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표지 — Acute Respiratory Failure and ARDS
표지
Acute Respiratory FailureARDS박소영
호흡부전(ARF)과 급성 호흡곤란 증후군(ARDS) 단원. 담당 교수가 자주 바뀐 파트라 강의록에 근거가 확실한 기출이 많지 않으며, 이전 족보는 주로 치료법에서 출제되었고 강의록도 치료 비중이 크므로 치료 파트를 우선 숙지한다. 2시간 강의 = respiratory failure 2문제 + ARDS 2문제 예고.
교수 강조교수: "두 개 다 어쩔 수 없이 oxygenation이나 oxygen apparatus(산소 투여 기구)에 대한 문제를 낼 수밖에 없다" — 산소 투여 기구가 ARF 출제의 핵심 축임을 명시.
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Case · 73세 남환
임상양상
case 73세SpO2 73%refractory hypoxemiatachypnea
73세 남환, 3일 전부터 진행하는 호흡곤란(3일 = acute), 내원 당일 보행 불가능할 정도로 악화. 응급실 도착 시 SpO₂ 73% (room air). Reservoir mask 10 L/min 산소공급에도 SpO₂ 70%로 오히려 감소, tachypnea RR 30/min — 즉 고농도 산소에 반응하지 않는 refractory hypoxemia. 임상 질문 3가지: ①hypoxemia 기전? ②Type I or II? ③다음 oxygenation/ventilation 전략?
교수 강조교수: "이 환자의 hypoxemia 기전은 모르는 게 당연하다 — CO₂ 레벨(ABGA)이 없으면 계산할 수 없기 때문" — 기전 감별은 ABGA가 전제임을 강조(p6 알고리즘 복선).
Type I hypoxemicType II hypercapnicType III perioperativeType IV shock
ARF 4분류: Type I (Hypoxemic) — 기준 PaO₂ < 60, 기전 V/Q mismatch · Shunt · Low SvO₂. Type II (Hypercapnic) — 기준 PaCO₂ > 45, 기전 ↓minute ventilation · ↑dead space (COPD 등 airway disease). Type III (Perioperative) — atelectasis 기반, 수술(특히 복부수술) 후 Type I/II로 발전. Type IV (Shock-related) — hypoperfusion, 산소운반 실패(sepsis·cardiogenic·hypovolemic). 임상에서는 Type I·II가 가장 흔하고 혼합형도 흔하다.
교수 강조교수: 복부수술 후 "배가 너무 아파 호기가 안 되고 기침을 못해 → dependent lung에 atelectasis → saturation 저하·CO₂ 저류"로 Type III 설명, 특히 80세 이상 post-op ICU 환자에서 흔함.
A=폐포(alveolus), a=동맥혈(arterial). A-a gradient 증가 = 폐포엔 산소가 충분한데 동맥혈로 못 넘어감 = 폐 내부 가스교환 고장. 100% O₂로 교정 안 되는 것이 shunt의 핵심 — 환기되지 않는 폐포(허탈·삽입물)를 통과한 혈류는 산소를 못 받기 때문.
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Approach to Hypoxemia · Diagnostic Algorithm (원본 도해)
저산소증 단계적 접근 도해: Low-flow system(nasal cannula·mask) → High-flow system(Venturi mask·HFNC) → NIV(non-invasive ventilation) → Invasive ventilation(MV) → ECMO. 핵심 구분: Low-flow=대기압 공기가 섞여 정확한 FiO₂ 공급 불가, High-flow=대기압이 안 섞여 원하는 정확한 FiO₂ 공급 가능.
기초의학 보강
한 번 들이쉴 때 흡입유량이 큰데("훅") low-flow 장비 유량이 못 따라가면 부족분을 대기(21% O₂)로 채워 실제 FiO₂가 희석된다 → 그래서 high-flow가 FiO₂ 정확성을 갖는다.
교수 강조교수: "low-flow vs high-flow 차이는 기본 중의 기본, 구구단이다 — 시험이 아니더라도 알고 가야 한다". 사다리 끝 = ECMO, 그 다음은 폐 이식.
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기출 20-10 (2학기) — ARDS rescue therapy
기출해설
기출 20-10TV 6mL/kg PBWPEEPFiO2
ARDS에서 low tidal volume(6 mL/kg PBW) 기계환기 + prone position에도 저산소혈증이 개선되지 않을 때 다음 처치를 묻는 기출. 핵심 풀이 = Harrison 표(Evidence-Based Recommendations for ARDS Therapies)의 권고등급 비교: low TV=A, high PEEP=B, prone position=B, ECMO=B, recruitment maneuver=D, HFOV=D, inhaled NO=C, surfactant=D. 이미 A·B를 적용했으므로 다음은 권고등급이 가장 높은 ECMO(B).
기출 20-10(2학기)
20-10. 70세의 남자 환자가 급성 호흡곤란 증후군으로 기계호흡을 하고 있다. 일회 호흡량은 예측 체중의 6mL/kg, 호흡수 22회/분, FiO2 1.0, PEEP 10cmH2O로 하고 있다. 흡기시 편평기도압은 35cmH2O 이다. 동맥혈가스검사에서 pH 7.19, PaO2 49mmHg 였다. 복와위 시행 후에도 PaO2 56mmHg 로 다음으로 시행할 처치 중 가장 적절한 조치는?
해설 보기
정답: 2번 (체외순환막형산화요법/ECMO). 정답률: 미상. (해설: 권태한, 박소영 교수님 실습수업 출제 추정) Harrison 20e ARDS 치료 권고등급표 기준 — 환자는 권고등급 A의 low tidal volume, B의 prone position을 이미 시행 중. 보기 권고등급: ① 고빈도진동환기(HFOV) D, ② ECMO B, ③ inhaled NO C, ④ surfactant replacement D, ⑤ 폐포동원술(recruitment maneuver) D. 따라서 가장 권고등급 높은 ECMO를 다음 처치로 시행. 종합: ARDS는 low tidal volume → prone position → ECMO 순. (참고: 2016 대한결핵및호흡기학회 ARDS 진료지침에서는 폐포동원술·ECMO 모두 권고[2B/2C], HFOV·inhaled NO는 사용 안 함 권고[1B/1A]로 폐포동원술과 ECMO 사이가 애매하나, Harrison 기준으로 ECMO가 답.)
직관 A·B 권고등급(low TV, prone)을 다 했으니 남은 보기 중 권고등급이 가장 높은 ECMO(B)가 다음 단계 rescue therapy.
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Oxygen delivery system — Device, Patient, How to apply
치료
oxygen delivery systemFiO2inspiratory demand
이상적 산소전달 시스템 결정 4요소: Oxygen flow rate · FiO₂ · Device interface · Inspiratory demand. 산소요법은 "FiO₂를 줄지"만 따지는 게 아니라 환자의 inspiratory demand(흡기 요구)와 work of breathing, 그리고 장비를 어떻게 적용·응용하는가를 모두 고려해야 한다.
교수 강조교수: "환자의 inspiratory demand가 제일 중요하다 — 시험 문제에 환자의 respiratory rate(RR)가 주어지는 이유가 바로 inspiratory demand와 work of breathing의 정도를 확인하기 위함". 산소요법은 saturation만 떨어졌다고 정의하는 게 아니라 환자 상태 전반으로 판단.
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Significant drawback in conventional oxygen therapy — HFNC/NIV
고유량 비강 캐뉼라(HFNC, High Flow Nasal Cannula)를 도입하는 단원이다. 병원에서 실제로는 흔히 쓰지만 해리슨 교과서에는 한 줄도 나오지 않는다는 점이 핵심 — 즉 교과서와 임상 현실의 가장 큰 괴리를 보여주는 장비다. 슬라이드 그림은 비강 가습 장비 구성(humidifier, Venturi, 가온 가습 튜브, 온도조절 box)을 보여준다.
교수 강조박소영 교수님 강조: HFNC는 내년 실습 나가면 직접 보게 될 장비이며, 교과서엔 안 나오니 강의에서 소개한다고 명시.
HFNC 장비 3요소: ① Air/oxygen blender + flowmeter — FiO2 21~100%, flow 10~60 L/min으로 환자의 정상 흡기 유량을 초과하게 공급 ② 전용 wide-bore 비강 캐뉼라를 통해 전달 ③ 가열 가습 시스템(heated humidification). 국내 도입 기기는 최대 60 L/min, 미국·호주산은 80 L/min까지 가능. HFNC는 2010년부터 국내 도입되었다.
교수 강조박소영 교수님 강조: 온도(가온 가습)가 굉장히 중요한 챔버이며, FiO2와 flow를 임의로 조절할 수 있는 점이 핵심.
HFNC physiologydead space washoutEELVPEEP effectWOB
HFNC의 생리적 이득: 고유량을 주면 ↑EELV(end-expiratory lung volume)가 확보되어 닫혔던 폐포가 열리고(↑recruitment, ↑lung compliance) 충분한 산소화가 가능해진다 — 일종의 PEEP 효과(↑Paw, ↑FiO2 → ↑PaO2). 또한 사강 세척(dead space washout)으로 ↓CO2가 가능해 경증 고탄산혈증(mild hypercapnia)에도 도움. 그 외 ↓respiratory drive, ↓RR·↓VE, ↓WOB(호흡일), ↑mucociliary clearance, 적절한 가습으로 ↑편안함. 덕분에 삽관·인공호흡기가 필요할 환자가 HFNC만으로 말하고 식사할 수 있게 한 "혁명적" 기계로 소개됨.
기초의학 보강
고유량이 비인두 사강의 CO2를 씻어내(washout) 다음 흡기 때 사강에 갇힌 CO2를 다시 마시지 않게 하므로 분당 폐포환기 효율이 올라가고, 동시에 호기말 양압이 폐포를 열어두어 산소화를 개선한다.
교수 강조박소영 교수님 강조: "후"하고 깊게 숨 쉬고 high-flow를 주면 EELV가 확 열린다고 직접 비유. Respiratory failure도 어느 정도 해결 가능한 기계로 강조.
HFNC 적응증 (임상진료지침, Intensive Care Med 2020;46:2226): ① 저산소혈증성 호흡부전(hypoxemic respiratory failure) — 가장 중요한 적응증(moderate certainty) ② 발관(extubation) 후 ③ 심장·흉부 수술 후 고위험/비만 환자의 수술 후 사용 ④ 삽관 전후(peri-intubation) 시기. 강한 권고는 없고 대부분 조건부 권고 수준.
교수 강조박소영 교수님 강조: HFNC의 가장 중요한 적응증은 저산소혈증성 호흡부전이고, 발관 후·심장/흉부 수술 후에도 쓸 수 있다고 강조.
HFNC 금기(contraindications) (J Intensive Care 2015;3(1):15): 안면 외상·기형(facial trauma/abnormality) — 헬멧 인터페이스로 대체 가능 / 혈역학적 불안정·쇼크 / 호흡정지·심폐소생술 후(post CPR) / 의식저하(GCS<8, 혼돈, 초조) / 다량의 분비물·구토(흡인 위험↑) / 고정성 상기도 폐쇄. 추가로 48시간을 기준으로 HFNC에도 산소화 개선이 없거나 RR이 계속 빨라지면 즉시 삽관(intubation)으로 전환해야 하며, HFNC를 고집하면 사망률이 증가한다.
교수 강조박소영 교수님 강조(시험 직결): "HFNC를 맹신하지 말라" — 48시간 후에도 산소화 개선 없고 RR이 25회 이상 지속되면 다음 치료는 삽관. HFNC apply 후 호전 없으면 close observation 후 intubation 진행. "시험문제 1번/1-1번"으로 Shunt vs V/Q mismatch 감별을 낸다고 직접 예고.
HFNC 실패의 조기 지표(Early Indicator of HFNC Failure): ① 높은 호흡수(higher respiratory rate)·낮은 산소화 ② HFNC 시작 후에도 지속되는 흉복부 비동조(thoraco-abdominal asynchrony, TAA). 연구: 38명 중 9명이 HFNC 실패 후 삽관됨. HFNC 적용 환자는 이런 지표로 모니터링한다.
NIV interface(연결구) 종류를 사진으로 보여준다: 일반 마스크형(머리에 strap으로 고정)부터 헬멧형 NIV(오토바이 헬멧 모양, 목에 고정)까지. 헬멧형은 환자 손이 자유롭다. 헬멧형은 국내 보험 미적용(1회 35만원)이라 사용이 어렵지만, 외국에서는 2016년에 이미 인공호흡기 대비 ARDS 사망률을 감소시켰다는 보고가 있어 유럽에서 많이 쓰였고 특히 코로나19 때 대량 사용됐다.
교수 강조박소영 교수님 강조: 마스크 고정 위치 차이(일반형=머리 strap, 헬멧형=목)를 직접 질문하며 설명. 헬멧형은 국내 보험 안 되고 비싸 사용이 어렵다고 강조.
NIV의 역사와 적용: 삽관 기반 침습적 치료는 100년이 안 되었지만 NIV는 1928년(Drinker and Shaw)부터 시작된 더 오래된 치료다. 주요 적용: 안면 마스크 → 고탄산혈증성 호흡부전(hypercapnic respiratory failure), 가정 환기(home ventilation) → 만성 호흡부전(chronic respiratory failure). 1987년 가정 환기 시대가 열리며 서양에서 NIV가 널리 쓰였고, 코로나19(2019~) 때 대량 사용됐다. 서구는 헬멧형 NIV가 대세이나 국내는 사용이 어렵다.
폐렴→삽관·인공호흡 후 severe ARDS로 진행한 난치성 호흡부전 환자에서 추가 적용 가능한 치료법을 묻는 기출. NIV는 이미 삽관된 severe ARDS에는 해당하지 않으므로 정답에서 제외된다.
교수 강조
박소영 교수님 실습수업(회기) "ARDS management"에서 강조 + 시험에 내겠다고 한 내용. 족보변형 — 2015년 2학기 13번.
기출 17-26(2학기)
26. 호흡곤란 및 발열을 주소로 응급실로 내원한 72세 남자 환자가 pneumonia 진단 후 기관삽관 및 인공호흡기 연결하고 중환자실로 전동되었다. 적극적 치료에도 불구하고 증상 악화되어 severe ARDS(acute respiratory distress syndrome)로 진행되었다. 다음 중 추가적으로 적용해 볼 수 있는 치료법이 아닌 것은?
해설 보기
답: 2번 (정답률: 90%) 해설(정재훈): 박소영 교수님 실습수업 "ARDS management" 강조 내용. ARDS management 중 mortality benefit이 알려진 것 = 1) Low tidal volume: Predicted(ideal) body weight × 6ml/kg, 2) Neuromuscular blocker: severe ARDS only, 3) Prone position: severe ARDS only. 해리슨 TABLE 322-3(EVIDENCE-BASED RECOMMENDATIONS FOR ARDS THERAPIES)에 Non-invasive ventilation(NIV) 항목은 없으므로 정답은 2번. (족보변형 - 2015년 2학기 13번)
직관
이미 삽관된 severe ARDS 환자에게 NIV는 적용 대상이 아니다 → 나머지(ECMO·prone·low TV·high PEEP)는 모두 추가 가능한 rescue/치료법.
BTS/ICS guideline 2017 — NIV care bundle/적용법. 시작 압력(S/T mode): IPAP 10-15, EPAP 4(OSA에선 더 높게). IPAP를 10-30분에 걸쳐 20-30 cmH2O까지 증량(전문가 검토 없이 IPAP 30·EPAP 8 초과 금지). 시작 후 1시간·4시간에 ABG 재검. 첫 12시간 지속 심전도·SpO2 감시. 최적 NIV에도 pH<7.25, RR>25 지속, 새로운 혼돈 발생 시 임상 재평가/ICU·IMV 고려.
교수 강조
(필기) NIV 파트에서 인지할 것은 indication만 알면 된다. "이 환자에게 가장 적절한 산소장치는?" → 답: NIV 식으로 출제. 해리슨 COPD 급성악화 파트: pH 7.25 이상인 환자는 삽관하지 말고 NIV를 적용하는 것이 사망률 이득이 있다(중요해서 적어두라 강조). pH 7.28~7.3에서 삽관하면 tracheostomy·ventilator 의존 삶이 될 수 있어, NIV로 호전시켜 귀가하는 것과 완전히 다른 결과.
OHS 또는 신경근육질환 환자 중 pH 7.3 정도·PaCO2 55 정도·PaO2 정상인 케이스로 NIV 문제를 내겠다고 예고.
High-flow(HFNC)를 걸어도 환자가 나빠지면 삽관이 중요한 indication(그냥 깔아두면 안 됨).
NIV는 indication만 머리에 넣을 것 — airway disease뿐 아니라 신경근육질환·골격근질환·비만저환기증후군(OHS)·수면무호흡도 고탄산혈증성 호흡부전 유발.
pH 7.25~7.30 언저리 환자는 NIV 적용 후 안정화 확인. 고탄산혈증성 호흡부전은 2시간 반응 확인 → 안정되면 유지, CO2 더 차거나 산소화 안 되면 삽관.
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Case 73/M ARDS
임상양상
case 73/Mprogressive dyspneaARDS presentationrefractory hypoxemia
73세 남환 케이스(ARDS 연결): 3일 전부터 진행성 호흡곤란, 내원 당일 아침 보행 불가할 정도로 악화. 응급실 도착 시 실내공기 SpO2 73%. reservoir mask 10 L/min 산소 공급에도 SpO2 70%로 더 저하, 호흡수 30회/분의 빈호흡 동반(refractory hypoxemia).
교수 강조
(필기) ARDS는 더 중요한 문제. 해리슨 가이드라인은 2012년 Berlin definition 기반으로 작성되었으나, ARDS도 작년 new global definition이 새로 나왔다. 시험 문제는 Harrison 기준으로 출제하고, 새 지침은 참고만.
ARDS라는 disease entity는 1차 세계대전 때 처음 나타남. 주로 젊은 병사들이 외상·수혈·다리 절단·septic shock 등을 겪은 뒤 폐가 하얘지는(폐부종) 양상으로 사망. 당시 기술: "폐부종과 전신 질식, livid cyanosis와 심한 호흡곤란이 임상 특징", "노란 장액성 액체가 기도를 채우고, 첫날~4~5일 사이 어느 때나 사망". 2차 쇼크 이론 = 손상·죽어가는 조직에서 나온 독소가 모세혈관벽 투과성을 증가시킨다(세균 독소와 본질적 차이 없음).
ARDS 정의/치료 개념의 역사적 진화(1950년대~현재). 1950년대 지지치료(supportive treatment), fluid overload, congestive atelectasis 개념에서 시작해 → PEEP·corticosteroid·산소운반 지지 → AECC 정의 → Berlin definition → Kigali modification → New global definition, 그리고 (ultra) lung protective ventilation 개념까지 수많은 가이드라인 개정과 정의가 누적되었다. Berlin definition 핵심: 급성 미만성 염증성 폐손상, 폐혈관 투과성 증가, 폐 무게 증가, 함기 폐조직 소실.
교수 강조
(필기) 50년대부터 지금까지 수많은 guideline revision·definition이 있었고, 이 중 lung protective ventilation 개념이 시험 문제이므로 "여기 나오는 lung protective ventilation은 뭘까?"라는 관점으로 접근하라. 이 timeline 표에서 ultra(ultra LPV)를 빼고 lung protective ventilation 부분을 꼭 기억할 것.
ARDS = 급성 미만성 염증성 폐손상(acute diffuse inflammatory lung injury)으로, 폐혈관 투과성 증가와 aerated lung tissue(공기 함유 폐조직) 소실을 특징으로 한다 (N Engl J Med 2017;377:562-72).
ARDS의 가장 큰 특징은 폐가 균질(homogeneous)하지 않고 heterogeneous하다는 점이다. 같은 폐 안에 정상 폐, GGO(ground glass opacity, 간유리음영), consolidation(경결), pleural effusion(흉수)이 공존한다. GGO는 뒤의 혈관 구조가 비쳐 보이고, consolidation은 하얗게 차서 뒤 해부학적 구조가 안 보인다.
교수 강조
교수님 강조: 폐가 heterogeneous하기 때문에 부위마다 받는 압력·손상이 달라지고, 이 손상을 최소화하려고 만든 것이 Lung Protective Ventilation Strategy(줄 수 있는 최소한의 압력을 주자)다. "ARDS의 가장 큰 특징을 찾아라" 하면 답은 heterogeneity.
Berlin Definitiontiming within 1 weekbilateral opacitiesPEEP
Berlin Definition (Harrison 수록) — ARDS 진단 4요소:
Timing: 알려진 임상적 유발(insult) 또는 새/악화된 호흡기 증상 1주일 이내.
Chest imaging: 양측(bilateral) 음영 — 흉수·엽/폐 허탈·결절로 완전히 설명되지 않음.
Origin of edema: 심부전이나 fluid overload(정수압성 부종)로 완전히 설명되지 않음(필요시 심초음파로 배제).
Oxygenation(PEEP/CPAP ≥5 cmH2O 하에서): Mild 200<PaO2/FiO2≤300, Moderate 100<PaO2/FiO2≤200, Severe PaO2/FiO2≤100.
교수 강조
교수님 강조(꼭 기록): ① 가장 중요한 건 P/F 100/200/300 으로 mild·moderate·severe 구분. ② PEEP을 5 이상 주는 이유 — dependent position의 alveolus는 누워있으면 collapse되는데, PEEP(호기말 양압)이 호기 시에도 alveolus를 열려 있게 유지해 산소화를 보전한다. 그래서 ARDS 등급화의 최소 PEEP=5.
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25-28
기출해설
기출 25-28Berlin criteriaARDS 진단기준
ARDS 진단(Berlin criteria) 기출. ARDS는 다양한 원인의 급성 호흡부전 증후군으로, 진단기준 암기가 핵심이라고 공지된 문항(정답률 높음). 더불어 과거 ARDS 치료 관련 유사족(20-10, 19-7 등)이 함께 첨부됨.
기출 25-28 · 20-10 · 19-7
[25-28 / 본3-2 기말] 6세 여자가 3일 전부터 시작한 호흡곤란을 주소로 내원하였다. 1주일 전부터 기침과 가래가 있었으며, 내원 당시 혈압은 90/60mmHg, 맥박수는 분당 115회, 호흡수는 분당 30회, 체온은 38.3°C였다. 응급실에서 시행한 심전도에서는 동성빈맥이 관찰되었고, 심초음파에서는 좌심실 수축기 기능 저하 없이 좌심실 박출률 70%로 확인되었다. 고유량 비강 캐뉼라 산소요법 FiO2 65%, Flow 60L/min에서 경피적 산소포화도 88%였다. 이 환자의 진단은?
[20-10 / 2020-2학기] 70세의 남자 환자가 급성 호흡곤란 증후군으로 기계호흡을 하고 있다. 일회 호흡량은 예측 체중의 6mL/kg, 호흡수 22회/분, FiO2 1.0, PEEP 10cmH2O로 하고 있다. 흡기시 편평기도압은 35cmH2O이다. 동맥혈가스검사에서 pH 7.19, PaO2 49mmHg였다. 복와위 시행 후에도 PaO2 56mmHg로 다음으로 시행할 처치 중 가장 적절한 조치는?
[19-7 / 2019-2학기] 70세의 남자 환자가 급성 호흡곤란 증후군으로 기계호흡을 하고 있다. 일회 호흡량은 예측 체중의 6mL/kg, 호흡수 22회/분, FiO2 1.0, PEEP 8cmH2O로 하고 있다. 흡기시 편평기도압은 30cmH2O이다. 동맥혈가스검사에서 pH 7.30, PaO2 49mmHg였다. 다음으로 시행할 처치 중 가장 적절한 조치는?
[25-28]
Acute pulmonary edema
Pulmonary thromboembolism
COPD exacerbation
Acute respiratory distress syndrome
Alveolar hemorrhage
[20-10]
고빈도진동환기
체외순환막형산화요법 시행
일산화 질소 가습 흡입적용
폐계면활성제 투여
폐포동원술
[19-7]
복와위 환기법 시행
폐포동원술
폐계면활성제 투여
NO 가스흡입 적용
체외순환막형산화요법 시행
정답·해설 보기
[25-28] 정답: 4번 (정답률: 97%) — 신가영 교수님 실습수업, 탈족. 3일 전 호흡곤란, CXR상 bilateral diffuse GGO, 심초음파 정상이므로 Berlin 1~3 조건 만족, FiO2 0.65에도 SpO2 88%로 낮아 ARDS에 합당. (참고: SpO2 88%→PaO2 약 55mmHg로 추정 시 PaO2/FiO2≈85mmHg, severe ARDS 범위.)
저산소혈증 정도의 지표로 기존 PaO2/FiO2 (P/F) ratio 대신 SpO2/FiO2 (S/F) ratio를 사용하는 방향으로 변화. 동맥혈 채혈 없이 SpO2만으로 비침습적 평가가 가능해, 특히 COVID-19 대유행 등 채혈/장비가 제한적인 상황에서 유용했다.
다만 양압(positive pressure)을 받지 않는 환자는 ARDS로 간주할 수 없다는 단서가 함께 제시됨(즉 최소 PEEP/유량 조건이 동반되어야 함).
기초의학 보강
S/F가 P/F를 대체할 수 있는 이유: SpO2는 PaO2와 산소-헤모글로빈 해리곡선으로 연관되어, 채혈 없이 산소화 정도를 근사한다(SpO2≤97% 범위에서 신뢰도가 유지됨).
교수님 강조: 2024년 새 Global 정의에서 ① S/F ratio 도입(SpO2/FiO2≤315) ② High-flow(HFNO) 대도입 ③ nonintubated ARDS 포함 — 이 3가지가 추가됐다는 것만 알아두면 된다. 오늘 HFNC를 강의한 이유가 바로 이것.
ARDS 원인은 direct(폐성) lung injury와 indirect(폐외성) lung injury로 구분 (Lancet 2022;400:1145–56).
Direct(pulmonary): 폐렴(바이러스·세균·진균), 위 내용물 흡인, 전자담배/vaping, 연기·흡입 손상, near drowning, 폐좌상, VILI.
Indirect(extrapulmonary): 비폐성 패혈증(복강·요로·혈류 감염 등), TRALI(수혈관련 급성폐손상), 급성 췌장염, 중증 외상, 지방색전, 신경성, 폐이식/혈전내막절제술 후 허혈재관류, 약물독성.
교수 강조
교수님 강조: 전자담배(E-cigarette/vaping, EVALI)도 ARDS를 일으킨다 → "28세 남자가 전자담배 하다 갑작스러운 호흡곤란"으로 문제를 내겠다고 예고. TRALI(수혈관련 급성폐손상)도 임상에서 흔히 보는 재밌는 아이템.
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20-83
기출해설
기출 20-83ARDS causessepsispneumoniadirect vs indirect
ARDS 원인의 기전(direct vs indirect) 감별 기출. 강의록 변경으로 명확한 근거가 사라졌다고 표기됨(주의). sepsis만 indirect lung injury, 나머지는 direct로 기전이 다름.
기출 20-83
[20-83 / 2020-1학기] 급성호흡곤란증후군 원인이 되는 질환들이다. 다음 중 기전이 다른 것은?
해설 보기
정답: 1번 (정답률: 42%) — 최천웅 교수님(호흡부전 및 급성 호흡부전 증후군), 탈족. (해설: 노준희) sepsis는 indirect lung injury, 나머지 선지(pneumonia·near-drowning·toxic inhalation·aspiration)는 direct lung injury이므로 기전이 다른 것은 sepsis. ※ 강의록 변경으로 명확한 근거가 사라짐.
직관
ARDS=폐직접손상(direct) vs 폐외전신염증(indirect). 5개 중 폐를 직접 안 때리는 전신성 원인=sepsis.
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ARDS 시간경과 phase
기전/병태생리
ARDS time courseexudativeproliferativefibrotichyaline membranes
ARDS의 첫 단계인 exudative phase는 다양한 기전이 동시에 작동한다. ① 초기 손상: 세균·바이러스가 폐포 상피(alveolar epithelium)를 공격하고, ATI 세포·대식세포의 TLR 활성화가 호중구를 동원한다. ② 면역 증폭: 호중구가 protease·ROS·NET(neutrophil extracellular traps)를 방출하고, 단핵구는 TRAIL을 통해 상피 세포자멸사를 유도한다. ③ 손상 전파: 혈소판-백혈구 응집체, cell-free hemoglobin, 인공호흡기 stretch, 미토콘드리아 기능장애. ④ 투과성 증가·flooding: 내피/상피 장벽 붕괴 → 단백질 풍부 폐포 부종·RBC 유입(폐포 출혈)·계면활성제 기능장애(폐포 허탈) → 저산소혈증. ⑤ 악순환: 부종 → dead space ↑ → 고탄산혈증 → ENaC 손상 → 부종 제거 ↓. 핵심은 permeability 증가와 flooding 심화가 exudative phase의 가장 기본적인 병태생리라는 점이다.
기초의학 보강
상피 손상이 시작점이지만 환자의 예후를 부분적으로 결정하는 것은 내피(endothelium)다. 손상된 호중구가 단백분해효소를 내놓아 여러 면역학적 문제를 일으키고, ion channel(ENaC) 문제로 부종이 해결되지 않아 폐부종이 진행하며 산소화 장애·저산소혈증이 진행하는 것이 exudative phase의 본질이다.
proliferative phasefibrotic phasetype II pneumocyte proliferationrecovery
Proliferative/fibrotic phase 모식도 (NEJM 2017)
Exudative phase 이후의 경과(N Engl J Med 2017;377:562-72):
Proliferative phase (day 7~21, 회복기): Type II pneumocyte가 폐포 기저막을 따라 증식한다. acinar architecture의 심한 파괴로 폐기종 유사 변화(emphysema-like changes)가 생길 수 있다.
Fibrotic phase: 많은 환자는 proliferative phase에서 호전되지만, 그러지 못한 환자는 fibrotic phase로 진행한다.
교수 강조
(필기) 7~21일 사이 proliferative phase, 마지막에 fibrotic phase. 많은 사람은 proliferative phase에서 호전되지만 그러지 못하면 fibrotic phase로 가며, 이런 경우 폐이식(transplantation)까지 고민해야 할 수 있다.
ARDS 연관 secondary brain injury 기전 (Eur J Med Res 2022)
ARDS는 전신염증(IL-1, IL-6, TNF-α)을 통해 secondary brain injury를 일으킬 수 있다(Eur J Med Res 2022;27:150). 전신염증 → BBB(혈뇌장벽) 기능장애·내피세포 활성화·미주신경 신호 변화 → 신경염증(microglia 활성화, 신경세포 사멸, 뇌부종)·림프구 이동 변화·뇌/전신 혈류 장애 → ARDS-associated encephalopathy. 임상적으로 delirium 형태로 나타날 수 있다.
교수 강조
(필기) 최근에는 ARDS-associated encephalopathy가 sepsis뿐 아니라 ARDS 자체와 연관되어 거론된다.
(D) 급성 폐렴 + DAD — 검은 화살표: 호중구 침윤, 노란 화살표: hyaline membranes.
가장 특이적인 소견은 hyaline membrane이다.
교수 강조
(필기) D에서 보이는 노란 화살표 = 가장 특이적인 hyaline membrane, 검은 화살표 = neutrophil.
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ARDS 증상
임상양상
ARDS symptomstachypneadyspnea24h onsetEVALI
ARDS 증상의 임상 경과:
처음 몇 시간 동안은 아무런 호흡기 증상·증후가 없을 수도 있다.
가장 먼저 나타나는 증상은 호흡수의 증가(tachypnea)이고 뒤이어 호흡곤란이 생긴다.
약 50% 환자에서 유발요인 발생 후 24시간 이내에 급격히 나타나는 것이 보통이며, 드물게 1~3일 후에 나타날 수도 있다. 대개 72시간이 지나면 약 85% 환자가 임상적으로 명백한 증상을 호소한다.
불안·초조·호흡곤란·흉부 불쾌감·기침을 호소하며, 이는 흉부 X-선에서 폐침윤이 보이기 수 시간 전에도 나타날 수 있다.
나이 많은 노인 환자는 원인 모를 의식 장애로 나타나기도 한다.
교수 강조
(필기) 시험 예시: 28세 남자가 전자담배(EVALI)를 핀 후 처음엔 증상 없다가 호흡수 증가, 24시간 전부터 안정 시에도 호흡수 30회, 응급실 내원 시 saturation 75%까지 떨어졌다 — 이런 description으로 출제될 수 있다. 노인은 원인 모를 의식 저하로 나타나기도 한다는 점 기억.
Conditional recommendation IN FAVOR: Systemic corticosteroids, High PEEP, Neuromuscular blockade, V-V ECMO.
교수 강조
(필기) 치료를 정리한 표 — strong/conditional recommendation, 그리고 against가 있다. 제일 중요한 것은 lung-protective ventilation을 해야 한다는 것, 그리고 ARDS가 심한 사람(P/F <150)에서 prone position을 할 수 있다는 것 — 이 두 가지를 기억하라.
Recruitment maneuvers — Cb · Early neuromuscular blockade(routine) — Cb · Inhaled vasodilators(inhaled NO/epoprostenol) — C
High-frequency ventilation — D · Glucocorticoid treatment — Dc · Surfactant replacement·기타 항염증요법(ketoconazole, PGE1, NSAIDs) — D
즉 ARDS 치료에서 근거가 가장 강한 것은 low tidal volume(저일회호흡량) 환기다.
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MV 목표 (buy time)
치료
MV objectivesbuy timegas exchangework of breathing
인공호흡기(MV)의 목표는 4가지다. ① Buy time — 환자를 살려두고 그 사이 원인 질환을 치료한다(인공호흡기는 치료가 아니라 치료할 시간을 벌어주는 기계). ② 적절한 가스교환 유지. ③ 호흡일(work of breathing) 감소. ④ 합병증 회피. NIV로 산소화/환기 조절이 안 되면 기관삽관(intubation)으로 넘어간다.
교수 강조필기: 여기서부터 Lung Protective Ventilation이 무엇인지 고민 시작. 삽관하면 성대를 통해 ventilator와 연결된다는 흐름으로 이어짐.
Mechanical Ventilation은 ARDS에서 'a necessary evil'(필요악)이다. Gattinoni 인용: "제대로 시행하면 인공호흡은 다른 치료가 효과를 낼 때까지 시간을 벌어주지만, 잘못 시행하면 환자를 죽일 수 있다." (CMAJ 2008) — 즉 MV 자체가 양날의 칼이라는 점이 핵심.
인공호흡기가 가하는 mechanical power가 작고 불균질한 폐(small, inhomogeneous lung)에 전달되면 여러 인자를 거쳐 인공호흡기 유발 폐손상(VILI, Ventilator-Induced Lung Injury)이 생긴다. 목표는 최소한의 손상으로 시간을 버는 것(buy time with minimal damage).
기초의학 보강
ARDS 폐는 정상보다 환기 가능한 부분이 줄어든 'baby lung'(p50) 상태라 같은 mechanical power가 좁은 폐에 집중되어 손상으로 이어진다.
ventilator 운영이 잘못되어 VILI가 생긴 실제 케이스 영상. 하루 만에 악화되어 subcutaneous emphysema(피부밑 공기), pneumomediastinum, pneumothorax가 모두 발생하고 결국 사망. 영상에서 까만 부분 = air이며, 심장 옆·목까지 air가 타고 올라온 소견. 피부 밑에 air가 있는 것 = subcutaneous emphysema. → VILI 예방이 매우 중요함을 강조하는 사례.
교수 강조필기: 이 환자는 하루 만에 이렇게 됨. ventilator 운영 잘못 → VILI(subcutaneous emphysema·pneumomediastinum·pneumothorax) → 사망. 이걸 보여주는 이유 = VILI 예방의 중요성.
ARDS 인공호흡기 설정 = Lung Protective Ventilation(LPV) 전략. ① Low tidal volume = 6 mL/PBW(or IBW) ② Pressure limitation = Pplat < 30 cmH2O ③ FiO2 < 0.6 & 충분한(상대적으로 높은) PEEP ④ Permissive hypercapnia. 보조전략(Adjunctive): ① prone position ② 신경근차단제(NMB) ③ recruitment ④ steroid ⑤ inhaled vasodilator. 가장 중요한 핵심 두 가지 = 낮은 TV + pressure limitation.
교수 강조필기: 학교 졸업 후에도 최소한 Tidal Volume을 낮게, pressure limitation을 건다는 것을 기억하라(위 두 가지가 핵심).
lung stress and straintranspulmonary pressureVT/FRCstress=K x strain
인공호흡 시 폐에 가해지는 stress와 strain 개념. Stress = 경폐압(Ptp, Transpulmonary pressure), Strain = VT/FRC(일회호흡량을 기능적잔기량으로 나눈 값). 둘의 관계는 Stress = K × Strain(K = specific elastance). 즉 가해진 압력(stress)이 폐의 변형(strain)을 일으킨다.
기초의학 보강
stress(경폐압)가 strain(폐 변형률 VT/FRC)을 결정하므로, 같은 TV라도 FRC가 작은(baby lung) ARDS 폐에서는 strain이 커져 손상 위험이 높다.
Mechanical stress = 경폐압(Transpulmonary pressure, PL)로, PL = Palveolar − Ppleural(폐포벽을 가로지르는 압력차)이다. Strain = 이 stress로 인해 발생한 폐의 변형, 즉 가해진 stress가 만든 상대적 폐용적 변화(ΔV/FRC)로 표현된다.
기초의학 보강
PL = Palv − Ppl 이 폐포벽을 실제로 늘리는(stretch) 압력이며, 이 값이 strain을 결정한다. 기도압이 같아도 흉막압에 따라 실제 폐에 걸리는 stress가 달라진다.
predicted body weighttidal volume calculationminute ventilationMona Lisa
분당환기량(minute ventilation)은 기계가 직접 조절하는 버튼이 없고 TV × RR의 곱으로 간접 조절한다. 산소화(PO2)는 PEEP·FiO2로, PCO2·pH(respiratory acidosis)는 minute ventilation으로 조절. 핵심: TV는 실제 몸무게가 아니라 키 기반 predicted body weight(PBW)로 계산해야 폐손상을 최소화한다. 전통적 TV = PBW × 6 mL/kg. 같은 키면 뚱뚱한 모나리자도 진짜 모나리자도 PBW가 같다(키 기준). 실제 몸무게로 계산하면(예 100kg×6=600) 과도한 TV로 lung injury가 가속화된다.
기초의학 보강
폐 크기는 체중이 아니라 키에 비례하므로, 비만 환자에게 실제체중 기반 TV를 주면 작은 폐에 과대 TV가 들어가 strain↑·VILI↑. 그래서 키로 산출한 PBW에 6을 곱한다.
교수 강조필기/구두: 시험 문제로 출제 예고 — "ideal/predicted body weight 공식을 따로 나눠줄 것"이며, 전자담배(EVALI) 환자를 예로 '180cm·100kg'처럼 제시 → 실제체중이 아닌 PBW를 직접 구해 적절한 TV를 계산하는 것이 답. (PBW 65면 ×6, 100kg로 잘못 계산하면 600으로 손상.)
Permissive hypercapnia: 저TV를 하면 minute ventilation이 제한되어 CO2를 충분히 못 빼지만, pH를 정상으로 만들려 큰 TV(예 600)를 주기보다 작은 TV(예 450)로 pH를 7.28~7.3 정도까지 허용하는 것이 더 낫다. CO2 축적을 용인하더라도 저TV가 mortality(survival) benefit이 있기 때문(2000년부터 성립된 개념). 또 하나의 바이블 기준 = plateau pressure 30 미만. tidal volume·RR을 올리면 airway pressure가 불가피하게 오르므로 Pplat≤30을 유지. 30 기준은 여러 RCT·관찰연구·동물실험에서 도출됨.
기초의학 보강
저TV → 분당환기량↓ → CO2 배출↓ → 고탄산혈증. 하지만 정상 pH를 위해 TV를 키우면 VILI가 늘어 사망률이 오르므로, 약간의 산증(pH≈7.28)을 받아들이는 것이 생존에 유리한 trade-off다.
교수 강조필기: lung-protective strategy의 핵심 2가지 = ① tidal volume 설정(계산) ② plateau pressure < 30. 시험 문제는 (1) TV 계산하는 것, (2) Pplat 30 미만인 것이 답이 될 것. 'RR 40회 이상' '산소 정상화'가 아니라 Pplat을 30 미만으로 하는 것이 답.
ARDS 환자의 기계환기 초기 설정을 묻는 기출(20-84). 흡인성 폐렴(사례 들림)→양측성 폐침윤→ARDS 소견에서 폐 보호 환기(LPV) 원칙을 적용하면 plateau pressure ≤ 30 cmH₂O를 충족하는 보기 ④(Pplat 25cmH₂O)가 정답이다.
기출 20-84
71세 남자가 1일 전부터 갑자기 숨이 차서 왔다. 10년 전부터 당뇨병과 고혈압으로 약물 복용하고 있으며, 3년 전 뇌출혈이 발생한 후 집에서 누워서 지내던 중이었다. 2주 전부터는 식사를 할 때마다 자주 사례가 들렸다고 한다. 5일 전부터 미열이 나면서 기침을 하였다. 혈압 140/90mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 26회/분, 체온 37.5°C이다. 숨을 몰아쉬고 있었으며 묻는 말에 대답을 하지 못하며 양쪽 폐에서 거품소리가 들린다. 검사결과와 가슴 X선이다. 기계환기 초기 설정으로 옳은 것은?
해설 보기
답: 4번 (정답률: 67%)
최천웅 교수님 - 호흡부전 및 급성 호흡부전 증후군. 탈족 - 교수님이 올해 새로 바뀌었습니다. 작년까지는 계속 박명재 교수님 파트였습니다.
엑스레이 사진을 보면 양측성 폐침윤이 보이는 ARDS의 소견입니다. 양측 폐의 많은 부위가 뿌옇게 보이면 ARDS로 간단히 생각. 임상증상도 호흡부전을 보이고 있으니 ARDS에 부합. ARDS treatment 슬라이드에 따르면 Plateau pressure ≤ 30cmH2O를 충족하는 보기 ④가 정답. 추가로 ③ High frequency ventilation은 권고 등급 D로 권고하지 않는 치료방법.
ARMA trialNEJM 2000low tidal volumesurvival benefitARDSNet
ARMA 2000: 저TV vs 전통적 TV 생존곡선·주요 결과표(22% 사망률 감소), PBW vs 실체중 %TLC
ARMA trial (NEJM 2000; 342:1301-8) — 저TV 환기가 ARDS 생존율을 증가시킨다는 결정적 RCT. 저TV군 사망률 31.0% vs 전통적 TV군 39.8%로 약 22% 사망률 감소(P=0.007). 무인공호흡기 일수·비폐장기부전 일수도 저TV군에서 우월. TV는 실제 체중이 아닌 PBW(predicted body weight) 기준으로 설정해야 한다(%TLC 비교 도식).
두 개의 ARDS 치료 기출(25-8, 23-37). 둘 다 폐렴/구토 후 심한 저산소혈증(PaO₂/FiO₂ ≤ 100 = severe ARDS)·정상 심초음파에서 ARDS를 진단하고 근거가 가장 증명된/안 된 치료를 묻는다. 25-8 답=③ Low tidal volume(근거 가장 높음), 23-37 답=⑤ High frequency ventilation(근거 가장 낮음). 짝지어 외울 것: 가장 추천=Low TV, 가장 비추천=HFV.
기출 25-8 · 23-37
[25-8] 69세 남자 환자가 3일 전부터 발생한 호흡곤란으로 내원하였다. 내원 5일전 타병원에서 폐렴 진단 받았다고 하였으며 호흡부전 지속되어 인공호흡기 적용하였다. FiO2 80%로 공급시에 동맥혈가스분석 결과 PaO2 40 mmHg 확인되었으며 흉부 X선은 다음과 같다. 심장초음파상 특이이상소견은 관찰되지 않았다. 이 환자의 치료에서 다음 중 효과가 가장 증명된 치료는?
[23-37] 80세 남자 환자가 4일 전부터 발생한 호흡곤란으로 내원하였다. 내원 5일전 심하게 구토를 하였다고 하며 비강캐뉼라로 FiO2 60%로 공급시에 동맥혈 가스검사 결과 PaO2 40mmHg 확인 되었으며 환자의 X-ray 는 다음과 같고 심장초음파상 특이이상소견은 관찰되지 않았다. 이 환자의 치료에서 다음 중 효과가 가장 증명되지 않은 치료는?
해설 보기
[25-8] 답: 3번 (정답률: 92%) — 곽원건 교수님 - 호흡부전 및 급성 호흡부전 증후군. 유사족 (2023년 기말고사 37번). PaO2/FiO2 = 40 / 0.8 = 50 → Severe ARDS(≤100). Berlin definition으로 ARDS 진단(Timing 1주 이내, 양측성 폐침윤, 심부전·체액과다로 설명 안 됨, edema origin 객관적 평가). Oxygenation: Mild 200~300, Moderate 100~200, Severe ≤100 mmHg (PEEP ≥ 5 cmH2O).
[23-37] 답: 5번 (정답률: 90%)
직관
두 문제는 보기가 동일(High peep/ECMO/Low TV/Prone/HFV). 묻는 방향만 반대: '가장 증명된'=Low TV, '가장 증명 안 된'=HFV.
23-37 해설 (곽원건 교수님) — 4일 전 호흡곤란·정상 심초음파·X-ray 종합으로 ARDS 진단. 강의 중 제시된 ARDS TREATMENT 권고수준 표를 보면: Low tidal volume·Minimized LA filling pressure 등은 높은 권고, High-frequency ventilation·ECMO는 권고등급 D로 가장 낮음. 따라서 '가장 증명되지 않은 치료'는 ⑤ HFV. 유사족=박명재 교수님 2022년 18번(가장 추천=Low TV).
교수 강조
곽원건 교수님은 수업 전반에 걸쳐 ARDS 치료의 권고수준을 설명. 가장 추천(Low TV)·가장 비추천(HFV) 정도는 반드시 숙지.
기출 23-37
(23-37 발문은 p78에 게재 — 80세 남자, 구토 후 호흡곤란, FiO2 60%서 PaO2 40mmHg, 정상 심초음파, 효과가 가장 증명되지 않은 치료를 묻는 문제)
정답·해설 보기
답: 5번 (High frequency ventilation). 곽원건 교수님 - 호흡부전 및 급성 호흡부전 증후군. 탈족(곽원건 교수님은 올해 처음 수업에 참여, 유사족 2022년 18번). ARDS의 TREATMENT 권고수준 표: Mechanical ventilation/Low tidal volume(A), Minimized left atrial filling pressure, High-PEEP, Prone position, Recruitment maneuvers, High-frequency ventilation, ECMO, Early neuromuscular blockade, Glucocorticoid, Inhaled vasodilators 등 — 제시된 5개 보기 중 권고수준이 가장 낮은 방법은 5번 High frequency ventilation. 유사족 박명재 교수님 2022년 18번에서는 가장 추천 방법으로 Low tidal Volume이 출제.
두 ARDS 치료근거 기출(19-3, 22-18). 22-18은 '근거가 가장 높아 적극 추천되는 치료'=④ Low tidal volume(근거등급 A). 19-3은 모든 중증도(mild/moderate/severe)에서 공통 적용하는 치료를 묻고 정답=③ Low tidal volume ventilation(족보책 1→3으로 수정). ECMO·HFO·prone·NMB·higher PEEP은 중증도가 올라갈수록 추가되지만, Low TV는 전 중증도 공통.
기출 22-18 · 19-3
[22-18] 다음은 ARDS의 치료로 추천되는 여러 방법들이다. 이 중에 근거가 가장 높아 ARDS환자에 적극적으로 적용이 추천되는 방법은?
[19-3] Mild, moderate, severe 등 모든 중증도(severity)의 ARDS치료에서 공통적으로 적용해야하는 치료는?
[22-18]
ECMO
High PEEP
Prone Position
Low tidal volume
Minimize left atrial filling pressure
[19-3]
ECMO
Corticosteroid
Low tidal volume ventilation
Inhaled nitric oxide
High frequency ventilation
정답·해설 보기
[22-18] 답: 4번 (정답률: 93%) — 박명재 교수님. 유사족 (19년도 3번, 10년도 14번). Low tidal volume은 근거등급 A로 가장 효과가 높은 치료법. 과거 족보에선 ARDS 치료전략 중 전향적·무작위 연구에서 뚜렷한 생존율 증가를 보였다는 언급도 있음. (Evidence-Based Recommendations 표: Low tidal volume = A, High-PEEP = B/C, Prone position = B/C, HFV·ECMO = D, Glucocorticoids = D, Minimize LA filling pressure = B)
[19-3] 답: 3번 (족보책 상 1이라고 되어있으나 3으로 수정되었습니다). 박명재 교수님 - ARDS, 기계환기. 박명재 교수님 기계환기 PPT 마지막 부분: severity 증가에 따라 ECMO/HFO/Prone/NMB/Higher PEEP/Low-Moderate PEEP이 추가되지만 Low Tidal Volume Ventilation은 mild·moderate·severe 모두에서 사용 가능. 교수님께서 low tidal volume ventilation은 제일 효과적인 치료라고 반복 강조.
기출 16-13lung protective ventilationlow tidal volume strategyhigh PEEP
16-13 — 폐 보호 환기전략에 합당한 내용을 묻는 기출. 정답=① Low tidal volume strategy(정답률 98%). high PEEP/high TV/high plateau pressure/조기 support mode 전환은 모두 부적절. 박소영 교수님 실습 + 박명재 교수님 프린트 모두 Low TV strategy를 핵심으로 강조.
교수 강조
박소영 교수님 실습 수업·기계환기 내용은 시험에 꼭 출제 → 시험 전 반드시 체크.
기출 16-13
폐 보호 환기 전략에 합당한 내용은?
해설 보기
답: 1번 (정답률: 98%). 박소영 교수님 - ARDS. 호흡기 내과 박소영 교수님 실습 수업에서 ARDS를 다루며 쉽게 맞출 수 있는 문제. 박명재 교수님 프린트의 Mechanical ventilation에서 가장 효과적이고 권장되는 치료법으로 Low tidal volume strategy를 매우 강조. Mechanical ventilation 내용과 박소영 교수님 실습 수업 내용은 시험에 꼭 나오므로 시험 전 체크 권장.
직관
폐 보호 = 낮게(low TV) 가는 것. high가 붙은 보기는 전부 오답.
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PBW 모나리자 그림
그림/도해
predicted body weighttidal volume targetingMona Lisa analogysame height equal PBW
모나리자 비유: 같은 키면 PBW 동일 → TV는 PBW 기준 계산
PBW(predicted body weight) 개념 — '모나리자' 비유.같은 키라면 PBW가 동일하다(Equal predicted body weight if they have same height). TV는 실제 체중이 아닌 키 기반 PBW로 계산해야 한다는 것을 강조하는 교수님 슬라이드.
교수 강조
교수님이 직접 언급하신 모나리자 사진 — 폐 크기는 키(PBW)에 비례하므로 TV는 실제 몸무게가 아니라 PBW로 정한다.
tidal volume 6 vs 12 mL/kgmortality reductionARRAJRCCM 2005
Hager AJRCCM 2005: Day1 Pplat 사분위별 6 vs 12mL/kg 사망률·ARR
Hager 외, AJRCCM 2005;172:1241-1245 — Plateau pressure가 높지 않은 환자에서도 TV 감량의 이득을 보인 연구. TV 6mL/kg vs 12mL/kg의 사망률 차이를 Day 1 Pplat 사분위(quartile)별로 분석. 모든 Pplat 구간에서 6mL/kg군의 사망률이 낮아 절대위험감소(ARR)가 관찰됨 → '안전한' Pplat 역치는 없으며 Pplat이 낮아도 저TV가 유익함을 시사.
'안전한' Pplat은 없다: 사망률이 Pplat에 따라 선형으로 증가. 다만 최근 데이터는 약 30 cmH₂O 역치가 타당할 수 있음을 시사.
Tidal volume 6 mL/kg IBW (범위 4~8 mL/kg IBW)
근거: Hager DN 외 AJRCCM 2005, Villar J 외 CCM 2017.
교수 강조
교수님: 'predicted body weight로 계산해야 한다', 'plateau pressure 30이 된 이유를 설명하겠다'. 이어서 prone position도 강조 예고.
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TV/PBW 표적 재고
치료
tidal volume to PBWARDS heterogeneitydriving pressure
Should we target TV to PBW? — 모든 ARDS가 똑같은 ARDS가 아니다. 환자마다 폐의 compliance(Crs)가 다르므로, 단순히 키 기반 PBW로 계산한 일회호흡량(TV)만으로는 부족하고 또 다른 인자(driving pressure)를 중요하게 고려해야 한다.
이것이 지난 10여 년간 lung-protective ventilation strategy에서 핵심 개념으로 부상한 배경이다 (→ 다음 페이지 driving pressure로 연결).
교수 강조
필기: "각 ARDS마다 compliance가 다르기 때문에 또 다른 factor를 중요하게 생각해야 된다" — 10년 전부터 LPV에서 매우 중요한 개념이라 강조.
실제로는 흡기 노력이 없는 상태에서 plateau pressure(Pplat) − PEEP로 측정된다.
기초의학 보강
왜 driving pressure인가: baby lung처럼 기능적 폐 용적이 줄면 같은 TV라도 남은 폐포가 받는 부담이 커진다. driving pressure(VT/Crs)는 TV를 "실제 환기되는 폐 크기(Crs)"로 나눈 값이므로, 절대적 TV보다 폐가 실제로 받는 stress를 더 잘 반영한다.
Driving pressure(ΔP)와 생존 — Amato 등, N Engl J Med 2015;372:747-55 ("Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome").
그래프: ΔP(=VT/Crs)가 커질수록 병원내 사망의 다변량 상대위험(relative risk)이 증가 (P<0.001).
같은 PBW당 TV라도 ΔP가 높은 군에서 사망 위험이 뚜렷이 상승 → TV 자체보다 driving pressure가 생존과 더 강하게 연관됨을 시사.
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Prone position 적응증
치료
prone positionP/F<150severe ARDS12 hours/day
Prone position(복와위) — 말 그대로 환자를 엎드려서 치료하는 방법.
모든 환자에게 통용되는 것이 아니다: P/F ratio < 150인 severe ARDS 환자가 대상.
최소 12시간 이상 엎드려야 효과(survival benefit)가 있다. 2~3시간으로는 효과 없음.
핵심 기전: 폐의 homogeneity를 좋게 만들어 lung-protective ventilation을 더 잘 시행할 수 있게 함.
survival benefit은 intubation한 ventilator care 환자에서 입증됨 (코로나 때 HFNC/NIV 상태의 awake prone은 ventilator군과 달리 생존 이득은 분명치 않았음).
교수 강조
필기 강조: prone position은 lung의 homogeneity를 좋게 만들어 LPV를 더 잘 할 수 있는 방법. survival benefit을 얻으려면 intubation한 ventilator care 환자에서 해야 한다. "적어두라"고 강조: P/F < 150 severe ARDS, 최소 12시간 이상.
기출 19-7 (2학기, 본2-1 기말, 호흡) — 이미 저TV(PBW 6mL/kg)로 기계호흡 중이나 산소화 호전이 없는 severe ARDS 환자에서 다음 처치. 박소영 교수님(실습 강조 내용), 정답 ①(복와위 환기법), 정답만 공개됨.
핵심 정리(해설): ARDS management 중 mortality benefit이 알려진 것 — ① Low tidal volume(PBW×6mL/kg), ② Neuromuscular blocker(severe ARDS only), ③ Prone position(severe ARDS only). 권고등급 A·mortality benefit은 low TV이나, 이미 6mL/kg 적용 중인데도 호전이 없으므로 다음 단계인 prone을 고려한다.
교수 강조
박소영 교수님이 실습 수업 때 강조한 내용 — ARDS에서 mortality benefit이 입증된 3가지: low TV / NMB(severe) / prone(severe).
기출 19-7(2학기)
70세의 남자 환자가 급성 호흡곤란 증후군으로 기계호흡을 하고 있다. 일회 호흡량은 예측 체중의 6mL/kg, 호흡수 22회/분, FiO2 1.0, PEEP 8cmH2O로 하고 있다. 흡기시 편평기도압은 30cmH2O이다. 동맥혈가스검사에서 pH 7.30, PaO2 49mmHg 였다. 다음으로 시행할 처치 중 가장 적절한 조치는?
ARDS management 중 mortality benefit이 있다고 알려진 것: 1) Low tidal volume(predicted/ideal body weight × 6mL/kg), 2) Neuromuscular blocker(severe ARDS only), 3) Prone position(severe ARDS only). 해리슨 TABLE 294-3(Evidence-Based Recommendations for ARDS Therapies): Low tidal volume·Prone position 등의 권고등급 제시. 권고등급 A이며 mortality benefit이 있는 방법은 Low tidal volume ventilation이지만, 문제는 이미 6mL/kg(low TV)로 기계호흡 중이고 ABGA상 호전이 없으므로 다음 처치(복와위)를 고려해야 한다.
직관
이미 low TV 적용 중인데 산소화 안 좋음 → 그 다음 mortality benefit 카드 = prone position.
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Prone position summary
치료
prone position recommendationmoderate-severe ARDSPaO2/FiO2<150PEEP>=5ESICM
Summary (ESICM guidelines on ARDS) — 복와위 권고 요약:
Moderate-severe ARDS(정의: PaO2/FiO2 < 150 mmHg, PEEP ≥ 5 cmH2O, 환기 설정 최적화에도 불구하고) 환자에서 supine 대비 prone position을 권고 → 사망률 감소. Low tidal, 16시간 이상 연속.
PEEPpositive end expiratory pressurerecruitmentlow V/Qshunt reduction
PEEP: positive end expiratory pressure — 양면 효과:
Positive effects:
폐포 recruitment로 low V/Q 및 shunt를 가진 폐단위 감소.
CO2 정체의 sympathomimetic 효과로 인한 cardiac output 증가.
Negative effects:
PEEP-resistant 환자에서는 오히려 low V/Q·shunt 증가(증가된 폐포압이 정상 폐에서 병든 폐로 혈류를 전환).
정맥환류 감소(용적·압력 매개) → cardiac output 감소.
폐동맥압·우심실 후부하 증가 → cardiac output 감소.
호흡성 산증 동반 시 oxygen uptake 감소, 전신 산소소모 증가.
그림(Optimal PEEP): PEEP이 너무 낮으면 호기말 폐포가 허탈/무기폐 → 산소확산 면적 감소·재팽창 압력 증가 → atelectotrauma. Optimal PEEP에서는 폐포가 열린 상태 유지 → 폐포 표면적 증가·산소확산 촉진·재팽창 압력 감소.
기초의학 보강
핵심 trade-off: PEEP은 허탈 폐포를 열어(recruitment) shunt를 줄이고 산소화를 개선하지만, 과하거나 PEEP-resistant 폐에서는 정맥환류·CO 감소와 정상 폐 과팽창을 유발 → 그래서 '하나의 정답값'이 없고 개별화가 필요(→ 다음 페이지).
PEEP individualizationelectrical impedance tomographyEITPEEP titration
PEEP: controversies but individualized — PEEP 최적값에는 논란이 있으나 환자별로 개별화(individualized)해야 한다.
개별화 도구로 EIT(electrical impedance tomography, 전기 임피던스 단층촬영)를 이용한 동적 폐 모니터링(예: PulmoVista® 500)으로 PEEP titration을 시행한다.
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22-19
기출해설
기출 22-19shunt hypoxemiaPEEP titrationARDS
22-19는 ARDS의 shunt에 의한 저산소혈증이 보조 산소투여로 잘 교정되지 않아 PEEP 치료가 강조된다는 맥락에서, 적절한 PEEP 설정법 중 근거가 가장 높은 것을 묻는 문제다. 정답은 ① ARDS Network Tables(ARDSNet PEEP table). 다만 강의록 변경으로 근거가 사라진 문제다.
기출 22-19
ARDS에서 shunt에 의한 저산소혈증은 보조적인 산소투여로 잘 교정이 되지 않아 PEEP 치료의 중요성이 강조되고 있다. 적절한 PEEP을 설정하기위한 방법으로 가장 근거가 높은 방법은?
해설 보기
답: 1번 (정답률: 73%) — 박명재 교수님 탈족. ARDS의 'high PEEP mechanical ventilation' 효과가 시대가 갈수록 좋아졌음을 설명하며 ARDS Network Table, PEEP 점감법, 고원압 이용 PEEP적정법, 압력-용적 곡선, Transpulmonary pressure 등 여러 실험을 소개하시고, 결국 ARDS Network에서 발표한 PEEP table이 제일 좋다로 마무리. (강의록 변경으로 근거 소실)
17-28(2학기)은 급성 호흡곤란 증후군 환자의 인공호흡기 치료 전략이 아닌 것을 고르는 문제다. 정답은 ② Driving pressure는 20cmH₂O 이상 유지 (틀림 — driving pressure는 낮게 유지해야 한다). 박소영 교수님이 실습수업에서 강조하신 mortality benefit 3가지 = ① Low tidal volume(PBW×6mL/kg 이하), ② Neuromuscular blocker(48h 이내), ③ Prone position(P/F<150). high PEEP은 mortality benefit 논란은 있으나 무기폐 예방·저산소혈증 교정 효과가 있다.
교수 강조박소영 교수님 실습수업에서 내겠다고 하신 부분에서 출제. ARDS mortality benefit 3가지(low TV / neuromuscular blocker / prone position)를 강조하셨다.
기출 17-28
급성호흡곤란 증후군 환자의 인공호흡기 치료 전략이 아닌 것은?
해설 보기
답: 2번 (정답률: 80%) — 박소영 교수님 실습수업·유사족. [해설] ARDS mortality benefit 3가지: 1. Low tidal volume strategy(PBW×6ml/kg 이하), 2. Neuromuscular blocker, 3. Prone position. high PEEP은 mortality benefit 논란 있으나 무기폐 예방·폐포 저환기 저산소혈증 교정 효과. 임상진료지침 근거: 저일회호흡량 권고(1A, 6ml/kg PBW 미만, 고원부 기도내압 30cmH2O 미만)→1번 O 2번 X / PaO2/FiO2≤200이면 높은 PEEP 권고 가능(2B)→3번 O / 중등도 이상 ARDS 복와위 권고(1B)→4번 O / MV 시작 후 48시간 동안 신경근육차단제 사용 권고 가능(2B, 첫 48시간 저산소혈증 호전)→5번 O.
직관 driving pressure는 낮을수록 생존에 유리 — '20 이상 유지'는 거꾸로라 정답(아닌 것).
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Steroid (game changer)
치료
steroid in ARDSdexamethasoneDEXA-ARDS trialLancet Respir Med 2020
ARDS의 steroid는 임상에서 game changer로 평가된다(Villar, Lancet Respir Med 2020;8:267-76, DEXA-ARDS trial). 중등도-중증 ARDS(P/F≤200, PEEP≥10, FiO2≥0.5, 발병 24h 후)에서 dexamethasone 20mg/일 IV(day1-5)→10mg/일(day6-10) 투여 시 대조군 대비 ventilator-free days +4.8일, 60일 사망률 21% vs 36%(차이 −15.3%, p=0.0047)로 생존을 개선했다.
교수 강조Harrison에는 steroid가 약한(C/D) 권고로 표시돼 있으나 임상·2020 Lancet 이후 평가가 좋아졌다는 점에서 '임상과 steroid의 역할이 다르다'는 개념만 가지면 됨. steroid는 시험 보기로는 나갈 수 있지만 정답으로는 나가지 않겠다고 명시.
dexamethasone dosingearly ARDS20mg IV dailycorticosteroid protocolCCM 2024
Corticosteroid 용법(2024 Focused Update, Crit Care Med 2024;52(5):e219-e233): Early ARDS(24h 이내) → Dexamethasone 20mg IV/일×5일, 이후 10mg IV/일×5일(발관까지). Early ARDS(72h 이내) → Methylprednisolone 1mg/kg bolus 후 점감. Unresolving ARDS(7-21일) → Methylprednisolone 2mg/kg bolus 후 점감.
ARDS 사망률(LUNG SAFE trial): Berlin severity가 사망률 예측 — Mild 34.9%, Moderate 40.3%, Severe 46.1%. 사망의 >80%가 non-pulmonary(sepsis·다발성 장기부전 MOF가 주원인) → 생존 향상은 sepsis 치료 발전 반영. 주요 위험인자도 비폐성: 고령(>75세 ~60% vs <45세 ~20%), 만성 간질환, 만성 알코올 남용, 면역억제. Direct lung injury가 더 치명적(폐렴·타박·흡인 ~2배, 수술/외상 ARDS가 생존 최선). PEEP≥10·compliance≤40·침윤 범위·dead space 같은 폐 지표는 Berlin severity 외 추가 가치 미미.
교수 강조Berlin severity·pulmonary fibrosis·고령·만성 간질환·면역억제·direct lung injury에서 mortality가 높다.
post-intensive care syndromePICSICU survivorspersistent inflammationimmunosuppression
ICU 생존자의 PICS(Post-Intensive Care Syndrome)(Ann Intensive Care 2022;12:58): 다장기에 걸친 장기 후유증 — 면역억제·지속염증(사망·원내감염 위험↑), 지속 폐기능 저하(ARDS 후 침윤 흡수 ~1년, 최대 50% 경미 영상 이상·운동 제한), 장기 신장 문제(AKI→CKD/ESRD 진행), 장기 심혈관 후유증, 장기 인지장애(가속 인지저하·치매 위험, delirium·sepsis가 위험인자), 지속 근력저하(패혈성 쇼크 1년 후 최대 80%, ICU-acquired weakness).
ARDS가 중환자 치료에서 중요한 이유: 치료는 MV 하나만이 아니라 Infection·MOF·Fluid·Sedation·Nutrition·Rehab가 모두 얽힌 다면적 질환이다. 이번 수업에선 ventilator 중 두 가지(Low tidal volume·Low plateau pressure)만 다뤘으나, Harrison에는 fluid를 가능한 빨리 제거하는 것이 좋다는 언급이 있다 → fluid management도 ventilator 치료만큼 중요.
교수 강조ARDS 치료는 ventilator뿐 아니라 sedation·infection·nutrition을 어떻게 할 것이냐에 크게 좌우되는 치료가 어려운 질환. ventilator 치료도 중요하지만 fluid management도 매우 중요하다는 개념을 가질 것.
박소영 교수님 ARDS 마무리 구술 정리(필기 기반). 정의: 2012 Berlin definition — 7일 이내 급성 발생, 양측 폐 침윤(cardiogenic/volume overload와 무관), PEEP≥5에서 P/F ratio 100/200/300으로 severe/moderate/mild 구분. 원인: 전자담배·transfusion·pancreatitis·익수·sepsis 등. 진행: exudative→proliferative→fibrotic 3 phase(가장 중요=exudative, alveolus 내 flooding). 예후: 남성·고령·면역저하에서 나쁨. management: 가장 중요한 것은 ventilator management(질환 자체 치료가 아닌 시간 벌기) → harmful하지 않게 = Lung Protective Ventilation Strategy.
교수 강조LPV 핵심 두 가지 = Low tidal volume(PBW×6, 최근엔 4~6)과 Low plateau pressure(30 이하). ① TV는 답에 6 이상 나오게 출제(PBW×6 계산). ② Pplat 30 이하를 답으로 체크. ③ prone position은 low TV 외에 mortality benefit이 있는 유일한 치료(P/F<150, 12시간 이상). ④ 호전 안 되면 ECMO·폐이식 고려. PEEP은 EIT로 개별 적정(강동경희대 실습에서 확인 가능).
take home messageheterogeneous diseaselung protective ventilationearly effective treatment
Take home message: ARDS는 heterogeneous disease(정의부터 불균질) — 다양한 치료 modality, 다양한 환자 반응. 그때까지는 조기·효과적 치료와 lung protective ventilation이 좋은 예후를 위한 핵심 요소로 남는다.
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23-36 / 22-20
기출해설
기출 23-36기출 22-20ARDStreatment
두 기출 해설. 23-36은 ARDS 병인 중 가장 먼저 일어나는 변화를 묻는 문제로 정답은 ② Alveolar edema(곽원건 교수님 강의록 순서: edema→hyaline membrane formation→interstitial inflammation→fibrosis, 정답률 14%로 매우 낮음). 22-20은 산소소모량(VO2)–산소공급(DO2) 그래프에서 subject별 critical DO2(anaerobic threshold) 위치를 묻는 문제로 정답은 ⑤ 4)-heart failure with anemia and MODS(정답률 99%). 둘 다 강의록 변경으로 근거가 사라진 문제다.
기출 23-36 · 22-20
[23-36] 다음 중 급성 호흡곤란 증후군의 병인 중 가장 먼저 일어나는 변화는? [22-20] 다음의 그래프는 산소소모량(VO2)와 산소공급(DO2)의 관계를 보여주는 그래프로 환자의 상태에 따라 1)~4)의 다양한 Critical DO2(Anaerobic threshold)의 위치를 보여준다. 4명의 subject 즉 healthy subject, heart failure only, heart failure+anemia, heart failure+anemia+MODS에서 subject와 critical DO2(Anaerobic threshold)의 위치가 옳은 조합은?
해설 보기
[23-36] 답: 2번 (정답률: 14%) — 곽원건 교수님 탈족. ARDS를 exudative→proliferative→fibrotic 3단계로만 배웠어서 정답률이 낮음. 강의록 순서: 1)edema 2)hyaline membrane formation 3)interstitial inflammation 4)fibrosis → Alveolar edema가 정답. [22-20] 답: 5번 (정답률: 99%) — 박명재 교수님 탈족(2021년 20번 유사). 평소 DO2:VO2는 약 4:1~5:1 비율. DO2가 줄어도 예비 때문에 당장 VO2는 안 줄지만 일정 수준 넘으면 무산소 호흡·젖산 발생 → anaerobic threshold(AT). 건강할수록 AT가 왼쪽(더 오래 버팀). 1)healthy 2)heart failure 3)heart failure+anemia 4)heart failure+anemia+MODS → 4)가 MODS. (강의록 변경으로 근거 소실)
직관 23-36은 강의록 4단계 순서(edema가 최초). 22-20은 AT가 왼쪽=건강, 가장 오른쪽 4)=가장 위중한 heart failure+anemia+MODS.
Hypoperfusion of Respiratory muscle in patients with shock
[21-21]
Prone position
Alveolar recruitment
High Frequency ventilation
Airway pressure release ventilation
Extracorporeal membrane oxygenation
정답·해설 보기
[21-19] 답: 2번 (정답률: 48%) — 박명재 교수님 "호흡부전 및 급성 호흡부전 증후군". 탈족. 올해 Respiratory failure의 type에서 처음으로 탈족 문제를 내심. Type1-Acute hypoxemic respiratory failure에서 PEEP이 중요. 1번 Alveolar hypoventilation은 type 2(호흡조절중추 손상, lung restrictive disease, lung compliance 감소 등으로 lung load 증가→ventilation 장애·hypercapnia), 2번 Acute hypoxemic RF는 type 1(pneumonia 악화→ARDS, pulmonary edema, alveoli flooding→shunt·hypoxemia, PEEP 중요), 3번 Hypercapnic RF는 type 2 ARF(pump failure), 4번 peri-operative RF는 type 3(수술 후 lung atelectasis), 5번 Hypoperfusion of respiratory m. in pts with shock은 type 4(shock 환자).
[21-21] 답: 2번 (정답률: 78%) — 박명재 교수님 "호흡부전 및 급성 호흡부전 증후군", "ARDS". 유사족: 2019년 5번, 2019년 23번, 2017년 87번. 사진만 변형된 짤족에 가까운 문항. Alveolar recruitment maneuver는 PEEP을 올려서 alveoli를 전부 recruit 하면 V/Q mismatch가 호전되어 oxygenation이 향상되는 방법. 그러나 오래 유지할 수 없어 recruit 후에는 compliance curve에서 low inflection point보다 2~3 높게 peep을 유지해 collapse 되지 않도록 함.
직관 Type I(저산소혈증·shunt)=PEEP, recruitment maneuver는 PEEP을 활용한 폐포 재개방 기법으로 같은 생리(shunt→PEEP) 위에 있다.
산소공급(DO2)과 산소소모(VO2)의 관계 그래프(21-20)와 ABGA로 과환기증후군을 진단하는 기출(20-82, 2020-1학기)이다. DO2-VO2 관계에서 DO2가 어느 정도 떨어져도 VO2는 일정하게 유지되지만, critical DO2 이하로 떨어지면 VO2가 DO2에 의존(supply-dependent)하게 되어 무산소 호흡이 동반된다 — 건강한 사람은 그래프상 가장 왼쪽에 위치(정답 1번). 20-82는 다툼 등 유발요인 후 호흡곤란·손발 떨림, ABGA에서 pH 7.57↑, PaCO2 26↓, PaO2 127↑ → 과환기증후군에 의한 호흡성 알칼리증.
기출 21-20 · 20-82
[21-20] 여러 환자의 산소공급(DO2)과 산소소모(VO2)의 관계를 보여주는 그래프이다. 건강상태가 가장 좋은 그래프는?
[20-82] (2020-1학기) 33세 여자가 호흡곤란으로 왔다. 집에서 어머니와 심하게 다투다가 갑자기 호흡곤란이 생기고 손발이 심하게 떨렸다고 한다. 평소 앓고 있는 질환은 없었다. 동맥혈 가스분석 소견이다. 진단은? pH 7.57, PaCO2 26mmHg, PaO2 127mmHg
[21-20]
1
2
3
4
5
[20-82]
기흉
후두협착
기관지천식
과환기증후군
급성호흡부전증후군
정답·해설 보기
[21-20] 답: 1번 (정답률: 95%) — 박명재 교수님 "호흡부전 및 급성 호흡부전 증후군". 탈족. 박명재 교수님이 탈족을 하였지만 정답이 공개된 채로 시험에 나옴. 강의록의 Adequate oxygenation 관련 그래프. DO2는 일반적으로 VO2보다 훨씬 많은데, O2 공급이 적어 DO2가 떨어져도 어느정도까지는 VO2가 그대로라 무산소 호흡을 안 하지만, Critical DO2 이하로 DO2가 떨어지면 DO2에 따라 VO2가 감소하여 부족한 부분은 무산소 호흡으로 함. 건강한 사람은 강의록 기준 제일 왼쪽에 위치하므로 답은 1번.
[20-82] 답: 4번 (정답률: 93%) — 최천웅 교수님 "호흡부전 및 과환기 증후군". 탈족. ABGA 정상치: pH 7.4 / PaCO2 40mmHg / PaO2 100mmHg / HCO3 24mmol / SaO2 93~98%. 현재 환자는 PaCO2 낮아지고 PaO2 높아졌으며 pH도 약간 높아져 Alkalosis 상태. 기저질환이 없어 대사성 알칼리증으로 보긴 어렵고, 어머니와 다투는 등 시작요인이 있으므로 과환기증후군으로 인한 호흡성 알칼리증. 과환기 치료는 연구가 거의 없고 Reassurance·breathing exercise·횡경막 retraining 등이 도움. palpitation·tremor가 있으면 B-blocker(beta blocker)를 쓸 수 있음.
직관 DO2-VO2 그래프는 critical DO2 위치가 가장 왼쪽/낮은 쪽일수록 산소 여유가 큼=건강. 과환기증후군은 ABGA가 호흡성 알칼리증(CO2↓·pH↑) 패턴.
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19-2 / 19-10
기출해설
기출 19-2기출 19-10ARDS general treatment principlesNPO/aspiration prevention
ARDS의 일반적 치료원칙(19-2)과 기계환기 중 환자 monitoring 기구(19-10)를 묻는 기출이다. ARDS General Management: ① 기저 내·외과 질환(sepsis·aspiration·trauma)의 인지와 치료, ② 시술과 합병증의 최소화, ③ 정맥혈전색전증·위장관 출혈·중심정맥관 감염의 예방, ④ 병원감염의 신속 인지, ⑤ 적절한 영양 공급. 19-2 정답은 색전증 예방을 위한 항혈전스타킹(3번). 19-10은 기계환기 중 환자감시 기구로 tracheal tube cuff pressure monitor(3번) — 벌룬이 trachea 점막을 과도하게 누르면 ulcer·stricture(fixed obstruction)가 생길 수 있어 감시가 필요하다.
기출 19-2 · 19-10 · 2011-3Q-57
[19-2] ARDS의 일반적인 치료원칙으로 옳은 것은?
[19-10] ARDS 환자의 기계환기시 환자감시에 사용되는 기구이다. 무엇을 측정하는 것인가?
[19-2]
환자 감시에 필요한 시술을 최대로 한다.
흡인을 예방하기 위해 NPO를 유지한다.
색전증 예방을 위해 항혈전스타킹을 착용하도록 한다.
병원감염을 확인하기 위해 매주 혈액 배양을 시행한다.
중심정맥관 감염을 예방하기 위해 매주 카데터를 교환한다.
[19-10]
Central venous pressure
Peak airway pressure
Tracheal balloon pressure
Pulmonary wedge pressure
Esophageal balloon pressure
정답·해설 보기
[19-2] 답: 3번 (정답률: %) — 박명재 교수님 "호흡부전 ARDS". 탈족. General Management: (1) 기저 내·외과 질환(sepsis·aspiration·trauma)의 인지와 치료, (2) 시술과 합병증의 최소화, (3) 정맥혈전색전증·GI 출혈·중심정맥관 감염의 예방, (4) 원내감염의 신속 인지, (5) 적절한 영양 공급. 박명재 교수님이 ARDS 환자에게 영양을 적절히 공급하는 것이 중요하다고 하셨고, 잦은 카데터 교체는 좋지 않으며(감염학·소아청소년과학), 오래 누워있게 되면 색전 방지 조치가 필요(순환기학·호흡기학 폐색전증 파트). 색전증 방지를 위해 항혈전스타킹을 착용.
[19-10] 답: 3번 (정답률: 공개 X) — 박명재 교수님 "호흡기임상증례3(ARDS)". 짤족 - 2011 3Q 57번. 해설: tracheal tube cuff pressure monitor. 기계환기시 벌룬이 trachea 점막을 너무 누르면 ulcer, stricture(fixed obstruction)가 생길 수 있어 주의. 수업시간에 교수님이 사진을 주고 무엇인지 시험에 낼 수 있다고 하심. 고족 문제: [2011 3Q 57] ARDS 기계환기 중 환자 monitoring 용도는? 1.BP monitoring 2.PCWP monitoring 3.Tracheal tube cuff monitoring 4.esophageal manometry 5.Peak inspiration monitoring — 답) 3 (박명재 교수님 ARDS, 그림이 같이 나왔던 tracheal cuff monitor).
