호흡기학 35 — 중증 패혈증 및 패혈성 쇼크 학습노트

중증 패혈증 및 패혈성 쇼크 (호흡기내과 박소영) 강의 표지. 교수님이 제목을 Sepsis and Septic Shock으로 바꾸셨으며, '중증 패혈증' 이라는 용어는 더 이상 쓰지 않고 패혈증과 패혈성 쇼크로 생각하라고 하셨다.

강의 가이드라인은 최신(Surviving Sepsis Campaign)이라 Harrison(해리슨)과 동떨어져 있는데, 시험은 옛날 것(해리슨 기준)으로 풀면 된다고 강조하셨다. 교수님 말씀 중 중요한 것은 노란 형광펜, 시험 관련 언급은 초록 형광펜으로 표시되어 있다.

대표 case 도입. 84세 남자, 원래 cough·sputum(기침·가래) 증상이 있었고 입원 당시 열감이 있던 환자. 입원 당시 활력징후: 120/80 mmHg, HR 80, RR 22, 체온 37.8°C, O2 4L에 saturation 98%, 의식 명료.

교수님: 시험 문제는 이렇게 'Sepsis로 왔다'고 직접 말해주지 않고, 이 정도의 임상 정보만 주고 출제될 것이다.

동일 84/M case의 악화 경과. 4시간 후 vital check: 혈압 90/50 mmHg로 떨어지고 RR 28, 부르면 겨우 눈뜨는 정도. 다시 2시간 후 간병인이 흔들어 깨워도 안 일어나며 혈압 80/50 mmHg, RR 30, saturation 82%로 더 악화.

동일 case에 대한 교수님 핵심 정리. 패혈증에서 알아야 할 것은 딱 두 가지 — ① 진단이 무엇인가, ② 치료가 무엇인가.

이 case의 답: 진단은 Septic shock(교수님이 그렇게 정의함), 치료는 적절한 fluid resuscitation(수액 소생)이 정답이다.

case 마무리. 혈압이 떨어지고 ABGA·lactate를 제시(예: lactate 3.5)하는 식으로 출제될 수 있다. lactate가 상승되어 있으니 가장 중요한 initial 치료는 fluid loading(crystalloid/Plasma Solution 등 fluid resuscitation)이 정답이다.

꼭 봐야 할 포인트: '흔들어 깨워도 안 일어난다'는 것은 brain CT/MRI indication이 될 수도 있지만, 패혈성 쇼크 환자에서 매우 흔한 증상이 의식 저하(altered mentation)이다. 특히 노인에서 general condition이 처지며 의식이 떨어지면 Sepsis/Septic shock 진행을 의심하라.

Sepsis(패혈증)의 개념·어원.

• 그리스어 σηψις — 동물/식물 등 유기물의 부패(putrefaction)에서 유래. 한자 敗血症 = 피가 오염·썩음.
• 조기에 발견하지 못하고 신속/적절한 치료를 하지 못하면 사망에 이를 수 있는 무서운 질병.
• 감염과 관련된 예방 가능한 사망의 가장 흔한 원인.

패혈증 정의의 역사적 변천 (Historical Timeline).

• 1992 Sepsis-1 (ACCP/SCCM Consensus): SIRS criteria 도입, Sepsis = SIRS + infection, severe sepsis·septic shock 정의.
• 2001 Sepsis-2 (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS): SIRS의 임상적 복잡성 인정, 진단기준 확장, PIRO 개념 제안.
• 2016 Sepsis-3 (Third International Consensus): SIRS 폐기(낮은 특이도), severe sepsis 용어 삭제, SOFA·qSOFA 도입.

Sepsis-3의 세 가지 축(Three Axes).

• Sepsis — 감염으로 인한 '사망'의 주된 원인. 감염 환자에서 패혈증 여부를 조기 진단·신속 치료하는 것이 중요.
• Syndrome — 균주와 숙주의 상호작용에 따라 발현 양상이 '다양'. 나이·성별·유전·동반질환·환경 → 비정상적 숙주반응/장기부전. (한 disease가 아니라 여러 개의 묶음)
• Organ dysfunction — '은밀'하게 진행 → close observation 필요. 새로 발견된 장기부전의 가장 흔한 원인은 감염증.

2016년 이전(1992/2003)의 옛 정의 — SIRS 기반. SIRS는 다음 중 ≥2개 충족: ① 체온 >38°C 또는 <36°C, ② HR >90/min, ③ RR >20/min 또는 PaCO₂ <32 mmHg, ④ WBC >12,000 또는 <4,000 또는 >10% bands.

• Sepsis = SIRS + documented infection.
• Severe sepsis = sepsis + 장기부전/저관류(lactic acidosis, oliguria, altered mental status) 또는 저혈압.
• Septic shock = severe sepsis + 적절한 수액에도 불구하는 설명되지 않는 저혈압(SBP <90 또는 기저 대비 40 mmHg 감소) 또는 vasopressor 필요.

SIRS/패혈증 진단 적용 기출 모음. 슬라이드 정답 표기: 18-19 정답 ②, 24-50 정답 ④. (이 페이지에는 ARDS 원인 기출도 함께 실려 있음.)

SIRS 기반 정의의 한계.

• Low specificity(낮은 특이도) — 비감염성 질환(외상, 수술, 췌장염 등)에서도 SIRS 기준을 충족. (민감도는 높으나 특이도가 매우 낮음)
• SIRS-negative sepsis도 높은 사망률과 연관.
• '≥2 criteria' cutoff가 사망률의 전환점(transition)을 대표하지 못함.

이 한계들 때문에 SIRS 개념이 폐기되었다.

Sepsis-3 정의 (2016, JAMA).

• 2016 Sepsis-3 정의는 장기부전과 사망에 대한 예측 규칙(prediction rule)에 기반.
• Sepsis = 감염에 대한 '조절되지 않는 숙주반응(dysregulated host response)'으로 초래된 생명을 위협하는 장기부전(life-threatening organ dysfunction).
• 도식: Sepsis = Infection + Organ Dysfunction.

Sepsis-3 기준으로 septic shock 부합 여부를 묻는 기출. 핵심은 septic shock = sepsis + 적절한 수액에도 불구하고 MAP ≥65를 위해 vasopressor 필요 + lactate > 2 mmol/L 두 조건을 모두만족해야 한다는 점. 본 case는 lactate 0.8로 2 미만이라 septic shock 기준에 부합하지 않음.

Septic shock 정의 = Sepsis +① 적절한 수액소생 치료에도 불구하고 MAP ≥65 mmHg 유지 위해 vasopressor 필요 +② lactate > 2 mmol/L(저혈량 없는 상태에서). 시험 출제 포인트로 강조됨. Sepsis는 4가지 shock 중 distributive shock의 일종이며, 핵심 병태생리는 말초 vasodilation이다. 치료 순서상 vasopressor보다 먼저 적절한 fluid resuscitation이 선행되어야 한다.

(강의록에 없는 페이지) Lactate는 anaerobic metabolism의 산물 — 산소가 충분하면 생기지 않으나, 산소가 부족한 무산소 대사에서 생성됨. lactate ≥2 mmol/L이면 사망률이 크게 증가한다는 다수 연구에 근거. 따라서 lactate ≥2 + 적절 수액에도 MAP <65 mmHg인 상태를 septic shock으로 정의한다. 좌측 그래프(Surviving Sepsis Campaign Database)는 serum lactate 상승에 따른 predicted mortality 증가를 보여줌.

Sepsis(Sepsis-3) = 의심/확진된 감염 + SOFA score baseline 대비 ≥2 증가. qSOFA(rapid screening, ≥2점 → 불량한 예후)는 ① RR ≥22/min ② 의식변화(GCS <15) ③ SBP ≤100 mmHg의 3가지로 평가. SIRS보다 specificity↑, sensitivity↓.

SOFA score 구성 항목을 묻는 기출. SOFA 6가지 = 폐(PaO2/FiO2)·간(Bilirubin)·뇌(GCS)·심혈관(MAP·승압제)·신장(Creatinine·소변량)·혈액(Platelet). 암기법 "폐 간 뇌 심신 혈". WBC 수는 SOFA 항목이 아님(이전 SIRS 기준) → 정답 ④.

23-40과 마찬가지로 SOFA 항목을 묻는 기출. SOFA 6항목 = 폐(PF ratio)·간(Bilirubin)·뇌(GCS)·심혈관·신장(Creatinine·Urine output)·혈액(Platelet). Blood Hemoglobin은 SOFA 항목이 아님 → 정답 ②. 수치를 전부 외울 필요는 없고 각 항목만 확인하면 됨.

다발성 골절 입원 중 발생한 급성 호흡곤란 — 1주일 이내 발생·양측 폐 opacity·심초음파 정상(심부전 배제)·산소 투여에도 PaO2 52 mmHg로 저산소증이라는 소견으로 ARDS(Berlin definition)에 부합. ARDS의 가장 흔한 원인은 sepsis/pneumonia(~40-60%)이므로 정답 ④ 패혈증.

Sepsis는 단일 검사로 확진하는 것이 아니라, NEWS(National Early Warning Score)·MEWS(Modified Early Warning Score) 및 AI 기반 실시간 조기경보 시스템(TREWS) 같은 scoring system으로 발생 위험을 평가할 수 있다. 이들 점수는 SBP·HR·RR·체온·의식수준(AVPU) 등을 종합해 위험을 조기 인지하는 도구.

Sepsis는 얼마나 빨리 진단하느냐가 중요해서, 병원 도착 전 단계인 비행기나 ambulance에서도 standard sepsis screening tool을 사용하도록 권고한다(급성 중증 성인의 병원 이송 중 — conditional recommendation, very low certainty evidence).

Sepsis 역학: 전세계 발생 48.9 M/년(미국 1.7 M/년), 사망 11 M/년으로 전세계 사망의 1/5(85%가 저·중소득국). 미국 입원 sepsis 환자 사망률 15%, septic shock은 40%까지. 미국 입원 비용(2018) $13.4 B/년, 건당 sepsis $16,324 · septic shock $38,298.

Sepsis 발병 시점: Community-onset 88%(입원 48시간 이내), Hospital-onset 12%(48시간 이후 — ICU 입실·사망률↑). Bacterial culture-positive 53%이며 Gram(+)과 Gram(−) 비율은 거의 동일. Gram(+): S. aureus·Streptococcus·Enterococcus(내성 13.6%, MRSA·VRE), Gram(−): E. coli·Klebsiella·P. aeruginosa(내성 13.2%). 감염 부위 빈도: 요로(48.9%) ≈ 호흡기(32.9%) > 복강내(13.6%) > 피부·연조직(10.3%).

위험·예후 인자: 사망률은 고령과 함께 증가, 남성>여성(≥85세 사망률 남 1,037.8 · 여 755.5/100,000). 선행질환(사망률↑): 당뇨·비만, 신경계·호흡기·심장질환, 신부전·간부전, 암 및 면역억제 상태. 최근 90일 이내 입원력 → sepsis 위험 3배↑. Machine learning으로 Sepsis-3 환자를 ED 6시간 데이터로 군집화하면 4 phenotype(α 2% / β 5% / γ 15% / δ 32% mortality)으로 나뉨.

Sepsis 병태생리 연쇄 (Harrison's 22e Fig 315-2 정리). 병원체 인지부터 다발성 장기부전까지의 흐름:

1. Pathogen 인지: PRRs가 병원체의 PAMPs/DAMPs를 인식
2. 전신 면역활성: monocyte·neutrophil → cytokine 분비 (immune response)
3. 응고 활성화(coagulopathy): TF·NETs·microthrombi
4. Complement: C3a·C5a·MAC
5. 내피 손상(endothelial dysfunction): Glycocalyx·VE-cadherin 파괴 → leakage·edema
6. 혈관 확장: NO 매개 hypoperfusion (vasodilation)
7. 세포·미토콘드리아 부전(mitochondrial dysfunction): ATP 생성·이온항상성 저하

이 일련의 과정을 거쳐 Sepsis → Septic shock → multiple organ failure로 진행한다.

Sepsis/Septic shock의 증상: Fever, tachycardia, lethargy, myalgia (국소 end-organ 소견 동반 또는 비동반 — cough, pyuria, abdominal pain 등).

주의: 열이 안 날 수도 있고 오히려 hypothermia (36℃ 미만)로 올 수 있다. tachycardia·lethargy·myalgia는 Sepsis/Septic shock에 매우 흔한 증상.

Mottled skin(다리 피부 그물 모양)은 skin perfusion 저하를 시사하는 매우 특이적 소견 — 시험에서 다리 피부 사진 + chest X-ray로 전신적 perfusion 저하를 판단하게 한다.

왜 Sepsis 조기 인지가 중요한가 — 궁극적으로 사망률과 직결되기 때문.

• 조기 인지 + 적절한 항생제 → mortality ↓
• Septic shock에서 항생제 1시간 지연 시 사망률 7–8% 증가 (≈10명 중 1명이 더 빨리 사망)
• Hospital sepsis screening 시스템 필수
• 2023 CDC Hospital Sepsis Program Core Elements / 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines
• Screening tools: qSOFA, NEWS, MEWS, AI-based TREWS (단, SSC 2021은 특정 도구를 권고하지 않음)

84세 남자 case 재검토 — General weakness, cough, sputum.

• 입원 당시: 120/80 mmHg, HR 80, RR 22, BT 37.8℃, O2 4L에 saturation 98%, 의식 명료
• 인계 후 vital: 90/50 mmHg, RR 28, 부르면 겨우 눈뜨는 정도
• 2시간 후: 흔들어 깨워도 안 일어남 → 80/50 mmHg, RR 30, saturation 82%

해석: Pneumonia(infection) + 혈압 저하 · RR 증가 · 의식 변화 = infection + organ dysfunction → Sepsis 가능성.

다음 단계: fluid resuscitation, chest 상 multi-focal consolidation → pneumonia sepsis로 판단 → 항생제 투여 전 culture(blood culture·sputum culture) 시행 후 antibiotics.

교수님이 넘어가신 슬라이드. Septic shock 정의 관련 도식(Sepsis + Vasopressor)이 띄워졌으나 강의에서 설명 생략. 핵심 내용은 p14 septic shock 정의 참조.

참고문헌 슬라이드 (N Engl J Med 2001; 345:1368-1377, Rivers의 Early Goal-Directed Therapy). 교수님이 "너무 어려운 거 안 하려고"라며 넘어가심. 시험 대상 아님.

초기 처치 — First Hour bundle (1시간 안에 해야 할 것):

1. IV access: peripheral 또는 central venous catheter
2. Cultures: blood + 의심 부위, 항생제 투여 전
3. Empiric antibiotics: Septic shock 인지 1시간 이내
4. Fluid resuscitation: balanced crystalloid 30 mL/kg
5. Vasopressor: MAP < 65 mmHg 유지 위해 Norepinephrine

Critically ill 또는 shock 환자 → ICU 입실 within 6 hr.

기출 22-46 — 흡인성 폐렴 기반 septic shock, 수액 무반응 시 1차 승압제 선택 문제. 정답 ⑤ norepinephrine (정답률 75%).

항생제 투여 타이밍 (SSC 2021, Evans L et al. Crit Care Med 2021;49:e1063):

• Septic shock: 쇼크 인지 후 1시간 이내 즉시 empiric antibiotic (1시간 지연 = 사망률 7–8%↑)
• Sepsis without shock (진단 확실): 가능한 빨리(예: 1시간 이내) 항생제 시작
• Sepsis 진단 불확실 + shock 없음: time-limited clinical evaluation(최대 3시간) → 대체 진단 확정 안 되면 3시간 시점에 항생제 시작

항생제 타이밍 알고리즘 (shock 유무에 따라 분기):

• Shock present (Sepsis definite/probable): 인지 후 1시간 이내 즉시 항생제
• Shock absent: Sepsis definite/probable이면 즉시, Possible sepsis면 감염성 vs 비감염성 원인 rapid assessment 후 감염 우려 지속 시 3시간 이내 항생제

핵심은 shock 유무로 타이밍이 달라지지만, 아무리 늦어도 3시간 안에는 항생제가 들어가야 한다.

Prehospital 항생제 (2026 SSC 신규): definite/probable sepsis + hypotension(즉 septic shock)이고 병원 도착까지 예상 시간이 60분 초과인 경우 → ambulance나 비행기 안에서도 항생제 투여를 제안 (conditional recommendation, very low certainty evidence).

단, screening tool을 이용한 sepsis 의심 절차가 구조적으로 갖춰진 이후에만 시행(recommendation 3 참조).

혈역학 기능부전 & 수액 소생:

• Septic shock 환자의 절반에서 myocardial dysfunction (↓ LVEF, ↑ EDV index, RV impairment)
• Fluid resuscitation: balanced crystalloid ~30 mL/kg (5–10분 bolus)
• 0.9% NS보다 lactated Ringer's 선호 (고염소혈증성 acidosis 회피)
• Hydroxyethyl starch 절대 사용 금지
• Dynamic 평가(CRT, PLR, POCUS) > static (CVP)

주의: 초기 fluid resuscitation은 중요하나, 과도한 수액은 조직 부종 유발 → contraindication. 따라서 dynamic하게 fluid responsiveness를 평가해야 한다.

폐렴 기반 패혈증/패혈성 쇼크 환자에서 가장 먼저 할 치료를 묻는 매년 출제 짤족. 감염 소견(고열·기침·누런 가래·백혈구 증가)+ qSOFA 2점 이상(SBP ≤100, RR ≥22, 의식저하)이면 패혈증으로 보고, 저혈압 동반 시 초기 치료는 ④ 0.9% 식염수 급속투여(수액 공급).

• 도부타민: 충분한 수액+승압제 후에도 저혈압일 때만
• 이뇨제(푸로세미드): 저혈압 환자에 금기
• 고용량 히드로코르티손/글루코코르티코이드: 초기 치료로 부적절
• 농축적혈구 수혈: Hb <7.0 g/dL일 때만

당뇨+폐렴 기반 패혈증 환자(61세 남). 감염 소견(열·기침·누런 가래·백혈구 증가)과 qSOFA/SOFA 만족(RR 30, SBP 85, 의식 명료하지 않음)으로 패혈증 진단. 저혈압 동반 시 초기 치료는 ① 0.9% 식염수 급속투여.

• 도부타민: 적절한 fluid loading+vasopressor 후에도 저혈압일 때
• 농축적혈구 수혈: Hb <7.0 g/dL일 때 (본 환자 10.0이라 부적절)
• 고용량 글루코코르티코이드: 무분별한 사용 피함

흡연력+폐렴 기반 패혈증 환자(62세 여). 감염 소견(발열 38.9°C·기침·누런 가래·백혈구 18,000)+빠른 호흡(28회/분)으로 패혈증 진단. 혈압저하 동반(80/50) → 우선 생리식염수 공급이 정답. 노르에피네프린·도부타민은 수액만으로 교정 안 될 때.

패혈증 환자(66세 남, 폐렴)에서 수액 투여와 함께 혈액에서 바로 측정해야 할 것을 묻는 변형. qSOFA 만족(SBP 85, RR 30, 의식저하)으로 패혈증 의심 → Hour-1 bundle의 핵심 = ① lactate 측정. 선지 중 유일하게 lactate가 정답.

뇌출혈 후 거동불편+사레 잦은 흡인성 폐렴(aspiration pneumonia) 환자(70세 남). SIRS/qSOFA 만족, 감염 소견으로 sepsis. 1시간 수액 투여 후에도 MAP 60mmHg → 패혈성 쇼크 의심. Vasopressor 투여와 함께 측정 = ② lactate.

뇌졸중 후 거동불편+사레 잦은 흡인성 폐렴 노인(85세 남). qSOFA 3점(SBP 80, RR 30, 의식 불명료)으로 sepsis. 1시간 수액에도 MAP 60mmHg → 패혈성 쇼크로 vasopressor 투여, 동반 측정 = ③ 혈청 Lactate.

흡연력+폐렴 기반 패혈성 쇼크 환자(62세 여). 감염 소견+qSOFA 3가지 모두 만족 → sepsis. 1시간 수액에도 MAP 60mmHg → vasopressor 투여 예정, 동반 측정 = ① 혈청 lactate.

Hemodynamic dysfunction & Fluid resuscitation (Surviving Sepsis Campaign). 패혈증 의심 시 혈중 lactate 측정(약한 권고). 패혈증 유발 저관류/패혈성 쇼크 시 첫 3시간 내 최소 30 mL/kg crystalloid 정주. 패혈성 쇼크에서 승압제 사용 시 목표 MAP 65 mmHg.

• 수액 용량은 실제 체중 기준, 단 BMI >30 고도비만은 adjusted/ideal body weight로 계산
• balanced crystalloid(Ringer's lactate 등) 권장, hydroxyethyl starch·gelatin은 비권고
• Norepinephrine = first-choice 승압제

수액을 너무 많이 주면 FAS(Fluid Accumulation Syndrome)가 생긴다. 수액이 과도하게 차서 몸이 붓고, 단순 부종을 넘어 CNS·Respiratory·Hepatic·Cardiovascular·Renal·Skin tissue 등 모든 장기에 악영향을 준다. 따라서 적절한 fluid resuscitation이 중요. 최근 개념은 ROSE 흐름: Resuscitation → Optimization → Stabilization → Evacuation.

Hemodynamic dysfunction이 있고 fluid resuscitation을 할 때는 혈압뿐 아니라 dynamic measurement로 평가한다. SSC 권고: 패혈증/패혈성 쇼크에서 초기 수액 가이드에 정적(static) 측정이나 진찰 단독보다 동적(dynamic) 측정 사용을 제안.

• 동적 측정: passive leg raise(PLR) 또는 fluid bolus에 대한 stroke volume(SV)·SVV·PP·PPV 변화, POCUS
• 이점: fluid 반응성 평가, fluid overload 위험 감소, static보다 신뢰도 높음

지금까지의 처치 정리: 적절히 모니터링하고 fluid를 주되, fluid를 줘도 저혈압이 지속되면 vasoactive agent를 단다. 패혈증/패혈성 쇼크 통합 알고리즘:

• 모니터링: 즉시·지속·최소 매시간 혈압·맥박·호흡·의식 / 1시간 내 serum lactate·capillary refill time
• 수액: 3시간 내 30 mL/kg balanced crystalloid(Ringer's lactate)
• 승압제(저혈압 시): norepinephrine first-line, central access 전 말초로라도 조기 시작, 목표 MAP ≥65(65세 이상은 60~65)
• 지속 시: hydrocortisone(±fludrocortisone) → vasopressin 추가 → epinephrine → 심기능 저하 시 dobutamine

Vasoactive Agents. 패혈성 쇼크 성인에서 다른 승압제보다 norepinephrine을 first-line으로 권고. 근거: norepinephrine이 dopamine 대비 mortality 감소, arrhythmia 감소(연구 결과). 목표 MAP 65 mmHg.

Septic shock의 혈역학적 장애는 세 가지 요소의 조합으로 이해한다(septic shock의 핵심은 vasoplegia·vasodilation이지만 단독이 아님).

• Hypovolemia: 매우 흔하며 sepsis 초기에 두드러짐 → fluid challenge로 fluid responsiveness 평가
• Vasoplegia: hyperdynamic status + 심한 말초 vasodilatation(low SVR) → norepinephrine
• Septic cardiomyopathy: 내인성 심근 수행능 저하, 지속적이며 vasoplegia에 가려짐(masked), LV·RV·수축기·이완기 모두 침범 → inotropic support. 약 절반에서 동반

이 세 요소를 어떻게 구성하고 치료하느냐가 환자 예후를 결정하는 중요한 outcome이다.

Organ-Specific Complications (Harrison 22e, Table 315-2) — 장기별 빈도와 임상소견·관리:

• Neurologic (54%): Encephalopathy(delirium→coma) · 기저원인 치료, 신경독성 약제(cefepime) 제한, benzodiazepines
• Cardiovascular (25%): Shock(절반에서 LVEF↓) · Crystalloid 30 mL/kg, Norepi→Vaso→Epi, vasopressor 지속 시 Hydrocortisone
• Respiratory (7%): ARDS · SpO₂ 90–96%, HFNC 우선, Pplat <30 cmH₂O, Vt 6–8 mL/kg, 불응성 저산소증→prone·NMB·ECMO
• Genitourinary (67%): AKI · perfusion 유지, 신독성 회피, RRT 표준 indication(산증·고K·요독·overload), CRRT 선호
• Gastrointestinal (50%): Liver dysfunction · bilirubin·ALP↑, US로 obstruction 평가, stress ulcer 예방, enteral feeding 48h 내 시작
• Hematologic (35%): DIC · thrombocytopenia, fibrin split↑, fibrinogen↓, PT/INR 연장, bleeding 시 cryo·FFP·platelets

동일한 Organ-Specific Complications 표(Harrison 22e, Table 315-2)가 이어지며, cardiovascular·gastrointestinal·hematologic 합병증이 강조된다. 특히 thrombocytopenia(DIC)는 sepsis에서 매우 흔하게 동반된다.

Hematologic Complications · DIC

• DIC criteria (septic shock 35%): Thrombocytopenia, fibrin split products↑, fibrinogen↓, PT/INR 연장
• Management(bleeding risk 완화 중심):
  • Cryoprecipitate — fibrinogen <150 mg/dL
  • Platelet — ≤50×10⁹/L + bleeding
  • FFP — PT/INR 연장 + bleeding
  • pRBC — Hb <7.0 g/dL
• VTE prophylaxis: LMWH 선호(UFH보다)
• 예방적 full-dose anticoagulation은 권고하지 않음

Corticosteroid — septic shock에서 vasopressor 치료가 지속적으로 필요한 성인에게 IV corticosteroid 사용을 제안한다.

• 표준 약제: IV hydrocortisone 200 mg/day (50 mg IV q6h 또는 지속주입)
• 시작 시점: norepinephrine 또는 epinephrine ≥0.25 mcg/kg/min을 시작한 지 최소 4시간 후에 개시

Host-Targeted Therapies

• 현재 FDA 승인된 host-targeted sepsis 치료제는 없음
• Pro-inflammatory mediators: anti-TNF, anti-IL-1, anti-TLR-4, anti-C5a
• Coagulation cascade: antithrombin III, activated protein C, thrombomodulin
• Adjunctive: polymyxin-B hemoperfusion, IVIG, vitamin C
• 미래 방향: single-cell transcriptomics·proteomics·metabolomics, adaptive trial design으로 환자 endotype별 맞춤 치료

De-escalating care — 입원이 지속되는 sepsis 생존자에서는 합병증을 줄이고 장기 예후를 최적화하는 데 초점을 둔다(Harrison 인용).

• 더 이상 필요 없는 중심정맥관·요도관(Foley)은 제거
• Early mobilization
• DVT 예방
• 불필요한 IV fluid 중단
• 유의한 fluid overload 시 이뇨제 사용

Long-Term Sequelae · Sepsis Survivors

• 50%가 1년 이내 재입원 — 주요 원인: HF, MI, pneumonia, COPD, UTI
• 1/6이 1년 이내 사망 — 대부분 첫 6개월 내, 2년까지 위험 지속

Post-sepsis syndrome — 3가지 도메인:

• Physical: 지속적 피로, 근육 손실·약화, 기능 capacity 저하
• Cognitive: 인지기능 저하, 치매, 주의력 저하
• Psychological: 우울증, 불안·PTSD, 삶의 질 저하

ICU rehabilitation — 2008년 Johns Hopkins 내과 ICU에서 acute respiratory·renal failure 환자(56세 남)가 intubation 상태로 걷기 시작한 사진. 당시 ICU paradigm shift를 보여준 사례로, 현재는 ICU 재활이 표준이 되었다.

Going Home — pneumonia 기반 septic shock 환자로 tracheostomy+인공호흡기, 다리에 IPC 적용, DIC로 인한 thrombocytopenia(platelet 5만 미만)로 반복 수혈을 받던 사례. 재활을 통해 휠체어→walking belt 보행으로 퇴원한 경과를 보여준다.

Take-Home Messages

• Sepsis-3 = 감염에 대한 dysregulated host response로 인한 생명을 위협하는 organ dysfunction
• 조기 진단·신속 치료가 사망률을 결정
• Organ dysfunction은 서서히 진행 → close observation이 중요
• 초기 fluid resuscitation, 항생제, 감염부위 제거, organ support가 중요
• Post-sepsis syndrome 예방 위한 early rehabilitation 중요
• Host-targeted 치료는 현재 승인 약제 없음 → endotype-guided 정밀의학이 미래
• 생존자 50% 1년 내 재입원, 1/6 1년 내 사망 → 퇴원 후 multidisciplinary follow-up 필요

Take-Home Messages (슬라이드 본문은 p59와 동일 슬라이드의 연속 — 교수님 마무리 사담)

• Sepsis-3 = dysregulated host response로 인한 생명 위협 organ dysfunction
• 조기 진단·신속 치료가 사망률 결정 / organ dysfunction은 서서히 진행 → close observation
• 초기 fluid resuscitation·항생제·감염부위 제거·organ support, post-sepsis syndrome 예방 위한 early rehabilitation
• Host-targeted 치료 승인 약제 없음(endotype-guided 미래), 생존자 50% 1년 내 재입원·1/6 1년 내 사망 → multidisciplinary follow-up

• 저혈류성(Hypovolemic): 출혈, 혈장/혈액량 소실
• 심인성(Cardiogenic): 심근경색증, 심근병, 심판막증, 부정맥
• 폐쇄성(Obstructive): 폐색전증, 심장압전, 긴장성 기흉
• 분배성(Distributive): 패혈증, 아나필락시스