되어 fibrin이 형성되는 상태다(Harrison's IM 21e). 핵심 연쇄: 억제되지 않은 thrombin 생성 → 미세순환 내 fibrin 침착 → 혈소판·응고인자 소모 → 전신 출혈. 미세순환의 fibrin은 허혈성 조직손상·다발성 장기부전·적혈구 손상(용혈)을 유발한다. 말기에는 이차 섬유소용해(secondary hyperfibrinolysis)가 더해져 악화되며, 이때 FDP·D-dimer가 상승한다.

DIC 진단에 쓰는 ISTH overt DIC 점수는 네 항목(혈소판수·D-dimer·PT 연장·fibrinogen)을 합산한다. 핵심 포인트: fibrinogen이 소모되어 1 g/L 미만으로 떨어지면 1점을 얻는다. 총점 ≥5점이면 명백한(overt) DIC, 5점 미만이면 low-grade DIC로 본다. 교수님 강조: 외울 필요는 없고 참고로 알아두면 된다.

혈전 형성은 두 축으로 진행된다. ① 혈관손상 → collagen 노출 → 혈소판 유착(adhesion) → 활성화 → 주변 혈소판 모집 → 응집(aggregation). ② 조직인자 노출 → 응고인자 활성화 → thrombin·fibrin 형성 → 혈전(thrombus). 이 기전을 표적으로 한 항혈전제(antithrombotic drug)는 세 가지로 나뉜다: 항혈소판제(antiplatelet)=혈소판 자체 표적, 항응고제(anticoagulant)=응고인자 표적, 섬유소용해제(fibrinolytic agent)=이미 형성된 fibrin 용해.

항혈소판제 표적별 정리(Lancet 2015;386:281-91):

• Aspirin: 비가역적 COX-1 억제 → Thromboxane A2(TXA2) 합성 차단. TXA2는 혈관수축 + 혈소판 응집 유발.
• P2Y12 억제제: ADP가 P2Y12 수용체에 결합하는 것을 차단 → 응집 억제. 비가역적=clopidogrel·prasugrel, 가역적=ticagrelor.
• Abciximab·Tirofiban: 최종 단계(GPIIb/IIIa의 fibrinogen 결합) 차단.

(앞 슬라이드와 동일한 항혈소판제 표적 도해의 원본 페이지) Aspirin=비가역적 COX-1 억제→TXA2 합성 차단; P2Y12 억제제(clopidogrel·prasugrel 비가역, ticagrelor 가역)=ADP 결합 차단; Abciximab·Tirofiban=최종단계 GPIIb/IIIa fibrinogen 결합 차단. TXA2는 혈관수축·혈소판 응집을, ADP는 P2Y12 결합을 통한 응집을 매개한다.

내인성·외인성 경로는 Factor X에서 수렴하며 common pathway = Factor Xa → Thrombin(IIa) → Fibrin이다. 항응고제 정리:

• Vitamin K 길항제(warfarin): Vit K 의존인자(II, VII, IX, X + Protein C/S) 합성 억제.
• 미분획 헤파린(UFH): Antithrombin III에 결합 → IIa와 Xa를 1:1로 비활성화.
• LMWH: AT III 결합 → 주로 Xa 억제(>>IIa).

Common pathway의 Factor Xa를 직접 표적: rivaroxaban·apixaban·edoxaban; thrombin 직접 표적: dabigatran. 이 4개가 대표적 DOAC/NOAC이며, AFib·PTE·DVT에 널리 쓰인다.

(앞 항응고제 슬라이드 동일 도해의 추가 설명 페이지) 임상 실무 포인트:

• NOAC은 약제마다 흡수 부위가 달라 위장관 수술 환자(예: distal gastrectomy)에서는 distal small bowel 흡수 약제가 효과 없을 수 있다.
• 입원·중환자·major surgery 후 장기 와상 환자의 예방에는 LMWH(enoxaparin)를 사용한다.
• NOAC은 reversal(역전제)이 없거나 매우 비싸 상비가 어렵다 → 출혈 고위험 환자에는 처음부터 쓰기 부담.
• ICH 병력 환자에 PTE/DVT 발생 시: 보호자 warning 후 LMWH 단독으로 POD 7일까지 사용 → 출혈 없이 안정적이면 NOAC으로 전환(bridging 불필요).

응고 cascade상 항응고제 작용 표적을 종합한 원본 도해(J Thromb Haemost 2011). Warfarin=Vit K 의존인자 합성↓, Anti-Xa(rivaroxaban·apixaban·edoxaban, LMWH·fondaparinux via AT)=Factor Xa 표적, DTI(argatroban·hirudin·dabigatran)=thrombin 직접 억제, Heparin=AT 복합체를 통한 IIa·Xa 억제. (TM=thrombomodulin, APC=activated protein C, AT=antithrombin, TFPI=tissue factor pathway inhibitor)

강의 Agenda를 재게시한 슬라이드(① 응고 cascade·약리 ② DVT ③ PE ④ PH)에 실습 2023 2학기-24 기출이 붙어 있다. PTE 환자에서 항응고제의 작용기전을 묻는 문제로, 정답은 ④번(정답률 17%)이다.

각 항응고제 계열의 표적·기전·모니터링 요약(Harrison's IM 21e, Lancet 2015):

섬유소용해제는 plasminogen을 plasmin으로 활성화하여 fibrin을 분해한다. plasminogen activator type은 fibrin 특이성으로 구분:

• Fibrin-specific: fibrin에 결합된 plasminogen만 활성화 → 예 alteplase(tPA) 및 유도체.
• Non-specific: fibrin 결합 여부 무관하게 순환 plasminogen도 활성화 → 예 streptokinase, urokinase(uPA).

조절: PAI-1은 plasminogen activator를, antiplasmin은 plasmin을 억제(이들은 fibrinolysis의 antagonist).

섬유소용해제 약제별 특성(Harrison's IM 21e):

• Streptokinase: 효소가 아니라 plasminogen에 결합해 conformational change를 일으켜 활성부위(active site)를 노출시킨다 → streptokinase/plasmin(ogen) 복합체가 추가 plasminogen을 활성화. 알레르기 반응(rash, 오한, 강직, 저혈압 동반 anaphylaxis) 가능(세균 유래·면역원성).
• Urokinase(uPA): plasminogen을 plasmin으로 직접 전환. 알레르기 반응 없음이 장점이나 생산 문제로 현재 사용 불가.
• Alteplase(tPA): 급성 MI에서 streptokinase 대비 유의하게 낮은 사망률. 알레르기·저혈압 드물고 비면역원성 → 가장 많이 사용. 혈전용해 외 흉막 유착 시 decortication(흉막박피술) 목적 등에도 소량 사용.

섬유소용해제(fibrinolytic) 투약 전에는 반드시 금기증(contraindication)을 확인해 출혈 위험을 평가해야 한다(Harrison's IM 21e).

명백한 금기(clear/absolute):

• 시기 불문 뇌혈관 출혈(cerebrovascular hemorrhage) 병력
• 최근 1년 이내 비출혈성 뇌졸중 또는 기타 뇌혈관 사건
• 현저한 고혈압(급성기 중 신뢰할 수 있게 측정된 SBP >180 mmHg 그리고/또는 DBP >110 mmHg)
• 대동맥 박리(aortic dissection) 의심
• 활동성 내부 출혈(월경menses은 제외)

상대적 금기(relative): 현재 항응고제 사용(INR ≥2), 최근(<2주) 침습적/수술적 시술, 장시간(>10분) CPR, 알려진 출혈 경향(bleeding diathesis)·임신·출혈성 안과 질환(예: 출혈성 당뇨망막병증), 활동성 소화성 궤양, 중증 고혈압 병력.

PART 2 시작: 심부정맥혈전증(Deep Vein Thrombosis, DVT)과 폐동맥색전증(Pulmonary Embolism, PE)을 다룬다. 이후 본문에서는 줄여서 DVT, PE로 표기한다. 앞의 응고·약리 파트보다 임상적인 내용으로 전환되는 구간이다.

이 강의의 PE 진단·치료 내용은 Harrison's IM 21판 기준이며, 21판은 2019년 ESC 가이드라인을 참고했다(Eur Heart J. 2020;41(4):543-603). 출제도 해리슨 21판 기준으로 한다는 지침을 받았다.

참고 가이드라인: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism, developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS) — by the Task Force of the European Society of Cardiology (ESC).

PE/DVT는 cardiology와 pulmonology의 공통 영역이라 학회 간 협업으로 가이드라인이 만들어진다(유럽: ESC + ERS, 미국 호흡기: ATS).

DVT + PE = 정맥혈전색전증(Venous ThromboEmbolism, VTE) — VTE는 DVT와 PE를 모두 포괄하는 우산(umbrella) 용어다(Harrison's IM 21e).

COVID-19 팬데믹을 거치며 혈전에 대한 관심이 급상승했다(SARS-CoV-2 감염 시 혈액이 과응고 상태가 되어 채혈 즉시 응고될 정도).

위험인자(혈전을 잘 만드는 환경): 급성 질환(acute illness), 침상안정·정체(bed-ridden, stasis), 유전(genetics), 발열, 설사, 패혈증(sepsis), 간손상(liver injury)(응고인자는 간에서 생성), CKD, COPD, 심부전(HF), 악성종양(malignancy) 등. 폐암(lung cancer)에서는 호중구가 방출하는 NET(neutrophil extracellular trap)가 혈액을 끈적이게 하고 그물에 얽힌 것들이 응고되어 혈전이 잘 생긴다고 본다.

혈전(hemostatic abnormalities)이 초래하는 임상 결과(clinical outcomes): 폐색전증(PE), 관상동맥을 막으면 심근경색(MI), 뇌혈관을 막으면 뇌졸중(stroke), 그리고 파종성 혈관내 응고(DIC)까지 고려해야 한다.

그림(Harrison)상 SARS-CoV-2 → 염증반응/내피기능부전 → 지혈 이상(D-dimer·FDP·PT 증가, 혈소판 감소) → 폐 미세혈전·혈관내 응고병증·심근손상 → VTE / MI / DIC로 이어지는 경로를 보여준다.

같은 SARS-CoV-2 위험인자 도해의 원본 그림 페이지(p28~30 동일 그림). 핵심은 VTE의 위험인자가 매우 다양하다는 점: 급성질환·정체·유전·발열·패혈증·간손상·CKD·COPD·HF·악성종양 등이 염증반응→내피기능부전→지혈이상→폐미세혈전·VTE·MI·DIC로 연결된다.

현대적 관점: 혈전증은 혈관 염증 프로그램(vascular inflammatory program)에 의해 구동된다.

연쇄 단계: 정체 & 저산소(Stasis & low O₂ tension) → 내피세포 활성화(endothelial activation) → 혈소판 동원(platelet recruitment) → NETs & microparticles → 조직인자 노출 + thrombin burst(TF exposure + thrombin burst) → 섬유소 응괴 전파(fibrin clot propagation).

PE·MI·Stroke는 위험인자와 병태생리(염증·과응고·내피손상)를 공유한다. VTE 환자는 향후 MI/stroke 위험이 2배 이상, 반대로 MI/stroke 환자도 향후 VTE 위험이 2배 이상이다. 카테터(C-line, dual-lumen)·스텐트(in-stent thrombus) 등 이물질만으로도 혈전이 잘 생긴다.

동일 염증 병태생리 도해(p31 연속). 강조점: VTE 환자는 이후 MI/stroke 발생 확률이 2배 높아지고, 역으로 MI/stroke 환자도 이후 VTE 발생 확률이 2배 높아진다. 이미 아스피린 등 항혈소판제를 복용 중이어도 혈전색전증이 생기면 항응고제를 추가(dual therapy)해야 할 수 있다 — 치료 기전이 서로 다르기 때문이며, 중복 시 출혈 위험은 커진다.

동일 염증 병태생리 도해의 원본 그림 페이지(p31~33 동일 그림). 혈전증 = 혈관 염증 프로그램이라는 동일 메시지로, 다음 페이지의 '염증연관 질환표'로 이어진다.

염증으로 인해 PE나 DVT를 유발할 수 있는 염증연관 질환표(Harrison TABLE 279-1, Inflammation-Linked Conditions That Can Trigger PE or DVT):

• 궤양성 대장염(Ulcerative colitis), 크론병(Crohn's disease), 류마티스 관절염(Rheumatoid arthritis), 건선(Psoriasis)
• 제2형 당뇨병, 비만/대사증후군, 고콜레스테롤혈증(특히 LDL 상승), Lipoprotein(a)
• 폐렴(Pneumonia), 급성 관상동맥증후군(ACS), 급성 뇌졸중(Acute stroke)
• 흡연(Cigarette smoking), 패혈증/패혈성 쇼크(Sepsis/septic shock)
• 적혈구생성자극제(Erythropoiesis-stimulating agents), 수혈(Blood transfusion), 암(Cancer)

위장관·류마티스 염증, 고혈당, 폐렴·흡연·패혈증·악성종양·MI 여부를 함께 확인하는 것이 중요하다.

ESC 2019 가이드라인의 VTE 유발인자표(TABLE 3, Predisposing factors for venous thromboembolism) — 오즈비(OR)로 강·중·약 세분화:

강한 위험인자(Strong, OR >10): 하지 골절(특히 고관절 골절), 최근 3개월 내 심부전 또는 심방세동/조동으로 입원, 고관절/무릎 치환술, 주요 외상(major trauma), 최근 3개월 내 심근경색, 이전 VTE 병력, 척수손상(spinal cord injury).

중등도 위험인자(Moderate, OR 2-9): 관절경 무릎수술, 자가면역질환, 수혈, 중심정맥관·정맥카테터/리드, 항암화학요법, 울혈성 심부전/호흡부전, 적혈구생성자극제, 호르몬치료(제형 의존), 시험관시술(IVF), 경구피임약, 산후기, 감염(폐렴·요로감염·HIV), 염증성 장질환, 암(전이성에서 최고 위험), 마비성 뇌졸중, 표재정맥혈전, 혈전성향증(thrombophilia).

약한 위험인자(Weak, OR <2): 3일 초과 침상안정, 당뇨병, 고혈압, 앉은 자세 부동(장시간 차/항공 여행), 고령, 복강경 수술, 비만, 임신, 정맥류.

고관절 골절은 그 자체만으로도 사망률이 높아 수술 전후 DVT 예방(침상 재활운동, 압박스타킹, IPC; 가능하면 LMWH=enoxaparin)이 중요하다.

강의 Agenda 재게시 페이지에 본2-1 기말 호흡 기출 2문항(폐동맥 색전증 위험인자·역학)이 함께 실려 있다. 둘 다 위험인자/역학 빈출 주제다.

하지정맥혈전증(DVT)과 폐동맥색전증(PE)의 공통 위험인자를 묻는 짤족 유형(22-9, 21-9, 20-12, 19-32, 18-37). 정답은 악성종양(췌장암)이며, '암'이 곧 위험인자라는 점을 놓쳐 췌장암을 음성 선지로 오인하지 않는 것이 핵심이다.

고위험군으로 수술·악성종양·임신·고혈압·비만·흡연·경구피임약·고령 정도는 반드시 정리해 둔다.

VTE 전반(역학·위험인자·진단·폐기능)을 묻는 짤족형 문제. 정답은 정형외과 수술 및 악성종양이 주요 위험인자라는 선지로, 교수님이 매년 가장 강조하는 두 위험인자다.

오답 정리: DVT는 하지 96%·상지 4%로 하지 호발(상지 아님), VTE 치사율은 과거보다 감소(발생률은 증가 추세), 가장 중요한 영상은 chest CT(IV contrast)이며 V/Q scan은 2순위, PE에서는 DLCO(폐확산능)이 감소한다.

DVT·PE 위험인자 단답형 두 문항. 2020-1학기 12번은 원래 정답이 1번(고관절 수술)이었으나 이의제기로 1, 5번(고관절 수술·고혈압) 복수정답 처리되었다. 교수님 출제의도는 '가장 높은 위험인자'를 고르는 것으로, 수술이 고혈압보다 훨씬 강력한 위험인자라는 점이 핵심(Modified Wells score에서 surgery within 4weeks=1.5점).

2019-32번은 정답 1번(임신).

병력으로 진단을 추론하는 PTE 임상케이스 두 문항(박진경 교수님 실습 강의, 모두 짤족).

23-22: 장거리 비행 후 DVT 병력 + 갑작스러운 흉통·호흡곤란 → 정답 폐혈전색전증(PE).

23-23: 큰 수술 후 장기간 집에서 지냄(long-term immobilization) + 흉통·숨가쁨·객혈 → 정답 활동저하·수술 관련 위험인자로 인한 PTE.

PTE 임상양상(비특이적): Dyspnea(84%), pleuritic chest pain(74%), 불안(59%), 기침(53%), 객혈(30%, 폐경색 시), 발한(27%).

DVT/PTE 위험요인에 해당하지 않는 것을 고르는 negative 문항(박진경 실습강의, 짤족). 정답 5번 pneumonia(폐렴) — cancer·bed-ridden state·indwelling central catheter·old age는 모두 위험인자이나 폐렴은 아니다.

영상·D-dimer 검사 전에 반드시 임상 사전확률(clinical likelihood)을 먼저 평가한다. Wells score는 PE 임상결정규칙으로 점수 4점 초과 시 high clinical likelihood.

배점: DVT 증상·징후 3.0, PE보다 가능성 낮은 대체진단 3.0, 심박수 >100/min 1.5, 3일 초과 부동/4주 내 수술 1.5, 과거 PE/DVT 1.5, 객혈 1.0, 암 1.0.

DVT·PE 진단 흐름은 유사하다: ① 임상 가능성(clinical likelihood) 평가 → ② D-dimer 검사. D-dimer가 normal이면 배제(exclusion)하여 PE/DVT 가능성이 낮다고 판단하고, D-dimer가 매우 높거나 다른 가능성이 있으면 영상검사(imaging test)로 진행한다.

알고리즘: DVT는 low/not low, PE는 not high/high로 임상 가능성을 나눈 뒤 D-dimer가 normal이면 'No DVT/No PE', high이면 imaging test needed.

DVT 1차 영상검사 = 압박 초음파(compression ultrasound). 비침습적·빠르고 접근성이 좋으며 조영제가 필요 없다. 정상 vein은 probe로 수직 압력을 주면 눌려서 납작해지지만(compressible), 혈전이 있으면 압박해도 동그란 모양이 유지(non-compressible)되어 혈전 존재를 시사한다(artery는 탄력성 때문에 원래 압박되지 않음).

PE 진단 절차: ① Wells score 또는 Geneva score로 사전확률(pre-test probability) 평가 → ② 확진 시 CTPA가 진단 gold standard(CT pulmonary angiography). 일반 chest routine CT로도 가능하며 세부적으로 angioCT를 찍는다.

D-dimer는 높은 음성예측도(High NPV) — 음성이면 질환 배제. 표준 cut-off 500 ㎍/L, 나이보정(>50세) = 나이 × 10 ㎍/L. 고령일수록 D-dimer가 함께 오르므로 보정치로 음성 여부를 판단한다.

혈역학적으로 안정한 환자의 PE 진단(ESC 2019/2020): 먼저 임상확률(clinical probability)을 평가한다.

• 낮음·중간 확률(PE unlikely) → D-dimer 검사 → 음성이면 No PE(무치료), 양성이면 CTPA로 확인.
• 높은 확률(PE likely) → D-dimer 생략하고 바로 CTPA.
• CTPA 음성 = No PE(무치료 또는 추가검사), CTPA 양성 = PE 확진 → 치료.

혈역학적으로 불안정한 환자의 PE 진단(ESC): 먼저 침상 경흉부 심초음파(bedside TTE)를 시행한다.

• RV dysfunction 없음 → 다른 질환(shock 원인)을 함께 고려할 여유.
• RV dysfunction 있음 → 상당히 진행된 PE 가능성 → CTPA(가능·신속 시) 시행.
• CTPA 양성 → 고위험(high-risk) PE에 준해 치료.
• CTPA 음성 → PE에 의한 불안정 아님 → 다른 shock/instability 원인 탐색.

PE 영상검사 비교(ESC 2019 Table 6):

• CTPA = 현실적 1차·gold standard. 상시 가용·정확도 우수·획득시간 짧고 PE 배제 시 대체진단까지 제공(폐섬유화·mass 등). 단점=방사선(3-10 mSv)·요오드 조영제(알레르기·갑상선기능항진·임신/수유·중증신부전 금기).
• Planar V/Q scan = 금기 거의 없고 저렴, 방사선 적음(~2 mSv). 단점=50%에서 비결정적·대체진단 불가.
• V/Q SPECT = 비진단율 최저(<3%), 이분법 판정. 기법·기준 다양·대체진단 불가.
• 폐동맥조영술(pulmonary angiography) = historical gold standard. 침습적·방사선 최고(10-20 mSv) → CT로 확인한 병변을 시술적 처치할 때 접근.

PE 진단 영상검사 4가지를 강점·약점·방사선 노출로 비교한 ESC 2019 TABLE 6이다.

• CTPA: 사실상 1차 검사 — 24시간 가용, 정확도 우수, 비결정(inconclusive) 비율 낮음(3~5%), PE 배제 시 대체진단 제시 가능, 짧은 촬영시간. 단점은 방사선·요오드 조영제(요오드 알레르기·갑상선기능항진·임신/수유·중증 신부전에서 제한·금기), 접근성으로 인한 남용 경향, 아분절(subsegmental) PE의 임상적 의의 불명확. 유효선량 3~10 mSv.
• Planar V/Q scan: 금기 거의 없음, 비교적 저렴, 전향연구 검증. 단점은 결과를 likelihood ratio로 보고, 50%에서 비결정, 대체진단 불가, 일부 센터만 가용. 유효선량 ~2 mSv(CTPA보다 낮음).
• V/Q SPECT: 비진단(non-diagnostic) 비율 최저(<3%), 정확도 높음, 이분("PE" vs "no PE") 판독. 단점은 기법·진단기준 다양, 대체진단 불가, 전향연구 검증 부족. 유효선량 ~2 mSv.
• Pulmonary angiography(폐동맥조영술): 역사적 gold standard. 단점은 침습적, 일부 센터만 가용. 방사선 최고 10~20 mSv.

이 페이지는 두 개의 PE 진단 관련 기출(해설)이 실린 기출 슬라이드다. 핵심은 수술 후 immobilization이라는 VTE 위험인자 + 갑작스러운 호흡곤란·빈맥 → VTE 가능성 높음(VTE likely) → 진단 알고리즘 우측으로: CT pulmonary angiography(PE) / 압박초음파(DVT) 시행. 두 번째 기출은 "PTE 진단검사가 아닌 것"을 묻는다.

Harrison 21e의 PTE 영상 해설 슬라이드(축 CT + 4-chamber echo).

• Filling defect: 폐동맥 분기부(bifurcation)에서 좌·우 혈관 모두 혈전이 막아 조영제로 밝아야 할 혈관강이 검게(defect) 보인다.
• 폐동맥 직경: bifurcation 상방 ~3cm 폐동맥/상행대동맥 직경비는 보통 약 1:1인데, 폐동맥이 퍼져 있으면 폐동맥고혈압(PH) 동반 → 혈전이 생긴 지 오래됨을 시사.
• RV 확대·D-shape: 만성 혈전으로 우심에 혈액 저류 → RV 확대(원래 LV>RV인데 역전). RV 압력 상승으로 중격(septum)이 LV 쪽으로 편평해져 LV가 D-shape이 됨. 이 D-shape은 CT·TTE 모두에서 보이며 PTE 진단에 중요.

전형적 PTE 케이스 기출 2개. 거동불능(immobilization)·수술·악성종양 등 위험인자 환자에서 갑작스러운 호흡곤란 + 흉부 CT 폐동맥 filling defect → 급성 폐동맥 혈전증(acute PTE). 교수님이 PTE risk factors를 매우 강조.

해부학적으로 큰(large) PTE의 심전도 소견.

• S1Q3T3: lead I의 S파(S1) + lead III의 Q파·T파(Q3T3).
• T-wave inversion V1~V4: 흉부유도 전반의 T파 역위(RV strain 반영).

이 소견은 상당히 진행된(large) PTE에서만 보이며, 소량·아분절(subsegmental) PTE에서는 나타나지 않는다.

폐동맥 분지 해부: main → 우측(상엽·중엽·하엽)/좌측(상엽·하엽)으로 가는 segmental branch → 더 작은 subsegmental 혈관으로 분지.

subsegmental PE 치료 추세 변화: 예전에는 작은 혈관 색전은 치료 안 해도 된다고 보았으나, 최근에는 적응증이 되면(즉 항응고제 사용 시 출혈 위험이 낮고 이득이 클 때) 작은 혈관 혈전도 치료하는 쪽으로 바뀌고 있다. main 쪽 큰 색전에서 앞 슬라이드의 ECG(S1Q3T3) 소견이 나온다.

급성 PE의 RV 부전 악순환을 한 그림으로 정리(ESC 2019 / Harrison).

RV afterload 증가 → RV 확장(dilatation) → RV wall tension↑ → 신경호르몬 활성화·심근 염증·RV O2 demand↑, 그리고 폐내 A-V shunting → RV 허혈·저산소 손상 → RV 수축력(contractility)↓ → RV output↓ → LV preload↓ → cardiac output↓ → systemic BP↓ → coronary perfusion↓ → RV O2 delivery↓ → 다시 RV stress. 이 악순환이 결국 obstructive shock·사망으로 이어지므로 중간 고리를 끊는 것이 중요하다.

앞 페이지(p55) RV failure 악순환 도해의 원본 그림. RV afterload 증가 → RV dilatation → RV wall tension → (신경호르몬 활성화·심근염증·O2 demand↑·폐내 A-V shunt → RV 허혈·수축력↓) → RV output↓ → LV preload↓ → CO↓ → systemic BP↓ → coronary perfusion↓ → RV O2 delivery↓ 악순환을 화살표로 표시.

ESC 2019 TABLE 4 — 급성 고위험(high-risk) PE를 규정하는 혈역학적 불안정의 정의(다음 중 하나):

1. Cardiac arrest — 심폐소생술이 필요한 상태.
2. Obstructive shock — 적절한 수액 공급에도 systolic BP <90 mmHg이거나 BP ≥90 유지에 승압제 필요 AND 말초장기 저관류(의식변화; 차고 축축한 피부; oliguria/anuria; 혈청 lactate↑).
3. Persistent hypotension — systolic BP <90 mmHg 또는 systolic BP ≥40 mmHg 하강이 15분 이상 지속되며, 새로 발생한 부정맥·저혈량·패혈증에 의한 것이 아닌 경우.

ESC 2019 TABLE 7 — Pulmonary Embolism Severity Index(원본·간소화).

• 인자: 나이(고령), 남성, 암(cancer), 만성 심부전, 만성 폐질환, 맥박 ≥110/min, systolic BP <100 mmHg, 호흡수 >30/min, 체온 <36°C, 의식변화, 동맥혈 산소포화도 <90%.
• Original: 나이=점수(+나이), Class I(≤65, 30일 사망 0~1.6%)~Class V(>125, 10~24.5%)의 5단계.
• Simplified(sPESI): 각 항목 1점(나이는 >80세 1점, 호흡수·체온·의식변화 항목 제외) → 0점=30일 사망 1.0%, ≥1점=10.9%.

목적은 mortality 위험을 객관화하여 치료 필요성·치료 반응(호전 여부)을 평가하는 것.

"치료는 혈전 크기가 아니라 위험도에 따른다(Treatment depends on risk, not just clot size)." 조기사망 위험에 따른 PE 위험분류표:

• High: 혈역학적 불안정 (+).
• Intermediate-high: 혈역학 안정 + PESI class III~V 또는 sPESI ≥1 + RV dysfunction(TTE/CTPA) + cardiac troponin 상승 (둘 다 양성).
• Intermediate-low: PESI III~V/sPESI≥1 이면서 RV dysfunction·troponin 중 하나(또는 없음) 양성.
• Low: PESI I~II/sPESI=0, RV dysfunction 평가는 선택적이며 시행 시 음성.

즉 ①혈역학 불안정 여부 ②PESI/sPESI ③RV dysfunction ④troponin 상승으로 위험을 평가한다.

PE 치료는 중증도(위험분류)에 따라 결정된다. 위험 평가의 4요소:

1. 혈역학적 불안정 여부.
2. PESI/sPESI grade(severity index가 몇 등급에 속하는지).
3. RV dysfunction — TTE 또는 CT에서.
4. Troponin 상승 — 심근 stress 반영.

이 네 가지를 종합해 risk를 평가하고 그에 맞춰 치료한다.

PE 치료방침은 혈전 크기가 아니라 위험도(risk)로 결정한다 — 강의 핵심 한 줄. 혈전이 아무리 커도 혈압이 유지되고 RV dysfunction이 없으면 low-risk가 될 수 있고, 혈전이 작아도 혈압이 떨어지고 고령·RV dysfunction·troponin 상승이 동반되면 high-risk가 된다.

• 혈역학적으로 불안정하면 무조건 고위험군(high-risk) — 가장 먼저 기억할 원칙.
• High-risk: 위험지표가 모두 양성.
• Intermediate / low-risk: 기본적으로 혈역학적 안정이 전제.
• Low-risk: PTE가 아닐 수도 있어 다른 질환도 감별 고려.

ESC 2020 표에서 조기사망 위험은 혈역학적 불안정, PESI class III–V 또는 sPESI ≥1, TTE/CTPA상 RV dysfunction, cardiac troponin 상승 4개 지표로 High / Intermediate-high / Intermediate-low / Low로 나뉜다.

흉부 CT로 PTE가 확인된 환자에서 치료방침을 정하는 데 가장 중요한 소견을 묻는 기출. 정답은 맥박수(HR) — PTE 치료 결정의 핵심은 혈역학적 안정성이며, 발문에 혈압(BP)이 제시되지 않았으므로 혈역학을 반영하는 HR이 정답이 된다.

위험도별 급성치료 (ESC 2020):

• High Risk: 일차 재관류 — 전신 혈전용해(systemic thrombolysis, tPA) (Class I). 용해가 실패/금기면 수술적 색전제거술(surgical embolectomy) 또는 카테터 기반 치료.
• Intermediate-High: 항응고(anticoagulation) + 혈역학 불안정 시에만 rescue thrombolysis.
• Low Risk: 조기 퇴원 / 가정치료 (family·social support 필요).

치료 알고리즘: 급성 PE → 항응고 시작 후 혈역학 불안정 여부 평가. 불안정 → high-risk → 재관류 치료. 안정 → PESI/Hestia + RV·troponin으로 intermediate-high/low, low를 구분.

앞 슬라이드와 동일한 ESC 2020 급성치료 표를 이어 설명. High-risk는 전신 thrombolysis(tPA IV) 또는 카테터로 직접 혈전 제거. Intermediate·low-risk는 anticoagulation 약제만으로 빨리 퇴원시켜 가정 재활·정서 안정. 중증도가 intermediate인데 환자가 악화되면 thrombolysis를 고민하나, 그 경우는 사실상 high-risk로 넘어가는 상황이다.

Harrison IM 21e FIGURE 279-12 — PTE 급성치료를 risk stratify 기준으로 정리:

• Normotension + normal RV → secondary prevention → anticoagulation alone (또는 환자에 따라 IVC filter).
• Normotension + RV(AV) hypokinesis → individualize therapy(기저질환 고려한 개인화 치료). 화살표가 없다고 치료를 안 하는 게 아니라, 다른 질환도 함께 고민하라는 뜻.
• Hypotension → high-risk → primary therapy: anticoagulation + thrombolysis, 필요 시 embolectomy(카테터/수술).

동일 Harrison 알고리즘을 이어, 고위험 PE의 침습적 치료를 부연. Surgical embolectomy는 혈전이 있는 혈관을 직접 절개해 혈전을 제거하며, 광범위하면 ECMO로 bypass시켜 환자를 안정시킨 뒤 혈전을 제거한다.

핵심: 중증도가 심하면 anticoagulation + thrombolysis를 생각하고 embolectomy도 고려. 단 thrombolysis는 fibrinolysis 약제(tPA, streptokinase)를 쓰는 것이므로 금기(ICH, active bleeding 등)를 반드시 확인해야 한다. Fibrinolysis 금기 환자는 곧바로 embolectomy를 시행한다.

Harrison FIGURE 279-12 "Acute management of pulmonary thromboembolism" 원본 도해. Risk stratify → Normotension+normal RV(secondary prevention: anticoagulation alone·IVC filter) / Normotension+RV hypokinesis(individualize therapy) / Hypotension(primary therapy: anticoagulation + thrombolysis·embolectomy catheter/surgical).

SLE·갑작스러운 흉통·객혈로 내원한 33세 여자에서 흉부 CT상 PTE를 확인하고 치료를 묻는 기출. 혈압 145/90으로 혈역학 안정 → 가장 먼저 항응고제(LMWH). "치료 고르기 전 혈압부터 체크"가 반복 출제 포인트.

경구피임약 장기복용 + SLE 36세 여자의 PTE 치료를 묻는 동일 계열 기출 2개. 두 문제 모두 혈압 정상(130/80, 145/90)으로 혈역학 안정 → 헤파린(항응고제)이 정답. IVC filter는 혈전을 만드는 핵심이 될 수 있어 단기간만 제한적으로 사용. 선지에 헤파린 없이 와파린만 있으면 와파린이 답.

두 기출: ① 2019-30 — 피임약+SLE 36세 여자 PTE, BP 145/90 안정 → 헤파린(정답 1번). ② 본3-2 기말 실습 25-32 — 항인지질증후군 65세 여자, 객혈·빈맥(110)이나 BP 135/80·SpO2 98% 안정, D-dimer 19µg/mL 상승·우측 주폐동맥 filling defect → PTE, 혈역학 안정이므로 항응고제 투약(정답 4번). 객혈이 소량이고 의식·SpO2 정상이라 기도확보·진정기관지경은 부적절, 혈압 안정이라 혈전용해/제거술도 해당 없음.

Subcutaneous heparin 시작 10일 후 혈소판이 50% 이상 감소하고 동시에 오른쪽 종아리 부종·하지 동통(DVT)이 생긴 환자 — HIT(heparin-induced thrombocytopenia) 문제. 정답은 fondaparinux로 항혈전제 변경(3번). HIT는 헤파린 즉시 중단 + 대체 항응고제(DTI argatroban·bivalirudin, fondaparinux)로 전환이 핵심이며, DVT가 동반되어 항응고는 유지해야 한다. 정답률 14%의 어려운 혈액학성 문제.

고관절 수술 후 침상생활(immobilization) 중 발생한 PE 케이스 2개. ① 25-45: 70세 남자, BP 87/55·맥박 120·SpO2 93%·RV 비대·TnI/BNP 상승 → 혈역학 불안정 high-risk → fibrinolytics(정답 2번). ② 24-31: 대장암 66세 남자, BP 90/65·맥박 120·SpO2 90%·RV 비대·TnI 상승 → 혈역학 불안정이나 선지에 fibrinolytics 외 항응고제만 있어 정답은 1번 fibrinolytics. 치료 선택은 혈압부터 평가 — 저혈압이면 혈전용해/embolectomy.

PTE에서 항응고 치료기간을 어떻게 정할지에 대한 ESC 권고. 치료 시작 후 3~6개월에 환자 상태를 재평가하라고 명시하며, 최소 3개월은 반드시 치료한다.

• 급성 PE 후 3~6개월에 routine clinical evaluation 권고 (Class I).
• 병원 전문의·전문간호사·일차의가 연계된 통합 환자관리 모델 권고.
• 급성 PE 후 3개월 넘게 V/Q scan에서 mismatched perfusion defect가 지속+증상 있으면 PH/CTEPH 전문센터 의뢰 권고.
• PE 후 지속/신규 호흡곤란·운동제한 시 추가 진단평가 고려(IIa).

VTE 항응고 치료의 시간 흐름을 3단계로 구분 (CHEST 2021 가이드라인).

• Initiation phase (개시기): 0~5~21일.
• Treatment phase (치료기): 최소 3개월, 보통 3~6개월.
• Extended phase (연장기): 예정된 중단시점 없음 (no scheduled stop).

왜(Why) 최소 3개월인지는 다음 슬라이드의 근거 연구로 이어진다.

왜 최소 3개월인가를 보여주는 근거 연구 (BMJ 2011;342:d3036). 암 진단력·항응고 치료력이 없이 VTE가 진단된 남녀 2925명을 대상으로 치료기간별 VTE 재발 확률을 비교.

• 치료기간을 1~1.5개월(파란 실선)으로 짧게 하면 재발 위험이 유의하게 높게 나타남.
• 3개월(빨간 점선) 치료와 비교했을 때 6개월(초록 점선)이나 12~27개월(갈색 점선) 장기치료는 의미 있는 차이가 없음.

즉 3개월만 치료해도 VTE 재발 위험이 현저히 낮아진다. 따라서 최소 3개월 치료 후 상태를 평가(CT follow-up 포함)하여, 혈전이 남아 있으면 6개월 이상 연장한다.

실습 강의자료 마지막 부분에서 출제된 탈족(脫족) 문제로, 척수손상 수술 후 발생한 급성 PE의 적절한 항응고 투여기간을 묻는다. 이의제기가 있었던 문항이며 교수님 답변까지 보존한다.

• provoked VTE = 명확한 원인이 있는 경우, unprovoked = 명확한 원인 없이 생긴 경우.
• 실습자료 표 기준: 상지/종아리 isolated DVT=3개월, provoked proximal leg DVT/PE=3~6개월, 암 동반 VTE=cancer-free까지, unprovoked VTE=무기한(첫 6개월 INR 2~3, 이후 1.5~2.0).
• 교수님 답변: 본 환자는 외상+수술이라는 major transient risk factor → 3개월 치료 후 종결 권장, 3개월 재평가 시 병변 잔존하면 6개월까지 연장 가능.

DVT/PE와 감별해야 할 질환 (Harrison's IM 21e, TABLE 279-3).

• DVT 감별: Ruptured Baker's cyst(무릎 뒤 낭종), muscle strain/injury, cellulitis(봉와직염), 급성 혈전후증후군/정맥부전.
• PE 감별: 폐렴·천식·COPD, 울혈성 심부전, 심막염, 흉막염/'바이러스 증후군'/늑연골염/근골격계 불편, 늑골골절·기흉, 급성관상동맥증후군, 불안, 미주신경성 실신.

DVT는 하지정맥 혈전+혈액저류로 정맥류처럼 혈관이 튀어나오거나 피부색이 변할 수 있어 Baker's cyst·muscle strain·cellulitis와 혼동 주의. PE는 RV dysfunction만 보고 심부전을 PE로 과대해석하지 않도록 유의.

항응고 중단 후 VTE 재발 위험 분류 (Harrison's IM 21e, TABLE 279-6 / ESC 2019).

• Low risk (<3%/년): major surgery or trauma.
• Intermediate risk (3~8%/년): minor surgery, 급성 내과질환 입원, 임신/에스트로겐, long-haul flight, 염증성 장질환, 자가면역질환, 위험인자 없음(과거 'unprovoked').
• High risk (>8%/년): active cancer, antiphospholipid syndrome.

2019 가이드라인부터 provoked vs unprovoked 구분은 더 이상 사용하지 않는다 — unprovoked도 재발할 수 있어 이 묶음으로 분류하면 치료를 느슨하게 보게 되기 때문. 따라서 subsegmental PTE도 적극 치료로 바뀜. 가장 중요한 것은 high risk 환자(active cancer, antiphospholipid syndrome)이며, 류마티스 질환/항인지질항체증후군은 warfarin(INR 목표 2~3)으로 치료한다.

고위험 환자의 치료기간 (Harrison's IM 21e, ESC 2019 TABLE 279-5).

• 1. "provoked" vs "unprovoked" 용어는 더 이상 지지되지 않음 — 오도 소지가 있고 치료기간 결정에 도움 안 됨.
• 2. 다음에 해당하는 첫 PE 환자는 무기한(indefinite) 연장 경구 항응고를 고려: (a) 식별되는 위험인자 없음, (b) 지속성 위험인자, (c) minor transient/가역 위험인자.

3~6개월로 고민하는 일반 환자와 달리, high risk 환자는 indefinite하게 지속 투여해야 한다. 예컨대 암 환자는 최소한 완치될 때까지, 이후에도 계속 쓰는 것이 권고. 금기(contraindication)가 없으면 high risk 환자에서 항응고를 계속 유지하는 것이 핵심 메시지.

강의 PART 3 — 폐고혈압(Pulmonary Hypertension, PH) 시작. 폐고혈압은 앞에서 다룬 질환들(혈전·PE 등)을 총체적으로 포괄하는 결과로 이해하면 된다.

폐고혈압(PH)은 5개 group으로 분류 (ESC/ERS 2023, Eur Respir J 2023;61:2200879). PH 유병률은 전 세계 인구의 약 1%.

• Group 1 — PAH (폐동맥고혈압): 폐동맥 자체의 고혈압. 특발성/유전성, 연관 질환. (pre-capillary, 폐혈관 폐쇄)
• Group 2 — 좌심질환 연관 PH: left heart disease로 전신순환 장애 시 발생. IpCPH/CpCPH. (post-capillary, 폐울혈) — 매우 흔함.
• Group 3 — 폐질환 연관 PH: 간질성 폐질환·폐섬유화로 폐가 딱딱해져 혈류를 받아들이지 못해 back flow → PA 고혈압 → 결국 RV dysfunction.
• Group 4 — 폐동맥 폐쇄 연관 PH: CTEPH(chronic thromboembolic pulmonary hypertension), 만성 폐혈관 색전이 폐동맥 공간을 차지해 혈류를 막음 → PA 고혈압 → RV failure. 치료: 수술 PEA / 중재 BPA.
• Group 5 — 불명확/다인자 기전: unclear mechanism, 혈액학적·전신질환 등.

PH의 임상경과를 시간축으로 본 개요 (Harrison's IM 21e). 위험분류 → 조기·적극 중재 → 전면 중재로 단계가 진행하며, 혈역학 지표가 색깔별로 매칭된다.

• PAP = pulmonary artery pressure(폐동맥압), PVR = pulmonary vascular resistance(폐혈관 저항), RAP = right atrial pressure(우심방압), CO = cardiac output(심박출량).
• 초기에는 CO와 PAP가 잘 유지되지만, 시간이 지나며 LV preload 감소로 CO는 떨어지고, 증상이 심해지며 PAP↑·PVR↑, 이어 back flow로 RAP↑.

PH도 조기 단계에 진단·치료하는 것이 최근 추세 (Harrison's IM 21e). PTE를 빨리 치료해 hypertension을 막고, 일단 PH가 생겼으면 그에 대한 치료도 빨리 해야 한다는 점에서 일맥상통.

• 혈전을 빨리 치료해야 hypertension이 안 생기고, hypertension이 확인되면 혈관이 덜 나빠지도록 빨리 치료해야 한다.
• 진행된 폐혈관 변화는 거의 비가역적(irreversible) → 이 mechanism을 끊어주기 위해 조기치료가 매우 중요.

폐고혈압(PAH)은 폐혈관에만 국한되지 않고 전신적 영향을 준다 (Harrison's IM 21e, FIGURE 283-3).

• 폐혈관병증(pulmonary vasculopathy) → RV-PA coupling 장애 → 우심실 cardiomyocyte 기능부전·비대·섬유화·확장.
• 혈류 부족으로 교감신경계·신경호르몬 활성화: angiotensin II↑, aldosterone↑, bioactive estrogen↑.
• CO 감소 → 소변 감소·신기능 저하 → 만성신질환(CKD).
• 근육으로의 산소·혈류 공급 저하 → volitional muscle atrophy(근위축).
• 폐포-모세혈관막 비후(alveolar-capillary thickening)도 동반.

따라서 폐만 볼 것이 아니라 전신 장기 영향을 함께 고려해야 한다.

폐고혈압(PH)의 임상징후를 범주별로 정리한다(ESC/ERS 2023).

• PH 자체의 징후: 중심/말초/혼합 청색증, 제2심음의 폐동맥성분(P2) 항진, 우심실성 제3심음, 삼첨판역류 수축기잡음, 폐동맥판역류 이완기잡음
• 기저원인을 시사하는 징후: 곤봉지(청색성 선천심질환·섬유화 폐질환·기관지확장증·PVOD·간질환), 차등 곤봉지/청색증(PDA/Eisenmenger), 청진 소견(crackle·wheezing), DVT/정맥부전 후유증(→CTEPH), telangiectasia(HHT/SSc), sclerodactyly·Raynaud·GORD(SSc)
• 우심 후방부전(backward failure): 경정맥 확장·박동, 복부팽만, 간비대, 복수, 말초부종
• 우심 전방부전(forward failure): 말초 청색증(입술·손끝), 어지럼, 창백, 사지 냉감, 모세혈관 재충혈 지연

특히 P2 항진은 다음 기출(98페이지 25-23 등)에서 폐고혈압 진단의 핵심 단서로 반복 출제된다.

폐고혈압의 혈역학 정의 — 2022 ESC/ERS는 기준 cutoff를 낮춰 조기 진단·조기 치료를 의도했다.

우심도자술(right heart catheterization)이 진단의 gold standard다. RA→RV를 거쳐 폐모세혈관까지 카테터를 진입시켜 폐동맥쐐기압(PAWP)을 측정하며, 추가로 혈관확장제 투여 후 반응(vasoreactivity)을 본다.

폐고혈압 확진 검사를 묻는 다빈도 짤족/유사족 묶음이다. 발문이 거의 동일하며(나이만 변경) 정답은 모두 ② 심도자술로 동일하다.

폐고혈압에 대한 옳은 설명을 고르는 다빈도 통합형 기출이다. 정답 ① 확진을 위해 우심도자술이 필요하다.

PAH(Group 1)의 치료표적은 폐혈관 확장/항증식을 노리는 3가지 경로다.

• Endothelin 경로: endothelin은 혈관수축·증식 → endothelin receptor antagonist(ERA)로 차단
• NO–sGC–cGMP 경로: NO는 혈관확장. PDE5가 NO 신호(cGMP)를 분해하므로 PDE5 inhibitor로 확장효과 유지
• Prostacyclin 경로: prostacyclin은 혈관확장·항증식 → 유사체(analogue)로 폐혈관 확장

배경 병태생리: 폐혈관병증(내막 증식·섬유화·중막 비대·plexiform lesion) + 혈관수축·혈전 → 폐동맥 폐쇄 → 우심실 remodeling/기능부전.

폐고혈압 통합 이해형 기출. 정답 ⑤ ERA가 Group 1 PH 치료 주요 약제. 교수님은 세세한 약물명은 몰라도 되고 계열 정도는 알아두라 하셨다.

Harrison's IM 21e의 PAH FDA 승인 약제표(TABLE 283-2) — 계열별로 정리한다.

• Prostacyclin 유사체: Epoprostenol(IV), Iloprost(흡입), Treprostinil(IV/SC·흡입·경구) — 혈관확장
• 선택적 IP 수용체 작용제: Selexipag(경구)
• Endothelin 수용체 길항제(ERA): Bosentan, Ambrisentan, Macitentan(경구) — endothelin이 혈관을 수축시키는 것을 차단
• PDE5 inhibitor: Sildenafil(경구/IV), Tadalafil(경구) — PDE5의 NO(cGMP) 분해를 막아 혈관확장 유지
• Soluble guanylyl cyclase stimulator: Riociguat(경구) — signal transduction 경로 작용

이전 페이지 PAH 치료약제표(Harrison TABLE 283-2)의 원본 영상이다. 계열(prostacyclin 유사체·IP 작용제·ERA·PDE5 inhibitor·sGC stimulator)과 각 약제의 투여경로·적응증을 그대로 담은 표로, 내용은 103페이지 정리와 동일하다.

PAH 위험분류 — 1년 사망률 기준으로 평가한다.

• 초기 평가 = 3-Strata: Low(< 5%) / Intermediate(5–20%) / High(> 20%)
• 추적/치료조정 = 4-Strata(더 세분): Low / Intermediate-Low / Intermediate-High / High

즉 처음 환자 평가는 3등급으로 시작하고, 치료 반응을 추적할 때는 더 세분된 4등급을 사용한다.

PAH 3-Strata 종합 위험평가표(ERS 2023, TABLE 16). 1년 추정 사망률 기준 Low(≤5%)/Intermediate(5–20%)/High(>20%)로 나누며, 평가 변수는 다음과 같다.

• 임상·수정가능 변수: 우심부전 징후, 증상 진행속도, 실신(syncope), WHO-FC(I·II / III / IV)
• 운동능: 6MWD(>440 / 165–440 / ≤165 m), CPET(peak VO₂, VE/VCO₂ slope)
• 생체표지자: BNP·NT-proBNP
• 영상: 심초음파(RA area, TAPSE/sPAP, 심낭삼출), CMRI(RVEF, SVI, RVESVI)
• 혈역학: RAP, CI, SVI, SvO₂

간이 4-Strata 위험평가표(TABLE 18) — 추적·치료반응 평가에 사용한다. 3개 핵심 변수에 점수를 매겨 평균을 반올림한다.

위험도 = 모든 변수 점수 합 ÷ 변수 수, 다음 정수로 반올림. WHO-FC I·II는 둘 다 장기 생존이 양호해 모두 1점.

PAH 치료전략 — 목표는 Low Risk 상태 도달이다.

• 혈관반응성(vasoreactive) 양성 → 고용량 CCB
• 혈관반응성 음성(non-reactive):
  • Low/Intermediate Risk → 초기 이중병용(ERA + PDE5i), Class I
  • High Risk → 초기 삼중병용(IV/SC prostacyclin 포함), Class I

핵심 원칙: 처음부터 기전이 겹치지 않는 약을 조합한 dual therapy로 시작하고, 이후 4-Strata로 추적하며 위험도에 따라 약제 switching 또는 triple therapy로 강화한다. 초기 3-Strata로 위험군을 나눈 뒤 치료반응은 4-Strata로 평가한다.

폐고혈압(PAH) 진단·치료의 두 고전 기출이 한 페이지에 묶여 있다. ① 급성 혈관확장 반응검사(acute vasodilator test)에서 IV adenosine에 반응(mPAP 현저히 감소)하면 → 1차 약제는 calcium channel blocker. ② 안정 시 폐동맥압 상승이 의심될 때 예후·치료 결정을 위한 확진검사 = 우심도자검사(cardiac catheterization)가 우선이다.

두 기출의 대비가 핵심. ① 장골 골절(long bone Fx) 후 3일 이내 설명되지 않는 호흡곤란·빈호흡·저산소증 + 의식변화 + 상체 점상출혈(petechiae) → 진단은 지방색전증(fat embolism), 치료는 지지요법(산소·경과관찰)이지 항응고가 아니다. ② 반면 척추수술 후 부동(immobilization) 환자에서 혈역학적으로 불안정(BP 80/40)한 폐색전증은 색전제거술/혈전용해제가 필요한 고위험 PE다.

PAH의 진단·치료 한 쌍. ① 운동성 호흡곤란 + 정상 폐활량 + 심초음파 안정 시 폐동맥압 35mmHg → PAH 의심, 다음 처치 = 심도자검사(예후·치료 결정). ② 그 환자에서 생존율을 높이는 치료 = 와파린(warfarin), 목표 INR 2.0–3.0. (이뇨제·산소·CCB·ERA·prostacyclin은 증상 완화이고, 생존율 향상은 와파린으로 강의에서 강조됨.)

PE 치료의 핵심 분기 — 혈역학적 안정/불안정. 척추압박골절로 한달간 부동 + 객혈 + 빈맥(102)/빈호흡(24) + 정상 심초음파(LVEF 65%) → 폐색전증, 활력징후로 stable 판단 → 치료는 항응고제(헤파린/와파린) 또는 IVC 필터. (unstable이면 혈전용해제/embolectomy.) 같은 환자에 보기 구성만 다른 두 기출(2016-52, 2015-54)이 묶임 — 보기에 헤파린 있으면 헤파린, 와파린만 있으면 와파린.

PE 진단·치료 통합 정리 기출 두 개. ① 70세 흉통 + 흉부 CT → '잘못된 것' 묶음형 문제(정답 5번 = 모든 보기 해당 안 됨). 해설은 PE 통론을 정리: 위험인자 = 하지 수술·외상·장기 부동·임신·경구피임약, 가장 흔한 원인은 하지 DVT; 증상 dyspnea·tachycardia; 강하게 의심 시 chest CT, 덜 의심 시 D-dimer; stable이면 항응고·IVC filter(secondary prevention), unstable이면 혈전용해/embolectomy. ② 대퇴정맥 DVT + 항응고 치료 중 호흡곤란 → 합병증으로 폐색전증(정답 4번).

두 갈래 기출. ① LMWH vs UFH 비교(2014-1): LMWH은 우수한 생체이용률·긴 반감기로 1일 1~2회 SC 투여, 예측 가능한 항응고작용으로 모니터링 대개 불필요, HIT·골다공증 발생률 낮음. 틀린 보기 = ② — LMWH은 용량과 무관한 제거율이 아니며 부하용량(loading dose)이 필요 없다(부하용량이 필요하다는 진술이 오류). ② 객혈+CT 폐색전증 stable 환자 → 헤파린(2014-47).

강의 마지막 페이지. 강의록에는 별도 슬라이드 본문이 추출되지 않았고(추출 텍스트 = agenda 표지뿐), 이 단원의 핵심 기출은 직전 p126(2014-1)의 LMWH vs UFH 비교로 이미 다뤄졌다. 요지: LMWH은 SC·고생체이용률·예측 가능한 항응고작용으로 모니터링·부하용량 불필요, anti-factor Xa 우세; UFH는 aPTT 모니터링(control 2~3배)·protamine 완전 중화·임신 사용 가능.