호흡기학 36 — 호흡기학 임상증례2 학습노트

호흡기 임상증례② 강의 표지·족보 안내 페이지. 정리 담당자는 임도현, 출제교수는 2024·2025 박진경 교수님(2019~2023은 김이형 교수님)이다.

족보 index에 정리된 출제 연도-번호: 2025: 18,19,21 / 2024: 28,29,32,33 / 2023: 9 / 2022: 11,12 / 2021: 11,12,13,14 / 2020: 1,2,3,7,9,11 / 2019: 33,34. 고족: 2018: 36,39,40 / 2017: 1,4,48,49,순환12 / 2016: 38,67,68,74,78,79,순환52 / 2015: 49,51,69,71,80,81,82,순환54 / 2014: 64,71,74,순환47,순환56.

안내: 새 강의록이 작년과 전부 바뀌었고 제목 제외 5슬라이드뿐이며, 두 증례 모두 앞 강의 간질성 폐질환(ILD)에 해당한다. 작년 강의록도 뒤에 첨부했고, 족보보다 강의 내용 자체에 중심을 두는 공부가 도움이 된다고 안내한다.

두 개의 임상증례를 제시하며 ILD(간질성 폐질환) 접근을 시작한다. 교수님 강조: 학생 수준에서 UIP·NSIP·RB-ILD·DIP 아형을 정확히 고르는 문제는 잘 나오지 않는다 — ILD가 무엇인지, 공통 특성이 무엇인지와 아형의 종류 정도만 알면 된다.

다만 CT 소견 중 honeycomb, traction bronchiectasis는 매우 공통적인 소견이라 알아두는 것이 좋다. 어떤 소견이 더 dominant한지로 아형을 구별하지만 그 수준까지는 불필요. 꼬아 낸다면 UIP 정도는 출제 가능하나, UIP를 고르게 하는 의도도 결국 "이게 ILD다"를 보여주려는 것 — UIP pattern이 ILD의 가장 특징적 패턴을 잘 보여주기 때문.

Case1 초기 양상. 2018년 검진 CXR 이상소견으로 의뢰, 2023년 운동 시 호흡곤란(DOE)·발작적 마른기침으로 내원. 가래는 없음.

사회력: 과거흡연 0.5갑/일, 19세 시작·64세 금연, 약 22.5 pack-years. 직업은 중장비 운전(건설현장 dust exposure 시사). 기저질환(DM/HTN/CVA/Tbc/Hepatitis/Cancer)은 모두 음성.

핵심 개념: 검진에서 보이는 무증상 간질성 이상은 ILA(interstitial lung abnormality)이며, ILA 중 5~10%만 ILD로 진행한다 — ILA ≠ ILD. 이 환자는 2018년 ILA로 발견, 5년 뒤 전형적 DOE로 증상화. smoking은 ILD의 잘 알려진 risk factor이며, 언제·얼마나 피웠는지가 유리하게 작용할 수는 있어도 risk factor 자체가 사라지지는 않는다.

(현병력 흐름 중 삽입된 사담 — 시험과 무관, 넘겨도 무방.) 선별되지 않은 지식을 전달해 환자의 불안을 평생 조장할 필요는 없으며, 적당히 알려주고 안심시키는 것도 의사의 역할이라는 취지의 의사-환자 의사소통에 관한 개인 견해. 확진 전 cancer 고지에 신중해야 한다는 점, 환자의 panic·공포를 감안하는 의사가 되기를 바란다는 내용.

동일 환자 PFT·Lab 해석. PFT 해석 순서: ① FVC와 FEV₁의 liter 값 — FVC는 항상 FEV₁보다 커야 하며 reverse면 검사 오류로 해석 불가. ② FEV₁/FVC ratio가 70% 미만인지 — 이 환자는 87로 70% 이상 → airflow limitation 없음(airway disease가 아닌 다른 질환 가능성↑). ③ FEV₁ %pred(정상 80~100%)·FVC %pred 모두 정상 범위.

측정치(2023.12.06): FVC 2.98 L (82%), FEV₁ 2.60 L (105%), FEV₁/FVC 87, DLCO 61%. spirometry만 보면 정상 폐기능이지만 DLCO가 80% 미만(확산능 저하)이 핵심.

DLCO 임상해석: 보통 DLCO 60%까지는 증상이 심하지 않고, 진료실에 매우 숨차다 호소하면 대개 60% 미만; 60~80%에서는 DOE 정도. 이 환자(61%)는 marginal해 매우 심한 dyspnea는 아니었을 것.

Lab: KL-6 952 U/mL(500 이상이면 ILD 활성도 높음). ANA·ANCA 음성 → rheumatic disease screening 음성이므로 CTD-ILD는 아니다.

이 환자는 HRCT(high-resolution CT, 2023.11)를 시행했고, ILD의 특징적 소견들이 함께 나타난다. 슬라이드의 화살표(영상의학과가 표시)는 본 수업과 무관하니 무시하고 보라고 안내. 이후 페이지에서 honeycomb·tram-track·traction bronchiectasis 등을 순차 판독한다.

HRCT 판독 ①: honeycomb change를 보여주는 슬라이스. 군데군데 있다가 아래쪽(하부 폐)으로 갈수록 honeycombing이 더 많아지는 패턴 — 즉 lower lung predominance를 보인다. honeycomb은 ILD의 매우 공통적이고 특징적인 소견.

HRCT 판독 ②: tram-track sign이 보이며, peripheral까지 연결되는 bronchiectasis change가 있는 환자다.

ILD vs bronchiectasis 감별이 핵심: tram-track/traction bronchiectasis가 보일 때 → background에 다른 소견이 섞여 있는지로 구별한다. honeycombing·fibrotic change가 함께 있으면서 traction bronchiectasis가 있으면 ILD로 판독; 순수하게 signet-ring/tram-track sign만 있고 fibrotic change·volume loss가 없으면 단순 bronchiectasis로 본다.

HRCT 판독 ③: subpleural(흉막 직하) 영역에 선명한 선들이 그어진 subpleural reticulation이 보인다. 슬라이드 OCR상 "UIP에 합당한 영상 소견"으로 명시되며 carinal/mid-lung level 슬라이스를 제시한다. subpleural reticulation은 UIP pattern의 전형 소견.

HRCT 판독 ④(lower lung zone·lung base, UIP 대표 슬라이스): traction bronchiectasis가 보이며, 기관지가 옆 혈관보다 더 큰 소견이 signet-ring sign이다. 또한 extensive honeycombing이 보이고, honeycomb은 균일한 벽이 아니라 모양이 제각각인 — 전반적 구조물 destruction 형태를 띤다.

ILD를 크게 DIP·RB-ILD·NSIP·UIP로 나누지만 학생은 다 감별할 필요 없다(개요와 동일 강조). 이 환자 소견 종합: 병변이 lower 쪽에 더 많고, peripheral pleura에도 병변이 있어 lower dominant + subpleural sparing 없음 패턴(centrilobular 아님). honeycombing·reticulation·심한 traction bronchiectasis가 모두 동반.

이 환자는 결론적으로 UIP로 진단되었다. 그럭저럭 지내다 2025년 3월 호흡곤란으로 입원, steroid·pneumonia 치료에도 증상이 악화되었다. Pulmonary embolism이 동반되어 apixaban(DOAC)을 사용하던 중 회복하지 못하고 acute exacerbation 경과로 사망. 첫 증상 후 약 1년 반의 natural course였다.

슬라이드의 pulmonary function trajectory 표는 FVC%·DLCO%가 시간에 따라 하강하는 경과를 보여준다(OCR 깨짐 — 수치 정확치 미검증). 교수님 강조: UIP/IPF는 cancer보다 예후가 나쁠 수 있는 질환이며, 호흡곤란이 환자에게 얼마나 힘든 일인지를 강조.

Case2 초진 — 만성 마른기침 환자의 전형적 ILD 발현이다.

• 주호소: 마른 기침 2~3년 지속 (chronic cough)
• 체중 10 kg 감소
• 과거력: DM (−), HTN (−), 가족력 특이사항 없음
• 통증 (−)
• 흡연력: 1갑/일 × 42년 (= 42 pack-years), 20세 시작

강한 흡연력 + 만성 마른기침 + 체중감소 → 흡연관련 ILD(DIP)를 의심하는 출발점.

만성기침 감별(천식·COPD)을 위한 알레르기·IgE·자가항체·PFT workup.

• Specific IgE: Russian thistle 2.77(class2), Bermuda grass 2.83(class2) 등 → mild 반응성에 불과
• KL-6 326 U/mL — 경계, ILD activity 시사
• IgE 313.0 kU/L 경도 상승 (정상 <100~150)
• ANA 1:160 AC-2 양성, ANCA p-ANCA 1:80 양성 → 류마티스 자문 결과 CTD-ILD 아님으로 결론
• PFT(2025.03.27): FVC 4.21 L(99%), FEV1 3.38 L(114%), FEV1/FVC 80, BDR 5%, DLCO 80%

해석: FVC>80% → 제한성 아님, FEV1/FVC>70% → 폐쇄성 아님 = 정상 spirometry. BDR 5%로 기관지확장제 반응 음성(가역성 없음 → 천식 배제).

HRCT 영상 도입 (2025.11) — DIP case. 영상 판독으로 진행한다.

현재 증상은 많이 조절된 상태이며 다음 달 follow-up 예정인 환자.

HRCT 판독 (coronal section) — DIP의 영상 소견.

• Cystic lesion 관찰, 가운데 병변은 emphysema 가능
• GGO(ground-glass opacity) 꽤 많이 보임
• Reticulation 동반
• Coronal에서 위→아래로 갈수록 점진적으로 lower(하부) dominant해지는 분포

DIP에 합당한 HRCT 소견 (lower lobe) — UIP/IPF 배제가 핵심.

• GGO pattern + reticulation, lower lobe 우세
• Bilateral subpleural GGO = DIP의 hallmark (양측·대칭적)
• Mild reticulation (coarse하지 않은 fine pattern)
• Honeycombing 부재 = UIP/IPF 배제의 핵심 포인트
• Cystic pattern 동반

Lung biopsy(wedge resection, LUL lingular + LLL) → DIP 확진.

• 병리: 폐포강 내 macrophage 미만성 축적(intra-alveolar macrophage), 흡연관련 까만 particle(pigmented), 특징적 smoker's macrophage
• 경도 간질섬유화, 림프구 침윤(lymphoid follicle)
• 인상: Desquamative Interstitial Pneumonia(DIP)에 가장 합당

DIP 치료 = 약물 아닌 금연이 일차. 환자는 smoker였고 금연 시 약 70%가 호전. CT에서 DIP/RB-ILD 의심되면 우선 금연을 권고한다.

흡연관련성·감별진단 정리.

• 흡연 영향이 강하면 CPFE(combined pulmonary fibrosis and emphysema) 동반 흔함 — 위쪽 emphysema + 아래쪽 fibrosis가 공존
• 감별: DIP(primary, 42PY·subpleural GGO·pigmented macrophage) vs CEP(eosinophil·IgE 상승) vs CTD-ILD(ANA 1:160·p-ANCA 1:80) vs CPFE
• 본 환자: serology만 양성(증상 없음) → 현재 rheumatic disease 아님으로 결론

DIP teaching point.

• 호발연령: DIP는 UIP보다 더 빠른(젊은) 연령에 호발 (전형 30~50대)
• 금연 시 생존 확률이 상당히 높아짐 → 금연이 매우 중요한 치료법
• 전형 임상: subacute 호흡곤란·마른기침, 290% smoker/ex-smoker
• PFT: restrictive + DLCO 감소, 예후 생존 70~95%(금연 시)

DIP vs RB-ILD vs NSIP vs UIP 감별·예후.

• DIP는 UIP case에 비해 GGO pattern이 더 dominant, 생존율이 상당히 좋음(5y 70~95% vs UIP 20~40%)
• 본 case 핵심 감별: Honeycombing 부재 + GGO 우세 + GGO 내 cyst + 강한 흡연력 → DIP에 가장 합당
• 본 환자: 3개월 후에도 호전 미흡 → steroid 약 6개월 사용 후 안정, 다음 달 follow-up 예정

2024-32 기출 — 다제내성결핵(MDR-TB) 정의. MDR-TB = 최소 INH(isoniazid)와 RFP(rifampin) 둘 다에 내성인 균주. 보기 중 INH+RFP 모두 내성을 포함한 5번이 정답.

(강의록 안내: 분류상 임상증례2에 해당하나 본 강의록엔 해당 내용이 없다고 명시됨)

간질성폐질환(ILD) 족보 구분 페이지. 앞 수업 강의록에 해당하는 ILD 기출 내용을 다시 한번 첨부한다는 안내.

2025-18 기출 — 급성 호흡곤란·저산소증 환자의 ILD 감별. 5일 전 시작된 급성 경과 + 기존 ILD 병력 없음 + 양측 GGO/consolidation → 만성질환(IPF) 배제하고 급성간질폐렴(AIP)로 진단. 정답률 50%로 ARDS(③)와 헷갈리기 쉬운 문항.

감별 키: 증상 지속기간 — 급성(수일~수주)=AIP·IPF 급성악화·DAH, 아급성=사르코이드·CTD-ILD·COP, 만성=IPF·만성 HP.

증례: 65세 남자, 기침·누런 가래·발열(38.5℃)·우측 흉통·호흡곤란, 고혈압·당뇨병 기저, 우하폐 수포음(crackle), WBC↑·CRP↑ → 지역사회획득폐렴(CAP) 임상상.

이 환자의 중증도를 CURB-65로 평가하라는 문제 제기. CURB-65는 CAP에서 입원 여부·치료 장소를 결정하는 점수 도구로, 항목별 적용은 다음 슬라이드에서 이어진다.

동일 증례에 CURB-65 항목을 하나씩 적용:

• Age ≥ 65세 → 1점 (환자 65세, 해당)
• Confusion(의식 변화) → 정보 없음
• BUN(요소질소) → 정보 없음
• RR(호흡수) → 정보 없음
• BP(혈압) → 정보 없음

제시된 정보만으로 확정 가능한 항목은 연령(65세) 1점뿐이며, 나머지는 추가 검사·문진이 필요함을 보여준다.

CURB-65 평가 항목·기준·점수

해석:

• 0~1점: 외래 치료 권장 (low risk)
• 2점: 단기 입원 또는 close observation 고려
• ≥ 3점: 입원 치료 권장(중등도~고위험), ICU 고려

동일 폐렴 증례에서 흔한 지역사회획득폐렴(CAP)의 원인균과 항생제를 묻는 문제 제기. 구체적 원인균·약제는 다음 슬라이드에서 제시된다.

흔한 CAP 원인균: S. pneumoniae(폐렴구균), H. influenzae(인플루엔자균).

→ 경험적 항생제: 아목시실린(amoxicillin), 마크롤라이드(macrolide).

증례 2 시작 — 천식 증례로 넘어가는 구분 슬라이드.

증례: 23세 여성, 반복 쌕쌕거림(wheezing)·야간 기침·운동 시 호흡곤란, 알레르기 비염 동반. 폐기능: FEV1 75%, FEV1/FVC 75%, reversibility(+).

전형적 알레르기 배경 + 변동성 호흡기 증상 + 기관지확장제 가역성 양성 → 천식을 강하게 시사. 본문 표에 기관지확장제 반응검사(BDR) 수치가 함께 제시된다(아래 표 참조).

기관지확장제 반응(Pre/Post)

앞 증례의 진단 = 천식(asthma).

근거: FEV1/FVC 65%로 폐쇄성 패턴이면서, 기관지확장제 투여 후 FEV₁ +0.4 L(400 mL)·+20% 증가 → reversibility(+)(가역적 기류제한)을 충족. 가역성이 천식과 COPD를 가르는 핵심 소견이다.

천식의 전형적 증상을 묻는 문제 제기. 동일 증례(23세 여성)의 임상상을 바탕으로, 반복 쌕쌕거림·야간 기침·운동 시 호흡곤란 같은 변동성·발작성 호흡기 증상이 천식의 전형으로 이어진다(다음 슬라이드에서 종합).

천식의 전형적 증상 연속 슬라이드. 천식 증상은 시간·자극에 따라 변동하는 변동성 기류제한이 특징으로, 야간·이른 아침 악화, 운동·알레르겐·찬 공기 등 유발인자 노출 시 발현된다.

천식의 병태생리를 간단히 설명하라는 문제 제기. 핵심 축은 기도염증(호산구성) → 기도과민성 → 점액분비 증가로 이어지는 사슬이며, 다음 슬라이드에서 세 요소로 정리된다.

천식 병태생리 종합 — 세 핵심 기전:

• 기도염증(호산구성 염증)
• 기도과민성
• 점액분비 증가

이 세 가지가 함께 가역적 기류제한과 천식 증상을 만든다.

천식 증례에서 reversibility(가역성)를 정의하는 슬라이드. 23세 여성, 반복 쌕쌕거림·야간 기침·운동 시 호흡곤란, 알레르기 비염 동반, FEV1 75%·FEV1/FVC 65%·reversibility(+)로 천식을 시사한다.

제시된 기관지확장제 검사 표: FEV₁ 2.0L→2.4L (+0.4L=400mL, 20%), FVC 3.0L→3.2L (+0.2L=200mL, 6.7%), FEV₁/FVC 66.7%→75.0%로 모두 증가 → 가역성 양성 예시.

가역성 양성(reversibility positive) 정량 기준: 기관지확장제 투여 후 FEV₁ 또는 FVC 중 하나가 ≥12% 증가 그리고 ≥200mL (0.2L) 증가.

증례 표 적용: FEV₁ 2.0L→2.4L (+400mL, 20%)로 12%·200mL 기준을 모두 충족 → 가역성 양성 → 천식 확진 가능. FVC는 +200mL이나 6.7%로 % 기준 미달.

증례 정보를 항목별로 정리해 천식 진단·중증도를 평가하는 슬라이드.

• 나이: 23세
• 증상: 반복 쌕쌕거림, 야간 기침, 운동 시 호흡곤란 → 중등도 이상 증상
• 알레르기 비염 동반
• FEV₁ 75% predicted → mild to moderate obstruction
• Reversibility(+) → 가역성 폐쇄 → 천식 확진 가능

천식 확진 후 치료단계(step)를 묻는 슬라이드("치료단계는?"). 동일 증례 표(FEV₁ 2.0→2.4L 등)를 유지하며 다음 페이지의 Step 판정으로 이어진다.

증례를 천식 치료단계에 대입해 Step 3 이상으로 판정하는 근거.

• 운동 시 호흡곤란 → 운동유발성
• 야간 기침 있음 → 야간 증상 존재 → 조절 불량 시사
• 반복 쌕쌕거림 → 증상 빈번
• FEV₁ 75% → 정상 이하 → 기능 저하 동반

→ Step 3 이상 치료가 적절.

천식 치료 단계별 임상특징·권장치료 정리 표.

위에 동일 reversibility 표(FEV₁ 2.0→2.4L, +400mL, 20%)도 함께 제시.

증례 3 구분 슬라이드. 이후 COPD 증례가 시작된다.

COPD 증례 제시("의심되는 질환은?"). 70세 남자, 만성 기침·누런 가래·점진적 호흡곤란, 40갑년 흡연, FEV1 55%·FEV1/FVC 55%.

폐기능 표: FEV₁ 1.5L(55%)→1.6L(59%), FVC 2.7L(72%)→2.8L(75%), FEV₁/FVC 55%→57%, Reversibility test 음성(negative) → 비가역성 폐쇄.

증례의 진단 = COPD. 동일 폐기능 표(FEV₁ 1.5L 55%, FEV₁/FVC 55%, reversibility 음성)로 비가역성 기류제한을 확인한다.

"COPD에 합당한 환자의 주요증상은?"을 묻는 슬라이드. 동일 폐기능 표 유지, 다음 페이지에서 증상 답안 제시.

COPD 주요증상: 만성 기침, 가래, 점진적 호흡곤란, 운동 시 악화. (천식의 변동성·발작성과 달리 서서히 진행하는 양상이 특징.)

"천식이 아닌 이유는?"을 묻는 COPD vs 천식 감별 슬라이드. 폐기능 표의 핵심 근거: Reversibility test 음성(FEV₁ 1.5→1.6L로 거의 무변화, FEV₁/FVC 55→57%) → 비가역성 기류제한이므로 가역성 폐쇄인 천식과 구분된다. 70세·40갑년 흡연력도 천식보다 COPD를 시사.

70세 남자, 40갑년 흡연, 만성 기침·누런 가래·점진적 호흡곤란. 폐기능에서 비가역적 폐쇄(FEV₁ 55%, FEV₁/FVC 55%)가 핵심.

기관지확장제 투여 후에도 Reversibility test 음성(Pre→Post: FEV₁ 1.5→1.6 L[55→59%], FVC 2.7→2.8 L[72→75%], FEV₁/FVC 55→57%)으로 의미 있는 가역성이 없다 → 천식이 아니라 COPD로 확정. 많은 흡연력과 비가역성이 천식을 배제하는 결정적 근거.

COPD 확진 후 GOLD 중증도를 평가하는 단계. 동일 환자(FEV₁ 55% predicted, FEV₁/FVC 55%, reversibility 음성).

기관지확장제 투여 후 FEV₁/FVC < 0.7로 폐쇄가 확인되면, %예측치 FEV₁으로 중증도를 나눈다(GOLD 1: ≥80%, GOLD 2: 50–79%, GOLD 3: 30–49%, GOLD 4: <30%).

중증도(spirometry) 외에 증상·악화력에 따른 GOLD group(A/B/C/D 등) 분류 단계. 동일 환자(FEV₁ 55%, FEV₁/FVC 55%, reversibility 음성).

GOLD 분류는 폐기능 등급과 증상·악화력을 함께 보아 치료 group을 정한다(다음 페이지에서 Stage 2 + Group 판정으로 이어짐).

본 환자 판정: FEV₁ 55% → Stage 2 (중등도), FEV₁/FVC 55% → 폐쇄성 패턴 확인.

증상·악화력에 따라 → Group B 또는 D 가능성(예: 증상 많고 악화력 있으면 D).

판정(Stage 2, Group B/D)에 이어 COPD 치료를 묻는 단계. 동일 환자 데이터(FEV₁ 55%, FEV₁/FVC 55%, reversibility 음성).

치료는 다음 페이지에서 group별 기관지확장제(LABA/LAMA/ICS)와 비약물요법으로 구체화된다.

COPD group별 약물치료:

• Group B(증상 많음, 악화력 적음) → LABA + LAMA 또는 단일 LAMA/LABA
• Group D(증상 많음, 악화력 있음) → LAMA + LABA (± ICS)

비약물요법 공통: 흡연 중단, 호흡재활, 예방접종.

슬라이드 도식(GOLD): 기관지확장제 후 FEV₁/FVC < 0.7로 진단 확정 → GOLD 1(≥80) / 2(50–79) / 3(30–49) / 4(<30) 등급, 그리고 악화력·증상(mMRC, CAT)으로 group(A/B …) 평가.

증례 4 시작 구분 슬라이드. 이어지는 ILD(간질성 폐질환) 증례로 진행.

60세 남자, 점진적 호흡곤란·마른 기침. HRCT에서 honeycombing, reticulation, PFT에서 제한성(restrictive) 패턴 → 의심 질환은? (다음 페이지: ILD).

PFT: FEV₁ 2.1 L(65%), FVC 2.4 L(60%), FEV₁/FVC 87%(정상 또는 ↑), TLC 58%(감소), DLCO 50%(감소) → 전형적 제한성 + 확산능 저하.

의심 질환 = ILD (간질성 폐질환). honeycombing·reticulation HRCT 소견과 제한성 PFT(FEV₁/FVC 87%, TLC 58%↓, DLCO 50%↓)가 진단을 뒷받침.

ILD의 주요 증상을 묻는 단계. 동일 환자 PFT(FEV₁/FVC 87%, TLC 58%↓, DLCO 50%↓). 대표 증상은 다음 페이지에서 점진적 호흡곤란·마른 기침·Velcro crackles로 정리됨.

ILD 주요 증상 정답: 점진적 호흡곤란, 마른 기침, Velcro crackles(양측 하부 흡기말 거품소리).

ILD의 HRCT 특징적 소견을 묻는 단계. 슬라이드 영상 설명: Honeycombing, 하부 폐의 intralobular reticulation, traction bronchiectasis(견인성 기관지확장).

동일 PFT(FEV₁/FVC 87%, TLC 58%↓, DLCO 50%↓)와 함께 UIP 양상을 시사.

60세 남자, 점진적 호흡곤란·마른 기침 환자의 HRCT 판독: honeycombing(벌집모양), subpleural reticulation(흉막하 망상음영), ground-glass opacity(간유리음영, GGO), traction bronchiectasis(견인성 기관지확장)이 함께 보인다.

특히 하부 폐(lower sections)에 우세한 intralobular reticulation과 견인성 기관지확장은 UIP/IPF 패턴의 전형적 소견으로, 시험에서 ILD 영상 감별의 핵심 키워드다.

같은 ILD 증례의 폐기능검사(PFT) 특징적 소견을 묻는 슬라이드. 결과: FEV₁ 2.1 L (65%), FVC 2.4 L (60%), FEV₁/FVC 87% (정상 또는 ↑), TLC 58% (감소), DLCO 50% (감소).

FVC·TLC가 감소하면서 FEV₁/FVC 비는 정상 또는 상승한 것이 제한성 환기장애(restrictive pattern)의 핵심이다. DLCO 감소는 폐포-모세혈관 가스교환 장애(간질 섬유화)를 시사한다.

제한성 ILD PFT 종합: FVC↓, TLC↓, FEV₁/FVC 정상~↑, DLCO↓의 조합이 핵심이며, 슬라이드는 이를 ILD의 early indicator(조기 지표)로 강조한다.

특히 DLCO 감소는 폐활량 변화보다 먼저 나타날 수 있어 간질질환 조기 발견에 유용하다.

IPF(특발성 폐섬유증)의 예후와 치료를 묻는 슬라이드. UIP 패턴 + 제한성 PFT 소견에서 IPF를 진단한 뒤, 그 예후·치료로 이어진다(상세는 p77).

IPF는 예후 불량하며 진행성 섬유화(progressive fibrosis)를 보인다. 치료로 항섬유화제 nintedanib 또는 pirfenidone을 사용한다.

65세 이하에서는 폐이식(lung transplantation)을 고려한다.

비결핵항산균(NTM) 폐질환 기출 2제. 핵심: NTM 발생률은 결핵과 달리 증가 추세, 50대 이상 호발(84%), 치료의 중심은 macrolide(Azithromycin·Clarithromycin). M. intracellulare가 동정되면 macrolide 선택이 정답.

다제내성결핵(MDR-TB) 정의 기출 2제. 핵심 암기: MDR-TB = INH(Isoniazid) + RFP(Rifampin)에 모두 내성(+α). 매년 반복 출제로 정답률 100%.

MDR-TB 치료 1차 약제: Levofloxacin/Moxifloxacin(Fluoroquinolone), Bedaquiline, Linezolid.

MDR-TB 정의 반복 기출 2제. 동일 원칙: 적어도 INH와 RFP에 내성이 있어야 MDR-TB. 보기에서 INH+RFP가 함께 포함된 것을 고른다.

결핵 감염 진단·잠복결핵(LTBI) 기출 2제. 결핵 감염 확인 검사는 IGRA(interferon-gamma release assay)와 TST(투베르쿨린 피부반응검사)이며, 핵심 면역인자는 interferon-gamma. IGRA(+)이면서 고위험군(투석 중 만성신부전 등)이면 나이와 무관하게 INH 6-9개월 잠복결핵 치료를 시작한다.

잠복결핵(LTBI) 기출. 활동성 폐결핵 접촉자에서 증상·흉부영상 정상이지만 IGRA 양성이면 잠복결핵으로 간주하고 즉시 치료를 시작한다. 보기 중 잠복결핵 치료제는 이소니아지드(INH)뿐.

잠복결핵 치료 약제·기간: INH 6-9개월(6H/9H), RFP 4개월(4R), INH+RFP 3개월(3HR), INH+RPT 주1회 간헐요법 12회(3HP).

폐색전증(PE) 치료 결정 기출 2제. 치료는 혈역학적 안정성으로 갈린다: 불안정(저혈압)이면 혈전용해제(fibrinolytics), 안정이면 항응고제(heparin). PE 위험인자(VTE risk factor): DVT/PE 과거력, 부동(immobilization), 수술, 골반·하지 외상, 중심정맥도관, 악성종양, 임신, 경구피임약, 고령, 비만, 흡연.

폐색전증(PE) 진단 기출 2제. PE 의심도가 낮을 때(low-probability)는 D-dimer 검사를 우선 시행 — 음성이면 rule-out, 양성이면 CT. 의심도가 높으면 바로 흉부 CT로 혈전 확인. 악성종양(위암 등)은 PE의 high-risk factor. 2020-2는 췌장암 + 40갑년 환자의 CT에서 폐동맥 혈전이 보이는 전형적 급성 폐동맥색전증.